Особенности заместительной почечной терапии у детей.

Вопрос о времени начала ЗПТ у детей решается при постоянном мониторинге больного. Принимаются во внимание не только такие краеугольные показатели функции почек, как клиренс креатинина, но и общее состояние ребенка, темпы роста, развития, наличие БЭН, выраженность остеодистрофии, наличие или отсутствие общих признаков уремии, у детей младшего возраста показанием может служить и прогрессирующее отставание в умственном развитии.

Однако, проблема замещения утраченных почечных функций у детей сложна и до сих пор, в значительной мере не решена во всем мире. Это обусловлено технической сложностью выполнения маленькому ребенку пересадки почки, созданием длительно функционирующего сосудистого доступа для проведения гемодиализа, а также трудностью медикаментозного замещения утраченных гуморальных функций почек. Дисбаланс в развитии ребенка, вызванный нарушением функции почек, появляется иногда задолго до развития тХПН, и уже на этом этапе заболевания закладывается успех или неудача будущей ЗПТ. Наблюдая больного с прогрессирующим падением функции почек, нужно помнить, что никакая терапия, направленная на сохранение почечных функций, не будет дороже ЗПТ, и в то же время позднее начало ЗПТ чревато развитием необратимых осложнений уремии, особенно у детей. На диализ они должны прийти не глубокими инвалидами с грубыми нарушениями опорно-двигательного аппарата, необратимой задержкой в развитии и тяжелым поражением внутренних органов. Даже у детей раннего возраста с ХБП имеются весьма обнадеживающие перспективы.

До начала 80 годов ГД во всем мире был основным видом ЗПТ как у детей, так и у взрослых. Но постепенно перитонеальный диализ (ПД) стал все шире применяться в лечебной практике. В США к 1995 году из двух тысяч детей, получавших диализ, 65% были на ПД. Этот процент сохраняется и в настоящее время. А у детей грудного возраста с ХБП в 97% случаев применяется ПД. Наличие в арсенале медиков различных видов ЗПТ дает врачу определенную свободу выбора в пределах, определяемых медицинскими показаниями и противопоказаниями, физическим и социальным статусом больного. В этой ситуации задача врача заключается в том, чтобы выбрать подходящую для пациента терапию. То, что по эффективности методы сопоставимы, доказано в большом числе исследований, более того, в последних работах показано, что летальность значительно ниже среди больных на ПД, чем на ГД, особенно в первые два года после начала лечения.

При проведении ГД у детей имеются некоторые особенности в технике проведения и требованиях к аппаратуре. Большой проблемой у маленьких пациентов является создание сосудистого доступа. У детей грудного возраста для проведения ГД может быть использован силиконовый катетер с дакроновой манжеткой и внутренним диаметром от 1.6 до 2.6 мм. Экстракорпоральный объем не должен превышать 8 мл/кг массы тела или 10% ОЦК, поэтому для проведения ГД у детей требуются специальные педиатрические системы по крови и диализаторы с малым объемом заполнения и площадью поверхности от 0.25 до 0.9 м². Для предотвращения эпизодов гипотензии необходимо применение бикарбонатного диализа, проведение раздельной ультрафильтрации или гемофильтрации.

Адекватный ГД достигается повторяющимися сеансами удаления растворов веществ из крови в процессе экстракорпорального диализа, с использованием синтетической полупроницаемой мембраны (3 раза в неделю по 4 часа). Экстракорпоральная циркуляция крови требует тщательного контроля процесса, особенно у детей и у больных с нестабильной гемодинамикой. За 4-х часовой ГД концентрация креатинина и мочевины в сыворотке снижается на 60 -70% от исходного уровня. Цикличность метода приводит к резким перепадам в наполнении кровеносного русла, в межклеточном и внутриклеточном пространствах, к быстрому падению осмолярности крови, массивному поступлению ацетата в кровь (при проведении ацетатного ГД).

Несмотря на регулярно повторяющийся характер процедуры, каждый сеанс ГД - стресс для ребенка, связанный с болевыми ощущениями (пункция фистулы, тошнота, головная боль и пр.). В результате цикличности метода ГД часты эпизоды гипо- и гипертензии во время и после ГД. Эпизоды гипотензии во время ГД могут быть очень тяжелыми: вплоть до коллапса с нарушением мозгового кровообращения.

Существуют определенные факторы, ограничивающие применение ГД и других экстракорпоральных методов:

• Малый вес ребенка и невозможность в связи с этим осуществить сосудистый доступ с обеспечением адекватного потока крови.

• Сердечно-сосудистая недостаточность.

• Геморрагический синдром, из-за опасности кровотечений на фоне общей гепаринизации.

В этих ситуациях у больных показано проведение перитонеального диализа.