Злокачественная меланома кожи (melanoma malignum cutis)

Злокачественная меланома кожи — наиболее злокачественная опухоль человека. Пол и возраст не имеют значения в возникнове­нии опухоли, хотя в большинстве случаев ее обнаруживают у лиц в возрасте 30—60 лет, но опухоль может встречаться у более мо­лодых людей и стариков.

В клинической картине злокачественной меланомы выделяют три формы: поверхностно распространяющуюся, типа злокачест­венного лентиго и узловатую. Важное значение в клинической оценке опухоли имеет фон, на котором она возникает: внешне не измененная кожа, пигментный невус или ограниченный предра­ковый меланоз Дюбрея.

В случае возникновения поверхностно распространяющейся формы меланомы на внешне не измененной коже появляется как бы вкрапленное внутрь кожи пятно темно-бурой или черной окрас­ки диаметром 2—3 мм, которое постепенно увеличивается и при­обретает овальную или неправильную форму. Пальпаторно такое пятно не отличается по плотности от окружающей его кожи, а на поверхности его прослеживается кожный рельеф. Постепенно пятно уплотняется, превращается в бляшку с черной глянцевитой поверхностью. Уже в период роста пятна и формирования бляшки могут возникнуть метастазы в регионарных лимфатических узлах. Локализация подобной формы опухоли может быть разнообраз­ной: на лице, шее, туловище, подошвах, в области ногтевого ложа.

Клинические особенности меланомы типа злокачественного лентиго, развивающейся на месте ограниченного предопухолевого меланоза Дюбрея, были описаны выше.

Узловатая форма меланомы могут возникнуть на фоне пиг­ментного невуса, меланоза Дюбрея или развиться из лентиго.

В случае возникновения узловатой формы меланомы на фоне пиг­ментного невуса его окраска на отдельных участках изменяется — становится темно-бурой, черной. Наряду с этим отмечается рост опухоли по периферии и экзофитно. Она становится бугристой, плотной, ее поверхность без кожного рельефа напоминает глянец. Нередко вокруг такого очага появляются отсевы меланомы в виде черных узелков. Узловатая форма меланомы, развившаяся из лентиго, имеет вид вишни и возвышается над окружающей неизме­ненной кожей. Поверхность узловатой формы может изъязвляться и покрываться серозно-кровянистыми корками. Все клинические формы меланомы дают метастазы в регионарные лимфатические узлы, кожу, а также во внутренние органы.

Гистологически злокачественная меланома характеризуется резко выраженным полиморфизмом атипичных клеточных элемен­тов, которые могут быть похожи на эпителиальные клетки (мела-нокарцинома) или имеют вытянутую форму, переплетаются, созда­вая гистологическую картину, напоминающую таковую при сар­коме.

Дифференциальная диагностика. Злокачествен­ную меланому в случае ее развития на фоне пигментного невуса или в очаге меланоза Дюбрея диагностировать несложно. Основ­ными диагностическими критериями в подобных случаях являются увеличение пигментного невуса, изменение его цвета (темная, чер­ная окраска), изменение поверхности невуса, возникновение на ней напряженных иссиня-черных узелков с глянцевитой поверх­ностью.

Плоскую форму меланомы следует дифференцировать от пиг­ментированной базалиомы. Меланому, возникшую на месте предопухолевого меланоза Дюбрея и сопровождающуюся корко­выми наслоениями, иногда следует дифференцировать от себорейного кератоза и гемангиомы.

Узловатая форма меланомы, развившаяся из лентиго и пред­ставленная округлым очагом на фоне неизмененной кожи, может напоминать пиогенную гранулему, ангиофиброму, гистиоцитому.

Пиогенная гранулемаклинически отличается от злокачествен­ной меланомы тем, что располагается на ножке, имеет насыщен­но-красный цвет или цианотическую окраску, но не черную, как меланома, очень легко кровоточит, а из анамнеза можно устано­вить ее быстрое (в течение недели или более) развитие, чего не наблюдается при меланоме.

Ангиофиброму и гистиоцитомулегко отличить от меланомы на основании значительной плотности и ограниченности очагов поражения, их очень медленного (годами) развития. Эти ново­образования имеют округлую форму, редко выступают над уровнем кожи, а как бы впаяны в нее. Кроме того, при ангиофиброме в процессе диаскопии изменяется насыщенность цвета опухоли — она бледнеет, чего не наблюдается при меланоме.