Применение психотерапии изобразительного творчества

Рисунки как вид творчества являются преломлением в сознании ребенка окружающей его действительности. У дошкольников отражение реальности скорее символично, чем натуралистично, так как они изображают предметы и людей в соответствии со своими возрастными представлениями. Изобразительная деятельность является не только средством связи между развивающимися мышлением и эмоциями, но и естественным стимулом для воображения. Практическая ценность рисования состоит в предоставлении ребенку дополнительных возможностей для невербального выражения идей. В качестве особого языка познания рисование выступает как своеобразный вид коммуникации ребенка с окружающей его социальной действительностью. Рисование как творческий акт позволяет ребенку лучше отреагировать фантазии и переживания, безболезненно соприкоснуться с волшебным миром сказок и преданий, развить свои творческие потенции.

Дети с неврозами больше чувствуют и понимают, чем могут выразить это словами. Вербализация их чувств и мыслей не всегда возможна при конфликтных отношениях в семье, недостаточной отзывчивости родителей и тревожно-мнительном способе переработки жизненных неудач. Несвойственная ребенку, вынужденная задержка эмоций, накопление переживаний подобно эмоциональному тормозу препятствует раскрытию творческих возможностей, снижает уверенность в своих силах и жизненную активность. В результате изобразительное искусство способно играть значительную роль в восстановлении душевного равновесия, способствуя освобождению подавленной эмоциональной и творческой энергии и одновременно выступая в качестве средства эстетического воспитания. В изучаемых семьях родители нередко считают игру и рисование несерьезными занятиями, односторонне заменяя их вербальным научением. Поэтому рисунки, сделанные детьми во время лечебных занятий, помогают им увидеть творческие возможности ребенка и оценить его спонтанную созидательную активность. Рисование — не только невербальный способ коммуникации, но и средство развития самостоятельности. Рисуя, ребенок может остаться один на один со своими мыслями и лучше разобраться в своих переживаниях. Полезно наблюдение за поведением ребенка при рисовании. Успокоение психомоторно возбудимых детей говорит о преимущественно функциональном характере их нарушений. При рисовании по заданию может проявиться неуверенность в своих силах, и ребенок должен преодолеть психологический барьер, чтобы выполнить задание врача.

Анализ свыше тысячи рисунков детей с неврозами, выполненных спонтанно и по заданию врача, показал следующее. Дома мальчики чаще всего изображают машины, корабли, транспорт, затем идут батальные сцены, девочки же чаще рисуют природу, дом, людей, животных, т. е. имеет место обычная тематика рисунков. Выполненные по заданию врача дома и на приеме рисунки на тему «улица», «двор» в подавляющем большинстве являются однофигурными композициями, т. е. дети изображают только себя, отражая тем самым свои проблемы общения, в том числе непринятие со стороны сверстников. В рисунках на тему «детский сад» дети изображают себя в присутствии одного или нескольких сверстников, помещая себя на периферии группы. В рисунках на тему «школа» большинство детей изображают себя в одиночестве, реже с находящимся рядом взрослым (учителем). Сверстники фигурируют на рисунках только в 1/3 случаев и обычно находятся в центральной позиции по отношению к больному. Все это подтверждает наличие у детей с неврозами проблем общения. Если сравнить рисунки на тему «детский сад» и «школа», то очевидны все большие затруднения общения в более старшем возрасте (рис. 5).

Рис. 5. Отображение неприятия девочки-подростка со стороны сверстников в школе.

В ряде случаев рисунки позволяют уточнить клинические данные. Воспроизведение хаотичного движения, размазанность и разбросанность элементов рисунка, отсутствие композиции нередко говорят о повышенной возбудимости больных при неврастении. Тревожно-депримированный или субдепрессивный фон настроения при неврозе навязчивых состояний и неврозе страха выражается цветовым оскудением рисунка с преобладанием серого цвета, уменьшением размеров человеческих фигур, их неполным изображением или отсутствием. При выраженном чувстве беспокойства и страха к этому нередко присоединяются густая штриховка рисунка, переплетающиеся волнистые линии, заполняющие все его пространство.

При синдроме невротического регресса наблюдается дезинтеграция композиции рисунка. Он становится фрагментарным и одновременно более разнообразным и насыщенным по цветовой гамме. Изображения людей замещаются изображениями животных.

