АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНАЯ ПОЛИКИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек является наиболее частым наследственным заболеванием почек и одним из часто встречающихся заболеваний человека, передающихся законом Менделя (около 12,5млн больных в мире). Среди взрослых, нуждающихся в ЗПТ, АДПП составляет 5-10% [8]. АДПП характеризуется формированием почечных кист, образующихся из дистальных и собирательных трубок. Кисты выстланы изнутри эпителием и заполнены жидкостью. По мере роста кисты могут отделяться от канальцев в отличие от АРПП, где кисты всегда сообщены с просветом канальцев.

Генетика. Установлены 2 вида мутаций [6]. Большинство больных (85%) являются носителями мутаций гена PKD1 на хромосоме 16, имеет более агрессивное течение. У остальных определяется мутация PKD2 на хромосоме 4. Соответственно изменения касаются двух мембранных белков-полицистин-1 и полицистин-2, экспрессирующихся в эпителиальных клетках канальцев и собирательных трубок. Они широко представлены и в других тканях помимо почек. Полицистин-2 функционирует как канал для двухвалентных катионов, особенно для Са 2+ [6].

Клиника. АДПП сопровождается симптомами поражения почек и других органов. Выявляют кисты в печени и некистозные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, нервной системы, желудочно-кишечного тракта.

Большинство больных имеют семейный анамнез. Клинические симптомы появляются в основном во взрослой жизни. Однако вследствие влияния генетических, этиологических внешних факторов иногда возможно проявление болезни до 15 лет. Описаны отдельные случаи проявления со смертельным исходом в перинатальный период и период новорожденности, что делает неотличимым от АРПП. Поскольку простые кисты у детей встречаются крайне редко, даже одна выявленная киста должна насторожить педиатра, особенно если почечные кисты обнаруживаются у родителя.

Спектр клинических симптомов широк и включают:

• массивные почки на УЗИ в пренатальном периоде;

• болевой симптом из-за сдавления большими кистами;

• никтурия или полиурия, снижение концентрационной функции почек;

• эпизоды гематурии, протеинурии, обычно <1 г/сут;

• АГ;

• симптомы, связанные с поздними стадиями ХБП (за исключением анемии) ;

• случайно обнаруженные кисты на УЗИ.

Диагностика. Наиболее информативно УЗИ почек. Обнаруживаются увеличение почек, 2-х сторонние кисты. Возможно неравномерное увеличение почек, иногда с одной стороны, характеризуется наличием больших кист, даже у маленьких детей. При обнаружении кист все члены семьи- дети, родители, бабушки-дедушки должны быть обследованы. Риск развития заболевания в последующих поколениях составляет 50%. Симптомы могут отсутствовать. Для диагностики можно пользоваться критериями Ravine (табл.15.1)

Таблица 15.1. Диагностические критерии АДПП(Oxford Handbook of Nephrology and Hypertension Ed. S. Steddon e.a., 2014) [13].

Эти критерии полезны для диагностики при наличии мутации PKD1, при PKD2 критерии могут привести к ложным результатам. Диагнозу АДПП помогают:

• Увеличенные размеры почек (часто до 20см в длину)

• Кисты в других органах – печени, поджелудочной железе, селезенке

• Генетический тест.

Осложнения АДПП

· АГ- частый признак, появляется, когда еще почечные функции нормальные. Связывают с повышенным синтезом ренина из-за ишемии тканей вследствие сдавления кистами.

· Почечная недостаточность – у большинства больных развивается терминальная стадия ХБП.

· Выживаемость больных с АДПП на диализе и результаты трансплантации лучше, чем в остальной популяции тХПН.

· Кровотечение в кисты проявляется лихорадкой, болевым синдромом. Проведение КТ исследования может уточнить диагноз.

· Нефролитиаз. У 20% больных АДПП выявляются камни (обычно уратные или оксалатно – кальциевые)

Экстраренальные кисты. У 10-40% больных наблюдают кисты в печени. Кисты в поджелудочной железе и селезенке обычно бессимптомны.

Аневризмы сосудов головного мозга. Встречаются у больных АДПП в 4-10% случаев. Разрыв аневризмы с развитием субарахноидальных кровоизлияний может быть причиной смерти у больных с плохим контролем АГ в возрасте <50лет. К группам риска относятся больные, имеющие семейный анамнез, отягощенные внутричерепными кровоизлияниями, с аневризмами размером более 10мм, также лица, чья трудовая деятельность подвержена высокому риску разрыва сосудов, им рекомендуется провести КТ или МРТ (ангиография) для исключения аневризм. Симптоматические аневризмы или если диаметр их превышает 10 мм, подлежат хирургическому лечению.

Сердечно-сосудистые проявления. Находят пролапс митрального клапана, реже - изменения аортального и трикуспидального клапанов. Возможны аневризмы аорты. Вследствие АГ и прогрессирования почечного поражения развиваются гипертрофия левого желудочка и другие сердечно-сосудистые проявления. В сравнении с общей популяцией чаще встречаются дивертикулы кишечника, грыжи и другие желудочно-кишечные поражения.

Лечение АДПП. Проводится симптоматическое лечение, нефропротективная терапия. Одна из основных задач - достижение целевого уровня АД. Препараты первого выбора - ингибиторы АПФ и блокаторы рецептора АII. Дополнительная гипотензивная терапия – назначение β адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов.

Проводится лечение осложнений (инфицированных кист, нефролитиаза, купирование болевого синдрома). В связи с тем, что процесс формирования кист начинается внутриутробно, разрабатываются методы ранней диагностики и лечения в детском возрасте. К методам лечения, разрабатываемым, только в последние годы, относятся:

• антагонисты рецепторов вазопрессина, ингибирующие формирование кист путем снижения цАМФ;

• рапамицин или паклитаксел, блокирующие клеточную пролиферацию;

• препараты, действующие на эпидермальный фактор роста.