Клиника и лечение мембранозной нефропатии

Клиника МН. В 60-70% в дебюте МН отмечается НС, у остальных – протеинурия, которая в большинстве случаев в течение 1-2 лет прогрессирует до развития НС. У 30-40% больных отмечается также микрогематурия. Макрогематурия и эритроцитарные цилиндры, ОПН встречаются крайне редко и требуют проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. К началу МН преобладающее большинство пациентов имеет нормальное АД. Гипертензия по ходу заболевания отмечается лишь в 10-20% случаев. Стандартная гормональная терапия обычно неэффективна [8].

Течение. МН является хроническим заболеванием, для которого характерны спонтанные ремиссии и рецидивы. В связи с редкостью патологии у детей болезнь наиболее полно изучена у взрослых. По данным различных авторов, спонтанная ремиссия в течение 5 лет отмечена у 20-40% пациентов. Остальные пациенты (пo 30%) либо уходят в почечную недостаточность, либо поддерживают нормальную функцию почек на фоне активного заболевания. 10-летняя почечная выживаемость составляет 70%. Отмечено, что у детей чаще, чем у взрослых, имеют место макрогематурия и рецидивы, реже – тромбоэмболические осложнения. В целом, прогноз у детей более благоприятный. Течение вторичных форм МН менее изучено. У 30—60% пациентов с HBV-ассоциированной МН развивается спонтанная ремиссия. У остальных – сохраняется протеинурия и/или нефротический синдром.

Терапия идиопатического МН. В свете новых данных у пациентов с легким течением идиопатической МН без НС и умеренной протеинурией, нормальной функцией почек, иммуносупрессивная терапия (ИСТ) не проводится.

ИСТ показана при протеинурии, превышающей 4 г/сут, отсутствии тенденции к снижению протеинурии на фоне антипротеинурической и антигипертензивной терапии в течение 6 месяцев, у пациентов с тяжелыми и угрожающими жизни симптомами НС. Пациенты с повышением креатинина подлежат более раннему началу терапии.В течение 6 месяцев от начала заболевания пациенты должны получать исключительно поддерживающую терапию, поскольку за этот период у значительного числа из них может развиться спонтанная ремиссия. У остальных сохраняется протеинурия и/или НС. Устранение причины, если она установлена, может привести к достижению полной ремиссии. Проводится симптоматическая терапия: диуретиками, антипротеинурическая (ингибиторы АПФ, БРА), антигипертензивная, антигиперлипидемическая терапия при повышении уровня холестерина. При гипоальбуминемии менее 25 г/л рекомендуется антикоагулянтная терапия (варфарин). Клиническими факторами высокого риска по прогрессирующему течению являются протеинурия более 8 г/сут, артериальная гипертензия, снижение СКФ, мужской пол и наличие более 20% тубулоинтерстициального фиброза. Лечение вторичной МН зависит от своевременности диагностики и лечения основного заболевания. При всех вторичных причинах МН терапия направлена на основную причину (инфекции, опухоли и др.), а лечение, как при первичной (идиопатической) МН, неприменимо либо даже опасно [8].

В настоящее время используются следующие методы иммуносупрессивной терапии идиопатической МН:пии ользуются следующие методы иммуностики и лечения основного заболевания. к развитию НС у новорожденных.ого

1. Метод Понтичелли: 6-месячная терапия с чередованием ГКС и алкилирующих препаратов. ГКС применяются в 1й, 3й и 5й месяцы, при этом каждый месяц начинается с в/в пульсов метилпреднизолона в течение 3 дней в дозе 1000 мг, с последующим оральным ПЗ в дозе 0.5 мг/кг/сут в течение остального месяца [8];

Циклофосфамид 2 мг/кг/сут или хлорамбуцил 0.1-0.2 мг/кг/сут (менее предпочтительно) в течение 30 дней во 2-м, 4-м и 6-м месяцах. Таким образом, двухмесячный цикл повторяют три раза.

При рецидиве МН у детей повторное лечение алкилирующими препаратами и ГКС не проводится. Взрослым при эффективности индукционной терапии при рецидиве возможно повторное лечение шестимесячным курсом этих препаратов, но не более одного раза (KDIGO, 2012) [8].

2. Альтернативным методом ИКС является Циклоспорин и такролимус в течение минимум 6 месяцев, которые применяются у пациентов, отвечающих критериям проведения первого курса ИСТ. Ингибиторы кальцинейрина могут применяться в случае отказа от лечения по методу Понтичелли или при наличии противопоказаний к нему. При сохранении ремиссии лечение проводится под контролем уровня ЦсА в крови с постепенным снижением дозы до 12 месяцев и более.

3. Мофетила микофенолат рекомендуется некоторыми авторами, чаще при легком течении НС.

4. В последние годы все больше рекомендуется лечение ритуксимабом, начиная с дебюта ИМН.