ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Осложнения послеоперационного периода делятся на ранние и поздние. К ранним относят осложнения в ближайшем посленаркозном периоде:асфиксия вследствие ларингоспазма или рвотными массами; развитие острой дыхательной недостаточности; шок, кровотечение. К ранним также относят осложнения в первые 3-е суток после операции, в том числе:

Послеоперационные застойные пневмонии. Возникают вследствие объемных, длительных операций с искусственной вентиляцией легких. Недостаточно активное ведение больного в послеоперационном периоде, без адекватного обезболивания, ранней дыхательной гимнастики, активного режима в постели и раннего вставания. Имеют значение ранее перенесенные острые и хронические заболевания легких.

Тромбофлебиты. Чаще возникают у больных, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей. Длительные операции, обезвоживание больных способствуют к тромбозам глубоких и поверхностных вен. Немаловажное значение играет ранняя активизация больных в постели.

Тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Возникает внезапно в первые 2-4 дня после операции, как правило, в результате вставания больного с постели и ходьбы. Вследствие постельного режима и замедления кровотока, а также компенсаторной гиперкоагуляции, в венах образуются рыхлые тромбы, которые после активации больных, вследствие многократного увеличения скорости венозного кровотока, отрываются и с током крови заносятся в легочную артерию. Вследствие внезапности развития и тяжести течения лечебные мероприятия бывают малоэффективны и нередко ТЭЛА заканчивается летальным исходом. Исходя из этого, необходимо проводить профилактику развития ТЭЛА.

Наиболее высок риск развития ТЭЛА у больных старческого возраста, повышенного питания, после длительных операций по поводу злокачественных опухолей.

Профилактические мероприятия делятся на неспецифические (ранняя активизация больного в постели, активные разгибательные и сгибательные движения в голеностопных суставах, бинтование конечностей, возвышенное их положение, нормализация водно-электролитного обмена) и специфические с применением гепарина по 2500 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно.

Непроходимость кишечника бывает динамическая и механическая.

Динамическая непроходимость (паралитическая и спастическая) возникает вследствие функциональных расстройств и, как правило, ликвидируется после медикаментозной терапии. В раннем послеоперационном периоде чаще наблюдается паралитическая непроходимость, вследствие грубых манипуляций на кишечнике. Средства, стимулирующие перистальтику кишечника, способствуют восстановлению ее тонуса и ликвидации пареза кишечника.

Механическая непроходимость бывает обтурационная вследствие сдавления кишки извне или обтурации ее просвета и странгуляционная – когда наряду с обтурацией просвета кишки сдавливается и ее брыжейка с последующим нарушением питания кишки и развитием ее некроза. Обтурационная непроходимость возникает при опухолях кишечника, обтурации каловыми массами. Странгуляционная непроходимость возникает вследствие сдавления кишки спайками или заворота петель кишок. Механическая непроходимость лечится только оперативным путем.

Перитонит. Грозное осложнение послеоперационного периода, возникает вследствие несостоятельности швов, наложенных на стенку кишки или ее некроза, инфицирования брюшной полости содержимым кишечника. Как правило, требует срочного оперативного лечения.

Осложнения со стороны раны.Кровотечение – возникает в первые часы после операции, вследствие соскальзывания лигатур, повышении артериального давления, развития гнойного процесса в ране с расплавлением стенки сосуда – эрозивное кровотечение.

Инфильтрация краев ран наблюдается вследствие излишней травматизации раны, ее инфицирования. Инфильтрация раны без лечения переходит в ее нагноение и сопровождается болью, покраснением, припухлостью раны, повышением температуры. Лечебные мероприятия включают противовоспалительную терапию, разведение краев раны, промывание антисептиками и дренирование.

Эвентрация – осложнение, проявляющееся расхождением кожи, апоневроза и выхождением петель кишок на кожу. Бывает у ослабленных больных с длительным голоданием. Также возникает в результате развития в ране воспалительного процесса. Однако этому может способствовать нарушение процесса регенерации, обусловленное основным заболеванием (рак, авитаминоз, анемия и пр.). При эвентрации кишечника лечение оперативное и заключается в послойном ушивании брюшной стенки.

Эти осложнения чаще возникают в результате технических и тактических ошибок, допущенных хирургом во время операции. Реже причиной этих осложнений становится переоценка возможностей организма больного переносить те изменения в органах, которые возникают после операции.

К осложнениям, непосредственно не связанным с оперативным вмешательством, следует отнести:

1. Осложнения со стороны нервной системы больного: нарушение сна, психические расстройства (вплоть до развития послеоперационного психоза).

2. Осложнения со стороны органов дыхания: послеоперационные пневмонии, бронхиты, ателектаз легкого, плеврит, сопровождающиеся развитием дыхательной недостаточности.

Наиболее частой причиной развития этих осложнений является плохое ведение наркоза, а также невыполнение основных мероприятий в раннем послеоперационном периоде, таких как ранняя активация больных, ранняя лечебная дыхательная гимнастика, освобождение дыхательных путей от слизи.

3. Осложнения со стороны органов сердечно-сосудистой системы могут быть как первичными, когда имеет место появление сердечной недостаточности из-за болезни самого сердца, так и вторичными, когда сердечная недостаточность возникает на фоне развивающегося в послеоперационном периоде тяжелого патологического процесса в других органах (тяжелая гнойная интоксикация, послеоперационная кровопотеря и пр.). Наблюдение за сердечной деятельностью в послеоперационном периоде, борьба с теми патологическими процессами, которые могут привести к развитию сердечной недостаточности, и своевременное лечение их позволят улучшить состояние больного и вывести его из этого осложнения.

4. Осложнения со стороны органов мочеиспускания не так часто возникают в послеоперационном периоде, благодаря активному поведению больных после операции. К этим осложнениям относятся: задержка выработки мочи почками – анурия, задержка мочеиспускания – ишурия, развитие воспалительных процессов в паренхиме почек и в стенке мочевого пузыря.

Послеоперационная анурия чаще всего носит нервно-рефлекторный характер. Однако она бывает связана с развитием инфекционных послеоперационных осложнений. При анурии мочевой пузырь пуст, позывов на мочеиспускание нет, общее состояние больного тяжелое.

Ишурия обычно возникает после операций на органах малого таза (половых органах, прямой кишке). Мочевой пузырь переполняется мочой, а мочеиспускание не происходит или происходит малыми порциями (парадоксальная ишурия). Лечение осложнений, возникающих в почках и мочевыводящих путях, должно проводиться в зависимости от факторов, их обусловивших.

Осложнения в позднем послеоперационном периоде. Характеризуются развитием патологического процесса после выписки больных из стационара и чаще связаны с тактическими и техническими ошибками во время оперативного пособия. Реже причинами поздних осложнений бывают индивидуальные особенности организма, несоблюдение врачебных рекомендаций. К поздним осложнениям относятся послеоперационные грыжи, болезни оперированного желудка, фантомные боли и др.

Контрольные вопросы

1. Продолжительность послеоперационного периода.

2. Послеоперационное обезболивание.

3. Показания для послеоперационной инфузионной терапии.

4. Критерии восстановления функции кишечника в послеоперационном периоде.

5. Показания для антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

6. Дополнительные методы лечения в послеоперационном периоде.

7. Осложнения в послеоперационном периоде со стороны органов желудочно-кишечного тракта.

8. Осложнения в послеоперационном периоде со стороны раны.

ЛЕКЦИЯ 10