Методы остановки носовых кровотечений

При умеренных носовых кровотечениях, когда обозрим кровоточащий сосуд, добиться остановки кровотечения можно, используя следующие способы и методы.

Воздействовать химическими агентами на кровоточащий сосуд:

• сосудосуживающими препаратами (0,1% раствором адреналина гидрохлорида или растворами глазолина 0,1%, нафтизина 0,1%, норадреналина гидротартрата 0,2%, мезатона 1%, эфедрина гидрохлорида 2-5% и т.п.);

• 3% раствором перекиси водорода;

• 5% раствором e-аминокапроновой кислоты;

• трихлоруксусной кислотой;

• 10, 20, 30%, и ли 50% раствором нитрата серебра;

• 7% раствором колларгола;

• 36% водным раствором полиметилен-метакрезолсульфоновой кислоты («Ваготил»).

Воздействовать физическими факторами на кровоточащий сосуд:

• прижать крыло носа к перегородке носа;

• приложить пузырь со льдом на область носа;

• произвести криовоздействие или произвести диатермокоагуляцию;

• произвести ультразвуковую дезинтеграцию (предварительно зону воздействия инфильтрируют раствором новокаина, что создает оптимальные условия для введения ультразвукового зонда);

• под эндоскопическим контролем произвести биполярную коагуляцию кровоточащего сосуда.

При значительных носовых кровотечениях, а также при их рецидивах основным способом остановки является тампонада (передняя или задняя) полости носа, которая может быть осуществлена полноценно только врачом-отоларингологом. Лишь после нее проводят те или иные общие лечебные мероприятия. Перед тампонадой полости носа следует выполнить анестезию слизистой оболочки.

Передняя тампонада.Полость носа заполняют пропитанным вазелиновым маслом длинным марлевым тампоном шириной 1-1,5 см, который вводят носовым корнцангом, изогнутым пинцетом или тонким кровоостанавливающим зажимом с помощью носового зеркала под контролем зрения (рис. 18-1 а). Способом, предотвращающим попадание тампонов в носоглотку, является тампонада носа множественными полосками марли длиной до 10 см по Бенингхаузу. Их укладывают друг на друга, начиная от дна преддверия носа.

Рис. 18-1. Передняя (а) и задняя (б) тампонада полости носа

В случае неэффективности передней тампонады производят заднюю тампонаду. Для этого тонкий резиновый катетер вводят по нижнему носовому ходу в носоглотку. После того как конец катетера покажется в ротоглотке, его захватывают пинцетом и привязывают к нему двумя нитями заранее приготовленный специальный носоглоточный тампон. После этого катетер с нитями выводят из носа, а тампон с помощью пальца заводят за мягкое небо, где его плотно вдавливают в хоаны. Туго натягивают выведенные из носа нити, а затем дополнительно производят переднюю тампонаду носа. Обе нити завязывают над марлевым валиком у входа в нос (см. рис. 18-1 б). Оставленный во рту конец третьей нити обматывают вокруг уха или липким пластырем прикрепляют к щеке (для последующего удаления тампона).

При кровотечениях из носа задний тампон нужен для успешного выполнения максимально тугой передней тампонады и более надежного отграничения носоглотки. Его обязательно применяют для остановки кровотечения из задних концов носовых раковин и возникающих при опухолях задних отделов полости носа. Заднюю тампонаду больные переносят тяжело. Ее следует производить после предварительной премедикации атропином и промедолом (омнопоном). Необходимо следить, чтобы задний тампон находился за язычком, в противном случае существует опасность развития некроза язычка от давления.

Оптимальный срок осуществления тампонады, когда в поврежденном сосуде образуется прочный тромб, 4-6 суток (Невский Б.Н., 1983). Для предотвращения развития инфекции находящиеся в носу тампоны неоднократно пропитывают растворами антибиотиков или антисептиков.

Для тампонады носа применяют также резиновые пневматические баллоны конструкций Мезрина, Лапченко и Невского, Мазинга (рис. 18-2.) и др. Они обеспечивают герметичность полости носа и носоглотки как при задней, так и передней тампонаде, легче переносятся больными. Из пневматического баллона можно периодически выпускать воздух, давая тем самым «отдых» слизистой оболочке носа и предотвращая возможность ее некротизации.

Рис. 18-2. Пневматический тампон Мазинга и тампонада носа с его помощью

При носовых кровотечениях происходит активация местного фибринолиза с лизированием образующихся сгустков крови. В связи с этим независимо от причины носового кровотечения во всех случаях рекомендуется пропитывать тампоны 5% раствором e-аминокапроновой кислоты. При нарушениях свертываемости крови целесообразно местно применять тромбин, фибринную пленку и гемостатическую губку.

При гипертонической болезни, если артериальное давление повышено, внутримышечно вводят 10 мл 25% раствора сульфата магния, назначают папаверин и дибазол (препараты, повышающие свертываемость крови, противопоказаны).

При тромбопластических кровотечениях может быть назначен преднизолон.

В случае выявления нарушений свертываемости крови проводят соответствующую патогенетическую трансфузионную терапию.

Если причиной носового кровотечения является лейкоз, то гемостатического эффекта можно добиться с помощью кортикостероидных препаратов, особенно преднизолона, а для тампонады лучше всего применять окисленную целлюлозу в виде марли. Таким больным целесообразно назначать переливание концентрата тромбоцитов, введение препаратов железа, викасола, рутина, желатина, хлорида кальция.

Нередко причиной упорных носовых кровотечений является болезнь Ослера - наследственные геморрагические телеангиоэктазии кожи и слизистых оболочек. При риноскопии, проводимой после анемизации, бывают видны слегка возвышающиеся и приподнимающие эпителий точечные ангиоматозные расширения сосудов. Лечение болезни Ослера в основном симптоматическое.

При тяжелых кровотечениях осуществляют перевязку артерий или их эмболизацию: наружной сонной, внутренней верхнечелюстной или решетчатых артерий, а в исключительных случаях - общей сонной. Чаще всего перевязывают наружную сонную артерию. Однако односторонняя перевязка наружной сонной артерии не является оптимальным способом остановки носового кровотечения. Оно может продолжаться за счет анастомозов. В связи с этим целесообразнее прерывать кровоток ближе к месту кровотечения, поэтому лучший эффект дает перевязка внутренней челюстной артерии.

Перевязка наружной сонной и челюстной артерии эффективна только в том случае, если источник кровотечения находится ниже средней раковины. Если же он расположен выше, то может возникнуть кровотечение из решетчатых артерий, относящихся к системе внутренней сонной артерии.

Обнаружить и перевязать решетчатые артерии легче всего в глазнице, используя подход из киллиановского разреза, применяемый при наружной этмоидэктомии.

Другим способом прекращения кровотечения из решетчатых артерий является этмоидэктомия, которая может быть осуществлена внутренним и наружным способом. В обоих случаях целесообразнее выполнять операцию под интубационным наркозом при наличии герметизирующего носоглоточного тампона.

Для остановки носовых кровотечений из системы наружной сонной артерии в последнее время стали с успехом применять эмболизацию ее конечных разветвлений, в частности при сосудистых опухолях носа, околоносовых пазух, носоглотки и идиопатических кровотечениях. Однако надо учитывать, что при использовании данного метода существует опасность развития осложнений (инфаркты мозга или легкого, некрозы, инфицирование тканей и др.). В настоящее время оптимальным является обнаружение источника кровотечения под эндоскопическим контролем, после чего производится его остановка.