II. Гемолитическая болезнь новорожденного

Цели лечения: Лечение гипербилирубинемии, коррекция анемии и посиндромная терапия, направленная на восстановление функций различных органов и систем.

В роддоме новорожденных для лечения переводят в палату интенсивной терапии.

Немедикаментозное лечение. Вопрос о грудном вскармливании решают индивидуально, изучая тяжесть анемии, общее состояние ребенка и матери. Несовпадение крови матери и ребенка по группе или резус-фактору не является противопоказанием к раннему прикладыванию к груди, если во время беременности определялся титр антител. Длительное отлучение ребенка от груди с легкой формой ГБН не обосновано, т.к. количество антител, получаемых с материнским молоком, в первые дни жизни, как правило, незначительное из-за малого объема молока, а в последующем начинается естественное разрушение антител.

Основным методом лечения гипербилирубинемии при ГБН является фототерапия. В основе фототерапии лежит способность молекул билирубина под действием световой энергии изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства. Билирубин поглощает световую энергию преимущественно в синей области видимого спектра (длина волны 450-460 нм). Под воздействием света в коже токсичные формы билирубина превращаются в менее токсичные (15% люмибилирубин и 85% водорастворимые изомеры непрямого билирубина), которые удаляется из организма с мочой.

Показания к началу светолечения изложены в табл. 2.25.

Табл. 2.25. Показания к проведению фототерапии у новорожденных в зависимости от уровня непрямого билирубина, МТ и возраста (Формулярная система)

Исключение составляют дети, у которых желтуха появилась в течение первых суток жизни, в том числе вследствие гемолитической болезни новорожденного. Фототерапия этой категории детей независимо от их гестационного возраста должна начинаться с момента появления желтухи.

Наиболее часто в качестве источника света используют люминесцентные лампы синего света. Для домашнего лечения могут быть использованы «фотоодеяла». В последнем случае свет к коже ребенка передается от мощных галогеновых ламп при помощи световодов.

Принципы проведения фототерапии следующие: 1. Доза облучения должна быть не менее 8 мкВт/см²/нм; 2. Нельзя нарушать требования инструкции к аппарату о рекомендуемом расстоянии от источника света до ребенка; 3. Во время фототерапии ребенок должен находиться в кувезе или ОРС (каждые 2 часа следует измерять температуру тела, если кувез не поддерживает режим автоматической регулировки по кожной температуре); 4. При проведении фототерапии необходимо защищать глаза и половые органы (у мальчиков); 5. Каждые 2-6 часов необходимо изменять положение ребенка относительно источника света, поворачивая младенца вверх животом или спиной; 6. Фототерапию целесообразно проводить постоянно, делая перерывы лишь для кормления и гигиенического ухода за новорожденным, длительностью не менее 3-5 суток. Так как реакция превращения водонерастворимого изомера непрямого билирубина в водорастворимые изомеры обратима при прекращении сеанса фототерапии. 7. Суточный объем вводимой ребенку жидкости необходимо увеличить на 1 мл/кг/час (у детей с очень низкой массой тела – на 0,5 мл/кг/час) по сравнению с физиологической потребностью ребенка. 8. В случае частичного или полного парентерального питания детей использование жировых эмульсий должно быть ограничено до момента устранения угрозы билирубиновой энцефалопатии.

Всем детям, получающим фототерапию, необходимо ежедневно проводить биохимический анализ крови на билирубин (при угрозе билирубиновой энцефалопатии – каждые 6-12 ч).

Следует помнить, что фототерапия может сопровождаться побочными явлениями: пятнисто-папулезная сыпь на коже, учащение стула, появление бронзового оттенка кожи, эксикоз. В опытах на лабораторных животных было показано потенциальное повреждающее действие яркого света на сетчатку глаза и семенники яичек, что обусловило необходимость защиты глаз и половых органов во время сеансов светолечения.

Показанием к прекращению фототерапии является отсутствие признаков патологического прироста билирубина, при этом концентрация общего билирубина в сыворотке крови должна быть ниже значений, послуживших основанием для начала фототерапии. Спустя 12 часов после окончания фототерапии необходимо контрольное исследование билирубина крови.