Эмоциональные и личностные особенности детей при истерическом неврозе находят отражение в ярком колорите рисунка, красочном изображении цветов, лебедей, принцесс и королей.

Диагностические возможности заключены в рисуночной пробе «семья», позволяющей уточнить отношения в семье. В первом варианте ребенок изображает себя и остальных членов семьи в четырех комнатах, расположенных в двух этажах, — по одному в комнате. При анализе рисунка имеют значение характер размещения членов семьи и то, кто из них находится рядом с ребенком. Обычно это эмоционально близкое лицо. Во втором, основном варианте дети рисуют семью, не получая каких-либо инструкций. Анализ проводится в отношении состава изображенной семьи, структурной и цветовой композиции рисунка.

Иногда дети «забывают» нарисовать одного из членов семьи. Обычно это малозначимое для ребенка лицо или брат (сестра), вызывающий чувство ревности. Представляет интерес и включение в семью других лиц — знакомых, родственников, врача. Подобная тенденция чаще проявляется при наличии большой или неполной семьи (рис. 6).

Рис. 6. «Никто» (с затушеванным лицом), нарисованный подростком, среди членов своей семьи.

В расположении и размерах фигур отражается ряд социально-психологических особенностей семьи. О сплоченном ее характере говорит близкое расположение фигур. При эмоциональной разобщенности они удалены друг от друга или одна из них рисуется отдельно (рис. 7, 8, 9). При привязанности к родителю он изображается рядом с ребенком. О том же в ряде случаев говорит соединение их рук. У больных с неврозом страха, несмотря на реальную привязанность к одному из родителей, отсутствует соприкосновение рук.

Рис. 7. Изображение семьи мальчиком 4 лет. Слева направо — он; бабушка, которая постоянно находится с ним дома; мать, периодически занимающаяся сыном, и невключенный в жизнь семьи отец (в правом верхнем углу).

Рис. 8. Восприятие девочкой 9 лет отца, злоупотребляющего алкоголем и не выполняющего своих обещаний.

Рис. 9. Рисунок на тему «семья» мальчика 4 лет. Большая фигура (справа) отображает доминирующий в семье образ активной матери; фигура в ней — образ пассивного, зависимого от матери отца, как бы ассоциированного с положением плода при беременности.

Чаще всего изображают себя в середине рисунка, т. е. между родителями, больные истерическим неврозом. Они же, в отличие от других детей, рисуют себя выше и крупнее родителей. Все это подчеркивает эгоцентризм, повышенное самомнение и претенциозность больных с истерическим неврозом.

При конфликте родителей дети чаще рисуют себя между ними, как бы объединяя семью. Вне конфликта они (кроме детей с истерическим неврозом) рисуют себя преимущественно справа или слева от обоих родителей. При конфликте с матерью или отцом ребенок чаще рисует себя рядом, т. е. «устраняет» конфликт. Таким образом, в рисунках может отражаться не только фактическое положение, но и установка на более приемлемый характер отношений в семье. При дополнительном задании нарисовать и врача его большей частью помещают рядом с отцом, отождествляя с ним по признаку пола.

Определенный интерес представляет и цветовая композиция рисунка при использовании красного, зеленого, синего и черного цветов. В ней не удается выделить ощутимого преобладания цвета в окраске ребенком своей фигуры и фигур родителей. Исключением является синяя окраска туловища отца детьми с истерическим неврозом (55%). Подобная окраска указывает на восприятие отца как источника эмоционального успокоения, привязанности и любви. Следует отметить и сравнительно более частое окрашивание своего туловища черной краской у больных неврозом навязчивых состояний, что подчеркивает их пессимизм, чувство одиночества и изолированности от окружающих. В половине случаев дети с неврозами используют цвет окраски туловища, общий с тем из родителей, на которого они походят внешне или характером. У девочек это выражено только в отношении матери.

В отношении идентификации детей с родителями вопрос обстоит сложнее. Если у мальчиков трудно обнаружить связь между выбором при опросе роли отца и общей с ним окраской туловища, то каждая вторая девочка использует один цвет, если она выбирает при опросе роль матери, т. е. идентифицирует себя с ней. Следовательно, общая окраска туловища может служить признаком идентификации только в ограниченном числе случаев. Отсутствует общая окраска туловища с родителем, к которому привязан ребенок. Еще большее разнообразие в палитре красок наблюдается при изображении на рисунке лица.

