Пересадка поджелудочной железы

В настоящее время пересадка поджелудочной железы является "операцией выбора"приобширных деструктивных панкреатитах, панкреонекрозах, некоторых опухолевых процессах, а также единственной мерой радикального лечения сахарного инсулинозависимого диабета типа 1.

С целью коррекции сахарного диабета еще в конце XIX начале ХХ века были предприняты W. Williams в 1893 г., Л.В. Соболевым в 1902 г. попытки имплантации фрагментов поджелудочной железы животных человеку. Эти попытки окончились неудачей из-за отторжения имплантатов в силу биологической несовместимости и в результате плохой приживаемости взрослых дифференцированных тканей в условиях не восстановленного кровотока в них. Однако операции свободной пересадки (имплантации) целой поджелудочной железы продолжали предпринимать различные авторы (А.А.Немилов в 1914 г., Luisada в 1927 г.) в ауто-, алло- и ксеногенном вариантах, с различной локализацией в организме. Эти операции показали принципиальные перспективы метода пересадки данного органа.

В 50-е годы, когда сосудистая хирургия получила достаточное развитие, были предложены, разработаны и выполнены первые операции пересадки поджелудочной железы на сосудистой ножке с хирургическим восстановлением кровоснабжения трансплантата. Первые данные о пересадке поджелудочной железы собаке были опубликованы I.L. Lichtenstein в 1957 г.

В последнее время стало известно, что некоторые клетки ацинарного аппарата обладают способностью секретировать вырабатываемые ими вещества либо в кровь, либо в межклеточные щели, т.е. обладают эндо- и паракринной функцией. Дифференцировка островков поджелудочной железы может произойти из ацинарного аппарата не только в эмбриогенезе, но и во взрослом состоянии, в процессе регенерации (В.Д. Чуркаев, 1964). Следовательно, при пересадке поджелудочной железы на сосудистой ножке, возможно сохранить и восстановить ее структуру и функцию в целом, а при имплантации ткани в виде фрагментов, изолированных островков или даже инсулинопродуцирующих клеток акцент делается на восстановление только эндокринных структур и функций.

При пересадке поджелудочной железы на сосудистой ножке часто вместе с поджелудочной железой пересаживаются отрезок двенадцатиперстной кишки и почка. Как показали работы различных авторов, отторжение поджелудочной железы после аллотрансплантации без применения иммунодепрессантов происходит по общим правилам и в обычные сроки - 10-14 дней. При этом островковая ткань распадается несколько медленнее ацинарной. При пересадке панкреатодуоденального комплекса сегмент двенадцатиперстной кишки отторгается с образованием язв и последующей угрозой перитонита. То же отмечается и при использовании иммунодепрессантов. Поэтому данный вид пересадки практически больше не применяется в клинике.

Рис. 1.3. Варианты трансплантации панкреато-дуоденального комплекса и гетеротопической трансплантации поджелудочной железы (по Ю.М. Лопухину, 1971).

Так как больные сахарным диабетом часто страдают необратимой нефропатией, встал вопрос о пересадке не одной поджелудочной железы, но и почки. Оказалось, что при одновременной пересадке собаке почки и сегмента поджелудочной железы первой отторглась почка, а затем (примерно через неделю) отторглась поджелудочная железа. Это дало повод предположить, что поджелудочная железа обладает меньшей антигенностью, чем почка. Однако анализ опыта различных центров по пересадке почки до-, одновременно и после пересадки поджелудочной железы позволяет считать, что лучше всего пересаживать почку и поджелудочную железу одновременно и что при этом почка лучше приживается.

Имплантация тканей поджелудочной железы без восстановления каких-либо связей имплантатов с организмом хирургическим путем осуществляется в настоящее время тремя путями: имплантация фрагментов железы, имплантация панкреатических островков и имплантация бета-клеток.

Самый простой и старый метод имплантации тканей поджелудочной железы заключается в том, что орган измельчают и фрагменты его имплантируют в организм. Положительной стороной этого вида имплантации является то, что имплантат содержит весь эндокринный потенциал железы - инсулярный и контраинсулярный аппарат, т.е. элементы управления функциями поджелудочной железы, регулирования метаболизма углеводов, белков и жиров. Отрицательная сторона - некоторая неточность воздействия на организм реципиента.

С изобретением метода, позволяющего изолировать островки поджелудочной железы (S. Moskalewski, 1965; P.Lacy, M.Kostianovski,1967), открылись новые перспективы для пересадки тканей поджелудочной железы. Метод предполагает непродолжительную, но достаточную консервацию выделенных островков. Однако сам по себе метод кропотливый, дорогостоящий, требует использования малодоступных реактивов, сложной аппаратуры. Затруднением является также то, что трудно собрать нужное количество островков для достижения полной коррекции диабета после их пересадки даже в эксперименте.

Таким образом, в настоящее время достигнуты существенные успехи как при пересадке целой поджелудочной железы на сосудистой ножке, так и при свободной пересадке фрагментов железы или отдельных клеток. Оба вида пересадки вошли в практику клиник многих стран мира. При пересадке поджелудочной железы на сосудистой ножке, однако, сохраняются существенные трудности на всех этапах операции, что мешает широкому распространению этого относительно несложного вида вмешательства.

Остаются не вполне решенными вопросы выбора донора, реципиента, сохранения жизнеспособности трансплантата, а главное, выбора адекватного послеоперационного воздействия и обеспечения длительной функции трансплантата. Выживаемость пациентов более года после трансплантации составляет 77-85%. Менее решенными остаются проблемы послеоперационного периода и особенно обеспечения функциональной способности трансплантата. Новые перспективы борьбы с тканевой несовместимостью, открытые и проверенные при имплантации поджелудочной железы, позволяют надеяться на более широкое внедрение данного рода операций в клиническую практику.