Разъясняющая психотерапия

Выделение разъясняющей психотерапии носит условный характер, так как она в той или иной мере сопровождает все психотерапевтические действия врача в работе с детьми 5—6 лет и старше. Логически обоснованное разъяснение некоторых причин возникновения невротического заболевания осуществимо у подростков, в отношении которых уже можно говорить о достаточном уровне развития мышления и формировании нравственно-этических категорий. То же относится к разъяснению механизма действия психотерапевтических методик и обсуждению жизненных проблем.

Для того чтобы больной мог понять, каким он может стать после лечения (перспектива психотерапии), ему вначале необходимо понять, кто он есть. Последнее невозможно при выраженных признаках заболевания, искажающего восприятие, ведущего к реактивным, защитным установкам и дальнейшим нарушениям в отношениях. Поэтому, прежде чем перестраивать неблагоприятные личностные особенности больного, необходимо создать адекватное отношение к заболеванию и лечению и уменьшить остроту невроза. Создать адекватное отношение больного к своему состоянию — значит исключить как его недооценку, так и переоценку. В первом случае у детей отсутствует стимул для устранения болезненных изменений и психотерапия лишена смысла. Второй случай представляет ятрогенное утяжеление состояния больного. Совместно с ним врач пытается разобраться в источниках переживаний, помогает осознать некоторые из них. Здесь имеют место два ограничения, а именно: развитие мышления у детей и этические соображения врача.

Последнее означает, что врач соглашается с серьезностью переживаний, связанных с отношениями в семье, но избегает осуждения родителей.

С целью конкретизации переживаний, связанных с отношением родителей, мы проводим с больными стандартизированное интервью.

Большинство из них отмечают, что родители избыточно заботятся о них, требуют все делать вовремя (т. е. торопят и подгоняют), все время напоминают о том, как нужно себя вести (т. е. лишают непосредственности, порицают и читают мораль), часто беспокоятся, что с ними может что-то случиться (т. е. индуцируют тревогу), постоянно заставляют делать то, что они не хотят (т. е. принуждают), требуют во всем беспрекословного послушания (т. е. зависимого, пассивного поведения), говорят, чтобы они занимались своим делом и не совали нос в остальное (т. е. отстраняют от участия в жизни семьи). В ряде случаев врач просит детей объяснить то или иное отношение родителей и привести примеры. При затруднениях может быть предложена совместная игра. Отношение родителей не комментируется, но больной чувствует желание врача помочь ему и стремится со своей стороны найти выход из конфликтной ситуации. С этой же целью применяются наборы рисунков (Рене—Жиля, Розенцвейга, оригинальные разработки), где представлены разнообразные, в том числе конфликтные, сферы отношений детей в семье, детском саду, школе и т. д. Обсуждение некоторых рисунков с детьми заканчивается вопросом о том, как бы они поступили на месте того или иного персонажа. При неадекватном решении ситуаций подсказываются другие пути. Ряд решений предлагается воспроизвести дома в виде рисунка и принести на прием, после чего они могут быть разыграны в ролях.

Ценным для диагностики и коррекции отношений является тематический апперцепционный тест (ТАТ), по картинкам которого просят составить первый пришедший в голову рассказ. Эмоциональная окраска рассказов детей, больных неврозами, — грустная, подавленная, пессимистическая. Часто звучат темы унижения, принуждения, насилия, несчастья, неизбежности и неотвратимости смерти, т. е. обреченности и безысходности. В этом, особенно у подростков, находит отражение неразрешимость личностной ситуации, потеря уверенности в себе, надежности окружения и смысла жизни. Подростки также часто подчеркивают темы разлуки, одиночества, неразделенности чувств и страданий. Психологический «надлом» таких подростков, пессимизм, разобщение с окружающими и уход в себя позволяют расценить их невроз как своего рода эквивалент «коммуникативного суицида» ведущего к эгоцентрически-защитному и депрессивному типу переживаний.