При контрольном воспроизведении рисунка в большинстве случаев меняются расположение фигуры больного и окраска его туловища. Таким образом, данная рисуночная проба носит вариативный характер. Однако она может в известных пределах дополнять клиническое обследование и создавать повод для беседы о семейных отношениях.

Испытываемые детьми страхи по заданию врача рисуются дома. Анализ рисунков показывает, что чаще всего они связаны с воображаемыми персонажами или событиями, ассоциируемыми с неожиданным воздействием (испугом), насилием (агрессией), уродством (метаморфозой), болезнью (несчастьем) и смертью (концом). В общем виде речь идет о страхе того, что может случиться. В его основе лежит страх изменения, иначе — страх «не быть собой» в результате действия трансформирующих психику сил. У подростков это может быть и страх потери самоконтроля, достигающий своего апогея в страхе сумасшествия — неконтролируемого сознанием распада и уничтожения «я». В более широком аспекте страх изменения мотивирован страхом потери человеческого облика, т. е. страхом исчезновения себя как индивида и как личности (рис. 10).

Рис. 10. «Головастики» — страшный сон мальчика 11 лет, воплощающий его страх метаморфозы — изменения «я».

В рассматриваемом значении невротический страх является патологической формой осознания угрозы для «я». Ирреальный, иной раз необъяснимый внешними обстоятельствами и находящийся за «семью печатями» мотив невротического страха нередко выступает и как архаическая форма самосознания в виде передаваемых из поколения в поколение семейных опасений, страхов и преданий. Здесь и средневековая тематика колдунов, ведьм, призраков, леших, домовых, и отражение страха перед прилетающими издалека, все сжигающими и все пожирающими драконами и Змеем Горынычем, и тревожно-мнительная транскрипция семейных заболеваний, несчастий, смерти. Питательной почвой для страхов являются также склонность к суевериям и предрассудкам, безотчетная вера в сверхъестественное, необычное и магическое.

Сам факт изображения страхов по заданию врача действует как терапевтически десенсибилизирующий фактор. «По заданию врача» — означает, что ребенок должен нарисовать свой страх, совершив ряд действий. В частности, он должен самостоятельно продумать композицию рисунка, преодолеть внутреннее напряжение и страх страха и, мобилизовав свою творческую фантазию, выполнить задание посредством более или менее продолжительного волевого усилия. Переступая свой страх, нарушая его неприкосновенность и недоступность осознанным изображением, ребенок выступает в роли творца, постулируя свое активное начало. Так как задание дает врач и больной знает о его лечебной роли, то оно непроизвольно ассоциируется с улучшением состояния. Таким образом, десенсибилизация к страху происходит в результате действия многих факторов, включая роль незримой поддержки врача и косвенного внушения с его стороны.

Психотерапия страхов посредством рисования эффективна в возрастном диапазоне 4—11 лет, прежде всего в 6—9 лет, когда в наибольшей мере проявляется естественный интерес к рисованию. С помощью рисунков можно устранить страхи, имеющие преимущественно конкретный и, главное, графически воспроизводимый характер, вроде страхов животных, насекомых, чудовищ, огня (пожара), а также возникающих в темноте, сновидениях и т. д. Менее эффективно устранение страхов отвлеченно-абстрактного характера в виде страхов неизвестного, насилия, несчастья, заболевания и смерти. Но если, к примеру, страх неизвестного, насилия ассоциируется с бандитами, разбойниками, т. е. с конкретными лицами, то результаты от использования рисунков могут быть вполне удовлетворительными. То же относится к навязчивым страхам заболевания и смерти в результате заражения микробами. Частичный эффект отмечается при социально-психологической обусловленности навязчивых страхов, в том числе ответов у доски и публичных выступлений, поскольку здесь выступает прежде всего не страх других, а страх своей несостоятельности, неспособности действовать так, как принято. Отсутствует эффект от рисунков при сверхценных страхах за других лиц, прежде всего близких.

