Идиопатическая (первичная) мембранозная нефропатия (ИМН)

Этиология и патогенез. В последние годы интенсивно изучается патогенез МН и в результате этих исследований, установлено, что причинами развития МН могут быть разные экзогенные и эндогенные факторы [10].

Экспериментальная модель МН у крыс (Неуmann nephritis) с активной иммунизацией компонентами почечной ткани, дала возможность достаточно полно изучить патогенез заболевания. При экспериментальной МН образовавшиеся антитела проникают через клубочковый фильтр, связываются с антигеном – мембранным белком подоцитов - мегалином. В результате образуются антитела к мегалину, связываются с ним, активируя систему комплемента и формируя субэпителиальные иммунные комплексы in situ. В результате происходит иммунологическое повреждение подоцитов с расплавлением ножек подоцитов, разрушением щелевых диафрагм и протеинурией.

У людей антигеном при идиопатической МН (ИМН) служит трансмембранный гликопротеин подоцитов – рецепторы фосфолипазы А2 (PLA2R). К ним образуются антитела, которые выявляются у 70-80% пациентов с идиопатической МН и отсутствуют у пациентов с вторичной МН.

Таким образом, трансмембранный гликопротеин PLA2R являтся антигеном, к которому образуются антитела (анти-PLA2R) с формированием субэпителиальных депозитов in situ прямо под ножками подоцитов. Этот механизм характерен для ИМН. Исключением являются случаи вторичной МН, ассоциированные со злокачественными новообразованиями, при которой частота выявления антител достигает 30%. Но отличием является то, что при ИМН преобладают Ig G4, а при злокачествнных заболеваниях – преобладание Ig G-1 и Ig G-2, над Ig G4. Антитела определяются у 70-80% пациентов в нескольких расовых группах с идиопатической МН. При этом уровни антител коррелируют с протеинурией и ответом на терапию. Анти-PLA2R исчезают при ремиссии МН и появляются при рецидиве или возврате в трансплантате. Анти-PLA2R отсутствуют при других гломерулярных заболеваниях и служат хорошим диагностическим критерием для ИМН [10].

Исчезновение анти-PLA2R антител при идиопатической мембранозной нефропатии является одним из самых ранних признаков снижения активности процесса. Исчезновение протеинурии отстает от исчезновения антител на недели/месяцы, то есть у некоторых пациентов с нефротической протеинурией вследствие антител анти-PLA2R, последние в крови не циркулируют. Это также значит, что протеинурия сама по себе – слабый маркер активности иммунного процесса и не позволяет определить, кто нуждается в терапии, а кто нет.

Помимо нефрита Хейманна, были получены две другие экспериментальные модели МН, где в качестве антигена выступали дипептидил пептидаза IV (ДПП IV) у крыс и нейтральная эндопептидаза (НЭП) у кроликов. Важно отметить, что оба антигена экспрессируются на подоцитах, а также на эндотелиальных клетках человека. В последующем НЭП клубочков была установлена в качестве антигена-мишени в нескольких случаях неонатальной МН у человека. У матери с генетическим дефектом вырабатываются антитела к НЭП нормального плода, что приводит к развитию НС у новорожденных.