Фототерапия обязательно сочетается с дополнительным введением жидкости (дополнительное выпаивание или инфузионная терапия при невозможности выпаивания ребенка). В состав инфузионных сред включают 10% раствор декстрозы, по показаниям (геморрагический синдром, гипоальбуминемия) могут вводиться свежезамороженная плазма, 5% раствор альбумина.

Операция заменного переливания крови (ОЗПК) показана при отечной форме ГБН и при неэффективности фототерапии для лечения желтушной формы. Существует раннее ОЗПК, которое выполняют в первые двое суток жизни, и позднее ОЗПК – с третьих суток жизни.

Показаниями к раннему ОЗПК являются: уровень билирубина в пуповинной крови выше 68 мкмоль/л; почасовой прирост билирубина у доношенных детей более 9 мкмоль/л; у недоношенных детей – более 8 мкмоль/л.

Показанием к позднему ОЗПК служит критический уровень билирубина: у доношенного ≥342 мкмоль/л, у недоношенного зависит от массы тела при рождении и возраста.

Табл. 2.26.Показания к ЗПК у недоношенных новорожденных в зависимости от уровня НБ, МТ и возраста*

* При наличии факторов риска развития билирубиновой энцефалопатии ОЗПК следует проводить при более низких цифрах непрямого билирубина: оценка по шкале Апгар на 5-й минуте ≤3 баллов; уровень сывороточного белка < 50 г/л (сывороточного альбумина ≤25 г/л); уровень глюкозы крови ниже 2,2 ммоль/л; наличие генерализованных инфекционных заболеваний или менингита; РаО₂< 40 мм рт. ст. длительностью >1 часа; рН артериальной крови < 7,15 длительностью > 1 часа; ректальная температура ≤35 °С; ухудшение неврологического статуса на фоне гипербилирубинемии.

При тяжелой врожденной форме ГБН (бледность, желтушное прокрашивание пуповины, кожи, отеки) используют технику частичного ОЗПК. До определения группы крови и Rh-фактора вводят эритроциты 0(I), Rh- из расчета 45 мл/кг.

При изолированном резус-конфликте для ОЗПК используют резус-отрицательную одногруппную с кровью ребенка эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму (возможно использование плазмы АВ (IV).

При изолированном групповом конфликте используют эритроцитарную массу, совпадающую с группой крови матери (чаще всего 0 (I) группы), совпадающей по резусу с кровью ребенка и плазму АВ (IV), или одной группы с группой крови ребенка.

При сочетании резус-конфликта и конфликта по группе крови используют резус-отрицательную эритроцитарную массу 0 (I) группы и плазму АВ (IV) или одной группы с кровью ребенка.

При несовместимости крови матери и крови плода по редким факторам, ребенку необходимо переливать кровь от инди­видуально подобранного донора.

У детей, не имеющих признаков гемолитической болезни, операция заменного переливания крови выполняется свежеприготовленной донорской эритроцитарной массой той же группы и резус-фактора, что и группа крови и резус-фактор ребенка, и донорской плазмой той же группы крови. В группу риска входят дети с: морфо-функциональной незрелостью, кефалогематомами, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях, наследственными гемолитическими анемиями

Табл. 2.27. Тактика лечения новорожденных с гемолитической болезнью по группе крови в первые 24 ч жизни

Для проведения ОЗПК необходима замена двух объемов циркулирующей крови ребенка (160 – 180 мл/кг у доношенных и 180 мл/кг для недоношенных детей). Соотношение эритроцитарной массы и плазмы зависит от исходного уровня гемоглобина перед началом ОЗПК, обычно составляя 2 : 1.

Для ОЗПК необходимо использовать только свежеприготовленную эритроцитарную массу (срок хранения не более 72 ч).

ОЗПК проводится через пупочную вену, куда вводится катетер. В вену пуповины катетер вводится заполненным физиологическим раствором, содержащим 0,5-1 Ед/мл гепарина. В возрасте старше 4-х дней и/или наличии противопоказаний к катетеризации пупочной вены ОЗПК проводят через любую другую центральную вену, к которой может быть обеспечен надежный и безопасный доступ. Перед ОЗПК исследуют уровень билирубина, определяют совместимость крови донора и ребенка. ОЗПК начинают с выведения крови. Дробными порциями по 10-20 мл (у глубоконедоношенных и тяжелобольных новорожденных - по 5-10 мл) медленно выводят кровь ребенка и замещают ее попеременно эритромассой и плазмой донора в эквивалентном количестве (через каждые 2 шприца вве­денной эритромассы вводят один шприц плазмы). В ходе операции вводятся препараты кальция, 10% глюкоза. По окончанию ОЗПК исследуют кровь на билирубин. В самом конце операции в пупочный катетер вводят антибиотик широкого спектра действия (в половине от суточнойдозы).