Психотерапия страхов посредством рисунков начинается с выяснения их характера в беседе и игре, после чего больному предлагается нарисовать страхи дома и принести на прием. Каждый страх рисуется на отдельном листе. Заранее указывается, что не имеет значения качество рисунков, не будут проставляться оценки и главное заключается в самом факте рисования. На приеме рисунки просматриваются совместно с больным. Констатируется выполнение домашнего задания, затем рисунки в присутствии больного помещаются в папку с надписью «страхи», которая, в свою очередь, убирается в шкаф. Таким образом, активность больного получает признание и одобрение врача, и отныне его страхи «находятся» в лечебном учреждении. Так как не дается инструкций, как рисовать страхи, то больной может не нарисовать себя. Если же он изображает и себя, то, как правило, отмечается более выраженный десенсибилизирующий эффект рисования страхов. В обоих случаях при недостаточном эффекте рекомендуется, чтобы на одном рисунке ребенок изобразил себя боящимся, т. е. себя и пугающий объект, а на другом — небоящимся. Дословно инструкция следующая: «Нарисуй на одном рисунке себя и то, что ты боишься, а на другом, что ты этого уже не боишься». Следовательно, ребенок должен вначале осознать страх и изобразить его на рисунке. Затем он должен смоделировать ситуацию на другом рисунке таким образом, чтобы побороть этот страх. В этой, казалось бы, простой последовательности действий содержится эффективный психотерапевтический код. Конкретизация страха, проникновение в него, драматизация связанного с ним переживания и условность изображения обусловливают соответственно эффекты инсайта, катарсиса и десенсибилизации. Последующее терапевтическое моделирование на рисунке психотравмирующей ситуации является, по существу, перестройкой отношений под влиянием косвенного (установочного) внушения. Последнее представляет собой выражение веры в возможности ребенка, подчеркнутое контрастом «ты боишься — уже не боишься». Налицо и эффект обучения, поскольку ребенок следует определенной последовательности действий в отношении преодоления страха. Связанные между собой психотерапевтические механизмы положительной установки со стороны больного (желания устранить страх), инсайта, катарсиса, десенсибилизации, внушения, обучения и обусловленной всем этим перестройки отношений объясняют интегральный эффект рисуночной терапии. Поэтому не столько условное изображение, к примеру, темноты или животных помогает ребенку преодолеть страх перед ними (хотя этого и достаточно в ряде случаев), сколько контрастное изображение себя в темноте и по отношению к животному в пассивной и активной роли, т. е. в состоянии аффекта страха и без него. Рисование дает ребенку различные возможности для символического отреагирования страха. Так, на рисунках он бросает Бабу-Ягу в костер, отрубает дракону голову и т. д.

В отличие от игровой терапии, эффект которой обусловлен принятием роли фрустрирующего персонажа, в рисуночной терапии ребенок остается самим собой, что облегчает ее применение у больных со страхом изменения «я». Поэтому рисование предшествует игре, создавая для нее необходимые психотерапевтические предпосылки.

Вместо рисунков больному может быть предложено сделать маски или вылепить страшных для него персонажей. Во всех случаях продукты изобразительной деятельности больных остаются в кабинете врача в виде настенных рисунков, собрания используемых в последующей игре масок, лепных произведений. Это принятое с согласия больного решение действует в качестве подкрепляющего суггестивного фактора и означает, что он «отдал» свои страхи врачу, который их «принял» и отныне «держит» у себя. Устранение страхов имеет исключительно важное значение в психотерапии, так как приносит больному существенное облегчение, активизирует его волю, повышает авторитет врача и предотвращает последующее навязчивое развитие страхов, в том числе образование логофобий и навязчивых тиков. Надежность устранения страхов у детей в немалой степени зависит от успешности психокоррекционной работы с родителями. Для этого необходимо знать, каким страхам и опасениям они подвержены сами.

Приведем примеры психотерапевтического использования рисунков. В первом случае мальчик 5 лет панически боялся собак. Страх был снят после двух рисунков, на которых он изображал себя убегающим от собаки и стоящим с ней рядом (рис. 11).

Рис. 11. Устранение с помощью рисунков фобии собак у мальчика 6 лет.

