Синдромы Барттера/Гительмана

Все известные варианты заболевания наследуются аутосомно-рецессивным путем и имеют общие клинические характеристики:

• Почечную потерю солей;

• Гипокалиемический метаболический алкалоз;

• Нормотензивный гиперренинемический гиперальдостеронизм.

Синдрому Барттера характерны мутации нескольких генов ко-транспортеров, обеспечивающих реабсорбцию натрия, хлоридов в толстом восходящем колене петли Генле. В результате инактивации ко-транспортера Na-K-2Cl происходит потеря солей, активация РААС, что увеличивает секрецию альдостерона и увеличивает реабсорбцию Na⁺в дистальных нефронах в обмен на К⁺ и Н⁺, что приводит к гипокалиемическому алкалозу [6, 13].

Морфология. Выявляется гиперплазия клеток ЮГА.

Клинические проявления при синдроме Барттера, за исключением артериальной гипертонии, во многом сходны с низкорениновой формой гиперальдостеронизма – синдромом Конна (альдостеромой коры надпочечников): выраженная мышечная слабость, судороги, полиурия. Но при этом не возникает АГ, так как при всех вариантах синдрома Барттера формируется гиперпродукция почечных простагландинов. При обследовании выявляются гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз, повышенная экскреция натрия, калия, хлоридов.

Варианты синдрома Барттера:

1) Антенатальный синдром Барттера (аСБ) сопровождается развитием полигидрамниона и преждевременных родов вследствие внутриутробной избыточной продукции мочи. Наблюдается тяжелое течение заболевания с выраженной полиурией, дегидратацией, гипертермией, гиперкальциурией, развивается кальциевый нефролитиаз. Заболевание быстро прогрессирует, часто имеет летальные исходы. В связи с повышенной системной и почечной продукцией простагландинов назначается индометацин (ингибитор синтеза простагландинов), который является эффективным терапевтическим выбором. При аСБ функция фуросемидчувствительного натрий хлоридного котранспортера NKCC2 в толстом восходящем отделе петли Генле либо непосредственно, либо косвенно нарушена в результате мутации в генах NKCC2 (SLC12A1) или ROMK1 (KCNJ1).

2) Вариант аСБ, ассоциированный с нейросенсорной тугоухостью. Вызван мутацией эссенциальной субъединицы (барттин, BSND) почечного хлоридного канала (CLC-Ka и Kb).

Клиника:

• всегда есть тугоухость;

• более выраженная потеря солей и жидкости;

• гиперкальциурия и нефрокальциноз – редко;

• высокий риск развития прогрессирующей почечной недостаточности.

Классический синдром Барттера (кСБ). Страдают дети 1-го года жизни. Из за дегидрадации дети поступают в инфекционные или гастроэнтерологические стационары. Нередко лечатся в реанимационных отделениях.

Клиника:

• Выраженная гипокалиемия и потеря солей с мышечной слабостью и снижением внутрисосудистого объема и задержкой роста.

• Нефрокальциноз, полигидрамнион и преждевременные роды – редко.

• Мутация гена почечного хлоридного канала CLCNKB.

Синдром Гительмана

Синдром Гительмана является наиболее частым наследственным сольтеряющим заболеванием. Характерно выявление гипомагниемии и гипокальциурии. Вызван мутацией гена тиазидчувствительного хлоридного ко-транспортера (SLC12A2) дистального канальца. У детей и подростков может протекать бессимптомно. Проявляется позже, может быть даже у взрослых людей.

Клиника:

• транзиторная мышечная слабость;

• карпопедальные спазмы, эпизоды тетанических судорог;

• боли в животе.

В большинстве случаев синдром Гительмана имеет благоприятный прогноз. Несмотря на длительную гипокалиемию, могут отсутствовать выраженные нарушения функции почек и мышечные расстройства. При значительной потере натрия на фоне его избыточной экскреции у пациентов с синдромами Барттера и Гительмана наблюдается активация РААС, что приводит к развитию вторичного альдостеронизма. Однако артериальная гипертония не наблюдается из-за высокого уровня простагландинов.

Дифференциальный диагноз может проводиться с так называемым псевдо-барттеровским синдромом. Симптомы, сходные с синдромом Барттера, выявляются при муковисцидозе, длительном приеме диуретиков, хроническом применении хлордефицитной диеты, булемии, периодически возникающей рвоте, злоупотреблении слабительными. При этом канальцевой дисфункции нет. Естественно, что для лечения псевдо-барттеровского синдрома достаточно, как правило, устранения первопричины заболевания без каких-либо специальных мероприятий.