Ребенок, перенесший ОЗПК, входит в группу риска по гипогликемии, гипокальциемии, гиперкалиемии, метаболическому ацидозу, бактериальным инфекциям, гемодинамическим расстройствам. В связи с этим наблюдение за такими детьми должно проводиться в условиях поста (палаты) интенсивной терапии.

Для предупреждения реактивной гипогликемии детей, которые перенесли ОЗПК удовлетворительно, необходимо как можно раньше (в течение ближайших 0,5–1 ч) начинать поить 5% раствором глюкозы, а детям в тяжелом состоянии – продолжать внутривенное введение 10% раствора глюкозы.

Катетеризация пупочной вены, проведение ОЗПК повышает риск инфицирования, что требует строгого соблюдения правил асептики и антисептики в процессе операции и при уходе за пупочной ранкой в послеоперационном периоде. При возникновении угрозы пупочного сепсиса показана антибактериальная терапия.

После ОЗПК уровень билирубина в сыворотке крови повышается (за счет перехода его из тканей), что может потребовать проведения повторной ОЗПК.

Все дети после ОЗПК требуют продолжения фототерапии.

Медикаментозная терапия. Для предотвращения и остановки гемолиза используют стандартный иммуноглобулин для внутривенного введения в первые 2 часа жизни или позже, но сразу при постановке диагноза ГБН, из расчета 1 г/кг каждые 4 часа; или 500 мг/кг каждые 2 часа в течение суток; или 500 мг/кг ежедневно в течение 3-х дней, или 800 мг/кг 1 раз в сутки на протяжении 3-х дней.

Использование фенобарбитала для лечения ГБН сейчас не рекомендуют (поздний эффект, угнетение ЦНС).

При тяжелой анемии, обусловленной ГБН (уровень Hb венозной крови менее 120 г/л) проводят раннее заменное переливание крови.

При развитии поздней анемии используют эпоэтин альфа (с учетом уровня ретикулоцитов), который вводят 3 раза в неделю в дозе 200 мЕ/кг подкожно в течение 2–3 недель. При дефиците железа на фоне эпоэтина подключают препараты железа 2 мг/кг внутрь.

Осложнения синдром сгущения желчи, ядерная желтуха, поздняя анемия.Наиболее тяжелые осложнения развиваются во время или после ОЗПК: аритмии, остановка сердца, тромбоэмболия, тромбозы, тромбоцитопении, гиперкалиемия, гипокальциемия, гипогликемия, ацидоз, развитие вирусной и бактериальной инфекции, гипотермия, некротический энтероколит.

Прогноз.При отечной форме ГБ до сих пор чаще всего развивается перинатальная гибель плода. При желтушной форме прогноз зависит от своевременности проведенной ОЗПК и степени поражения ЦНС. При анемической форме прогноз наиболее благоприятный. Перинатальная смертность при ГБН составляет 2,5%. У 4,9% детей после ГБН сохраняется отставание в физическом развитии. Патология ЦНС развивается у 8% детей.

Вопросы к экзамену. Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН). Этиология. Классификация. ГБН вследствие несовместимости по резус-фактор. Патогенез. Клинические формы. Пре- и постнатальная диагностика. Дифференциальный диагноз. ГБН вследствие несовместимости по системе АВО (по группе крови). Патогенез. Клинические формы. Пре- и постнатальная диагностика. Дифференциальный диагноз. Пренатальные и постнатальные методы лечения ГБН. Заменное переливание крови (ЗПК): показания, выбор группы крови и резус-фактора донорских препаратов крови. Осложнения. Консервативные методы терапии. Фототерапия: показания, осложнения. Использование иммуноглобулинов. Исходы ГБН. Специфическая профилактика.