Во втором случае девочке 5 лет часто снился волк, агрессивное поведение которого напоминало ей отца, злоупотреблявшего алкоголем. На повторный прием девочка принесла рисунок, где просто изобразила волка. Тем не менее она перестала бояться его во сне. Одновременно мать отметила у дочери более спокойный сон. Но днем она стала более возбудимой и агрессивной. В последующей игре с куклами девочка взяла роль зайца (т. е. косвенно себя) и назначила на роль волка врача. В игре заяц не только оказывал сопротивление волку, но и сам нападал на него. В итоге волк перестал сниться девочке. На этом примере видно, что кошмарные сновидения — это вытесненные в подсознание дневные переживания, своеобразная форма их отреагирования. Устранение психотравмирующего, агрессивного содержания сновидений сопровождается повышением возбудимости и агрессивности днем. Агрессивность не направляется в силу разных причин на отца, который является ее источником, но может быть в символической форме отреагирована на враче, исполняющем ассоциированную с образом отца роль волка.

В третьем случае мальчик 6 лет после просмотра соответствующего кинофильма панически боялся динозавра, который, с его точки зрения, мог проникнуть в дом, проломив стены. Отец мальчика действительно мог это сделать, находясь в состоянии аффекта. Вечером мальчик напряженно прислушивался к разным шорохам, не мог долго заснуть, спал с открытыми глазами, просыпаясь при малейшем шорохе. Он смог нарисовать только одного динозавра, но после двух посещений врача стал быстрее засыпать, несмотря на еще продолжающееся появление чудовища во сне. Полностью страх перед ним и сами кошмарные сновидения были устранены после игры, в которой мальчик изображал динозавра, поочередно сражавшегося с врачом и отцом, выступавшими в роли боящихся. В последующем динозавр стал объектом шуток и насмешек ребенка.

В четвертом случае девочка 5 лет боялась Бабы-Яги. Ее мать с тревожно-мнительными чертами характера, как она сама пишет в дневнике, «всю жизнь искала выход из-под ига родительской любви». Тяготясь семейными обязанностями, она не хотела в свое время появления ребенка и, по существу, проявляла в отношении дочери не столько любовь, сколько чувство долга и тревоги, выражаемое внешне гиперопекой. Создавая тревогой невротическую привязанность у дочери, мать спала с ней вместе, и дочь при этом всю ночь в напряжении держала ее за руку. Сама же мать была излишне строгой, стремилась педантично соблюдать режим дня, без конца читала дочери мораль и пугала ее всяческими последствиями непослушания. Отец девочки, твердый и решительный по характеру, постоянно был в командировках и не мог уделять ей соответствующего внимания. В 2,5 года мать впервые ушла от спящей дочери к соседям. Вернувшись, она застала дочь с перекошенным от ужаса лицом, мечущейся по комнате, с криком «мама, мама». После того как мать снова легла с ней, дочь заснула. Но в течение последующих месяцев девочка подолгу не могла заснуть, беспокойно спала, плакала во сне и многократно проверяла присутствие рядом матери. Резко ухудшился аппетит, появились истерики, капризность, упрямство и негативизм. Перестала отпускать мать от себя и днем, ревновала ее к отцу, на которого была похожа внешне, стала неуправляемой в присутствии обоих родителей (синдром «третьего лишнего»). На этом фоне появились заикание, отказы от игр со сверстниками, непроизвольное использование заикания как средства смягчения излишне строгих и временами деспотичных требований матери. В 5 лет отчетливо проявился тревожно-депримированный фон настроения, страх смерти. Заострились и страхи сказочных персонажей с ведущим страхом Бабы-Яги. (Заметим, что в народном эпосе Баба-Яга представляется как противоположный красоте, любви и искренности уродливый, бездушный и коварный образ, олицетворяющий собой в конечном итоге смерть. В некоторых сказках Баба-Яга выступает и в роли людоедки, похищающей детей.) При игре с врачом девочка предпочитала агрессивное поведение своих персонажей, в частности зайца, который нападал на волка (врача). При игре с матерью девочка изображала ее, в то время как мать должна была играть непослушного сына, т. е. дочь подобной расстановкой ролей перестраивала отношение матери. Последняя действительно хотела иметь сына, а не дочь, и относилась к ней так, как если бы она была мальчиком. Дополнительно матери и дочери было рекомендовано проигрывать дома возникающие между ними конфликты, чтобы в известной мере разрядить аффективный заряд их отношений. Однако существенное улучшение в состоянии девочки наступило после того, как она дома спонтанно вылепила Бабу-Ягу, крадущую ребенка из коляски у спящей матери. Описывая эту сцену на приеме, девочка, сильно заикаясь, добавила, что Баба-Яга, украв девочку, проглотила ее, а мать так и не проснулась. Когда мать спросила дома, почему же она не проснулась, то услышала в ответ, что Баба-Яга сильнее матери. Больная, вероятно, не помнила кошмарного сновидения в два года, в котором Баба-Яга крадет беззащитного ребенка у спящей матери. В последующем пережитый ужас все время держался в подсознании, подкрепляясь ассоциированным с образом Бабы-Яги излишне принципиальным и недостаточно эмоционально включенным отношением матери. После того как больная воспроизвела и отреагировала раннее шоковое переживание, в ее состоянии наступило существенное улучшение, подобно эффекту катарсиса. Уменьшились эмоциональная напряженность и капризность, улучшилась речь, на лице появилась улыбка. Ослабла, как сказала мать, «неуловимая пуповина тревоги и страха», связывавшая их, в результате чего дочь впервые стала отпускать мать от себя. Параллельно девочка по собственной инициативе стала рисовать свои страхи, испытывая при этом значительное облегчение. На большинстве рисунков в различных ситуациях изображалась Баба-Яга. На одном из них она сняла со своей избушки курьи ножки, чтобы дети не догадались, что это ее дом. Затем Баба-Яга влетела в окно и унесла одну девочку, которая плохо ест, вместе с кроватью. Изображено лицо девочки в избушке, на которой написано «мама» и «лапа». На другом рисунке Баба-Яга соединила переходом свой дом с домом девочки и по нему унесла ее в свой дом, где их уже поджидал Змей Горыныч. Вдвоем они съели девочку. Кроме этого, Баба-Яга изображена в полете, в котором она «крутит» всех детей детского сада на качелях и хочет унести «грязную», т. е. плохую, девочку к себе. На рисунках в конце игровой терапии образ Бабы-Яги отсутствует, вместо нее изображены фантастическая машина, которая «всех врагов режет», и образ «врага», напоминающий Кота в сапогах. После серии рисунков заикание девочки практически прекратилось, но потребовался еще многомесячный курс групповой психотерапии, чтобы преодолеть ее болезненную застенчивость и неуверенность в себе. На первых групповых занятиях она с удовольствием делала страшные маски, испытывая при этом, как и при рисовании, значительное облегчение. Перестройка отношения матери позволила добиться полной нормализации состояния больной.

В пятом случае мальчик 11 лет боялся кошмарных снов: «Плохой дядька с мешком гоняется за мной в коридоре». Иногда он вскакивал ночью и бегал по комнате. На электроэнцефалограмме имелись признаки пароксизмальной активности. Вечером боялся чудовищ, поэтому тщательно закрывал дверь и укрывался с головой. Мальчик был нежеланным для родителей, которые имели еще одного сына. Рос тихим, застенчивым, впечатлительным, привязанным к матери. У него конфликт с отцом, которого он боялся из-за излишне строгого и принуждающего отношения. Не проявляясь днем, конфликт переходил в область сновидений. По совету врача мальчик принес рисунки кошмарных снов, после чего перестал их бояться, вскакивать ночью и закрывать дверь. Поскольку он боялся отвечать перед строгим учителем математики, ассоциируемым с отцом, была проведена игра с участием последнего. Мальчик изображал строгого учителя, а отец и врач — учеников, в том числе и его самого. В дальнейшем он стал более уверенно отвечать в школе.

В шестом случае девочка 8 лет боялась во сне зверей в клетке, а днем замкнутых пространств: лифта, вагона, небольшой комнаты, в чем отражался ее страх смерти. Нарисовав зверей в клетке, она перестала бояться снов, но дневные страхи остались без изменений, так как были основаны на абстрактном понятии — страхе смерти. Устранить их удалось только в процессе групповой психотерапии и корригирующей работы с родителями.

В седьмом случае у мальчика 6 лет наблюдалась фобия пожара. На каждый из еженедельных приемов он приносил нарисованные им страхи. Как и в остальных случаях, ему прямо не указывалось, что поможет избавиться от страха, но подчеркивалось улучшение в его состоянии. На первых рисунках было изображено горящее здание, которое различалось с трудом, так как было затушевано красным цветом. В дальнейшем употребление красного цвета уменьшалось по мере снижения интенсивности страхов. Параллельно увеличивалась доля черного цвета, которым обозначались дым и все более проглядывающие контуры здания. Постепенно больной закрасил весь дом черным цветом («погасил страх») и перестал бояться пожара. Себя мальчик идентифицировал на некоторых рисунках с пожарным.

Рисование страхов помогает и в психотерапии длительно протекающих навязчивых состояний Например, больная 7 лет с защитным ритуалом навязчивого мытья рук боялась умереть от заражения. Она рисовала ядовитую траву, отравленную еду, грязь, микробы и т. д. В течение 2 мес. девочка «оздоровляла» тематику своих рисунков, что говорило об улучшении ее состояния и о прекращении страхов.

Хороший эффект устранения страхов отмечается в психотерапевтической группе, когда дети приносят для обсуждения нарисованные дома на больших листах страхи (рис. 12).

Рис. 12. Тематика страхов у девочки 9 лет с неврозом страха

Некоторые из них проигрываются всеми участниками группы. Роли распределяет автор рисунка. То же относится к маскам страшных персонажей. Активное обсуждение страхов в группе и их проигрывание в обстановке жизнерадостной атмосферы группы содействует устранению ранее терапевтически резистентных страхов и значительно уменьшает общую тревожность больных.

Рисуночная терапия может применяться и при невротических проблемах одевания, когда ребенок последовательно рисует себя все более одетым, снимая напряжение в связи с новой одеждой, а также при невротических проблемах переодевания (психогенно мотивированного трансвестизма), когда в рисунках реализуются фантазии автора.

Рисунки могут служить индикатором происходящих в процессе психотерапии изменений. В первую очередь это относится к динамике игровой терапии, после которой страшные персонажи выглядят уже не так угрожающе, палитра красок становится более разнообразной, на рисунках начинают чаще фигурировать люди, которые, к тому же, не находятся, как раньше, в конфликтно-разобщенной (удаленной) позиции по отношению к больному.

Игровая терапия

Игровая терапия основана на естественной для детей потребности в игре, являющейся важнейшим условием правильного, гармоничного развития ребенка, в том числе воображения, самостоятельности, навыков адаптированного взаимодействия с людьми. Игровая терапия подразумевает организацию игры как терапевтического процесса и требует эмоциональной вовлеченности врача, его гибкости и способности к игровому перевоплощению.

Игровая терапия и внушение являются основой психотерапии у детей, ее движущей силой. Игровая терапия находит свое успешное применение как самостоятельная методика психотерапии, так и в сочетании с другими методиками. Выше уже говорилось о ее возможностях как завершающей стадии семейной и рисуночной психотерапии. При комбинации разъясняющей, игровой и суггестивной психотерапии прием проходит в следующей последовательности: беседа — спонтанная игра — направленная игра — внушение. Спонтанная игра как неформальная часть приема снимает напряжение, возникающее при беседе, повышает интерес к лечению и представляет своеобразную разминку перед направленными играми. У дошкольников на приеме преобладает игровой компонент, у младших школьников время беседы и игры приблизительно одинаково, в подростковом возрасте значительно возрастает доля обсуждений.

Игра проводится в кабинете врача, где имеются коврик и стеллажи с игрушками. Набор игрушек включает неподвижных кукол для детей первых лет жизни, для более старших — кукол-петрушек, надеваемых на пальцы или на руку (кукольный театр), маски, кегли, бубны и небольшой барабан, детскую посуду, разборные конструкции и т. д. В кабинете находится большое горизонтальное зеркало, в котором дети могут видеть себя во время игры. С помощью небольшого количества кукол можно воспроизвести практически неограниченное число игровых ситуаций. В качестве тем для игры используются сказки, стихи, рассказы, придуманные истории, фантазии детей, содержание сновидений или реальные события.

Продолжительность игрового сеанса обычно не превышает 30 мин. Этого времени достаточно для поддержания интереса к игре и удовлетворения потребности в ней. Меньшее время вызывает чувство незавершенности и желание детей продолжать игру. В этом случае недопустимо ее резкое прекращение, так как это отрицательно сказывается на эмоциональном контакте больного с врачом. Большая продолжительность игры может вызвать снижение интереса к ней и чувство пресыщения. Относительно постоянная длительность игрового сеанса является для больного организующим моментом, незримым предписанием. То же относится к запрету повреждения игрушек и их уборке после окончания игры. Частота игровых сеансов зависит от задач психотерапии и возможностей врача. В остром периоде невроза они проводятся 2—3 раза, при хроническом течении — 1 раз в неделю. Соответственно определяется продолжительность курса игровой терапии — от нескольких дней до нескольких месяцев.

Диагностические, терапевтические и обучающие задачи игровой психотерапии тесно связаны между собой. Они реализуются в спонтанной, проводимой без определенного врачебного сценария, игре или в направленной игре по заранее составленному плану. Как правило, последняя не содержит жесткого предписания ролей и допускает значительную долю импровизации. Исключением являются игры в «кегли» и «колобок» со стандартизированной диагностической процедурой.

В игре «кегли» больной бросает шар поочередно с врачом с одного места, проигравший собирает кегли. Врач может «проигрывать» или «выигрывать», создавая преимущества для больного или для себя, усложнять или упрощать игровую задачу, расставляя кегли на большем или меньшем расстоянии друг от друга и т. д. Такая игра выявляет развитие координации, уровень притязаний, стремление к доминированию, реакцию на успех и неудачу. Впечатление можно составить и о внушаемости больного, если он, не задумываясь, повторяет ряд действий врача, например нарочито подчеркнутое непопадание в цель или его нерациональные попытки сбить отдельно стоявшую кеглю вместо нескольких расположенных рядом. С помощью игры в кегли можно повышать толерантность к стрессу и корригировать неблагоприятные черты характера.

В игре «колобок» по мотивам известной сказки роль Колобка исполняет больной, который убегает из дома и встречается с различными персонажами, изображаемыми врачом. На своем пути Колобок должен преодолеть ряд препятствий, например найти дорогу в лесу, укрыться от грозы, перейти речку, защитить себя от угрозы нападения и т. д. Здесь, кроме выявления страхов, имеет значение и то, насколько далеко может уйти ребенок в своей фантазии. У зависимых и тревожных детей Колобок проявляет все больше беспокойства и желания вернуться по мере удаления от дома. У детей с тенденцией к независимости и протестными реакциями Колобок совершает более дальний «побег».

Диагностическая функция игры заключается в раскрытии переживаний больного, особенностей его характера и отношений. Игра как естественный эксперимент выявляет некоторые скрытые симптомы и тенденции, защитные установки, конфликты и способы их разрешения.

Терапевтическая функция спонтанной игры состоит в предоставлении больному возможности для эмоционального и моторного самовыражения, осознания и отреагирования напряжений, страхов и фантазий. Посредством направленной игры укрепляются и тренируются психические процессы, повышается фрустрационная толерантность и создаются более приемлемые формы психического реагирования. Игровая терапия с ее жизнерадостным, оптимистическим настроем активизирует жизненные силы детей, повышает их тонус.

Перестройка отношений больных, коррекция неблагоприятных черт характера, наряду с расширением жизненного кругозора и диапазона общения, формированием навыков адаптивного взаимодействия, позволяют говорить об обучающей функции игровой терапии. Игра также способствует развитию многих психических функций, в том числе сенсорных и моторных компонентов поведения.

При игре соблюдается ряд правил, способствующих лучшей организации психотерапевтического процесса: 1) игра используется как средство диагностики, терапии и обучения; 2) выбор игровых тем отражает их значимость для врача и интерес для больного; 3) руководство игрой строится так, чтобы способствовать развитию самостоятельности и инициативы детей; 4) спонтанные и направляемые врачом игры представляют две взаимодополняющие фазы единого игрового процесса, в котором главное — возможность импровизации; 5) соотношение спонтанных и направленных компонентов игры зависит не столько от возраста