В доверительной беседе с детьми могут быть раскрыты многие из переживаний, которые видны из следующих высказываний: «Иногда день кажется очень долгим, и это как-то плохо, длится, длится и все кончиться не может — надоело, день настал и пусть темнеет» (мальчик 5 лет), «Более правильно ко мне относится папа, потому что мама часто заставляет делать то, что ей хочется, я не могу построить, а она говорит — строй, а папа идет не против меня, он не заставляет делать, что ему хочется. Если он хочет, чтобы я что-нибудь сделал, а я не умею, то он сделает это со мной вместе или говорит — делай, что умеешь, а что не умеешь — помогу» (мальчик 5 лет), «Не люблю, когда они (родители) ссорятся. У меня в Сибири есть бабушка, которая сказала, что если папа с мамой будут ссориться, то пусть я напишу письмо, и она приедет. Я еще не умею писать, но как научусь — обязательно напишу» (девочка 5 лет), «Мама часто меня не понимает и каждый пустяк превращает в трагедию» (девочка 6 лет), «Измучила она (мать) меня совсем, то бьет, то жалеет, то я — ягодка» (мальчик 6 лет), «Никто меня не любит, все на меня кричат» (девочка 6 лет), «Мамочка, я же не виноват, что у меня получается все плохо, я хочу быть хорошим мальчиком, таким, чтобы все меня любили, но не получается это у меня, я не знаю, почему, видимо, черт мне мешает, а ты же сильная, так помоги мне!» (из разговора мальчика 6 лет с матерью), «Я каждый день стараюсь вести себя хорошо, но не получается, как будто я ищу драгоценный камень и не нахожу. Но я буду, буду стараться» (мальчик 6 лет), «Если бы меня обидели, то при небольшой обиде поделился бы с папой и с мамой, а при большой обиде — оставил бы ее про себя. Я не люблю об этом рассказывать сам, потому что несправедливо накажут или неправильно поймут, тоже неприятно, это как обида для меня» (мальчик 7 лет), «Мне кажется, что я очень плохая, что я разлюбила маму и мне никто не может помочь и мне очень хотелось плакать, и я плакала» (девочка 10 лет), «Многие говорят — ты можешь гордиться своим папой! О какой гордости они говорят? Разве можно любить и гордиться почти незнакомым человеком? Сейчас он пишет диссертацию и очень устает. Но, придя с работы, сразу берется за газету: «Так, ну что новенького?» — говорит он и начинает читать, читать. В это время, что у него не спрашивай, он ничего не ответит» (мальчик 12 лет), «Они много заботятся и советуют — это хуже, чем крик и приказ» (девочка 13 лет), «Они не признают за мной никаких прав, только учиться, а ведь мне нужно куда-нибудь пойти, встретиться с друзьями. Мать создала какой-то образ хорошей девочки и требует от меня по пунктам соответствия этому образу, она хочет, чтобы я была на нее похожа. Я считаю, что она хороший человек, и в то же время я считаю, что я другой человек. Иногда мне кажется, что между нами налаживаются отношения, а иногда — что мы совсем два чужих человека. Внешне она еще иногда показывает любовь в виде подарков, а внутренне — очень редко. В 12 лет был момент, когда мне особенно хотелось, чтобы меня поняла мама, сейчас я этого не хочу — это невозможно. Я считаю, что по характеру мы с отцом ближе друг к другу, но я его мало знаю, потому что в детстве он уезжал, и я жила с бабушкой и дедушкой. У меня такое впечатление, что даже папа не всегда может понять маму, она и ему читает нравоучения, так как всегда хочет, чтобы все было по ней. Не знаю, как папа, но мне кажется, что мама может обойтись без меня, я есть — хорошо, нет — тоже. Я не отрицаю, что она, может быть, любит меня, но очень по-своему» (девочка 15 лет).

У подростков обсуждение личностных проблем проводится отдельно от родителей. Подростков, страдающих неврозами, часто гнетет, что они не такие, как все, не могут чувствовать и любить, как другие, найти себя. Их часто преследуют страх неудачи, чувство внутренней скованности из-за навязчивых мыслей и других болезненных переживаний, страх смерти. К тому же вследствие заболевания они теряют уверенность в себе, активность, жизнерадостность и доброжелательность к людям. Заостренно-болезненно воспринимая происходящие с ними изменения, они нередко считают положение безвыходным, а себя несчастными и никому не нужными. Однако внешне они ведут себя подчеркнуто безразлично или отказываются от помощи, разочаровавшись в предшествующих советах взрослых. Тогда заинтересовать их можно только убедительным показом возможностей саморегуляции и раскрытия творческого «я». Доверительная манера беседы, умелое использование внушения и авторитет личности врача помогают создать необходимое взаимопонимание в общении с подростком. Если в отношениях с ним врач искренен, ровен, доброжелателен, эмоционально отзывчив, гибок, внутренне уверен и последователен, то такая модель поведения позволяет подростку лучше увидеть себя и служит стимулом для изменения его установок. Этому же способствует обсуждение дневника подростка, отражающего проблемы его взаимоотношений и происходящие с ним перемены, продуманное использование художественной литературы (библиотерапия), групповые дискуссии с успешно проходящими курс лечения сверстниками, а также активное участие в психотерапевтической работе с другими больными.

В плане понимания и отреагирования конфликтных ситуаций хорошо зарекомендовал себя пересказ на приеме сочиненных дома историй на реальные или фантастические темы. Выбор темы определяется самим больным и обычно в той или иной степени отражает актуальную для него тематику переживаний. При согласии больных история может быть разыграна в ролях с участием врача, родителей и сверстников. Наибольшее психотерапевтическое действие рассказов и их драматизации отмечается у больных с неврозом навязчивых состояний.

Приведем историю, сочиненную подростком 11 лет с неврозом навязчивых состояний: «Как болезни по людям пошли».

«Жили в старом городе бабушки-лентяйки. Они не хотели работать, есть им было нечего, и они скоро бы умерли, если бы не решили превратиться в лихорадку. «Будем трясти человека, и он нам все отдаст», — подумали они. Вышли они на улицу и стали ждать. Идут двое — богатый купец и мельник. Они в них влезли и стали трясти. Богатый купец сразу заболел, и его уложили в постель. Друзья принесли ему самое лучшее, но, несмотря ни на что, он продолжал болеть. Его жена, не выдержав, сказала — хватит лежать, уже 3-й год пошел, встань и пойди, может, легче будет. Но он ответил, что не может. Тогда привели старую знахарку, которая сказала, что выгонит лихорадку за 24 часа, если он будет во всем ее слушаться. Сварила она варево и дала ему, сказав, что хватит нежиться в постели, чтобы он ел варево до тех пор, пока оно не будет невкусным. Пока он ел, знахарка облила его водой. Купец вскочил с постели и закричал. В это время старуха, сидящая в нем, испугалась, вылезла и забралась в знахарку, а купец благодарил ее за помощь и пожелал многих лет жизни. Знахарка же пришла домой, скорчилась и выпила чашку трын-травы. Тогда лихорадка испугалась и вылезла из нее. Решила она перебраться в другой город, где еще не умели лечить эту болезнь, а тут ей и напарница, другая бабушка, попалась, которая про себя рассказала. Забралась она в бедного мельника, а он растолок чеснок, полил его уксусом и съел, и она чуть было не отравилась, но, собравшись с последними силами, поддала ему жару. Тогда мельник влез в холодную прорубь, и она чуть не умерла, если бы не убежала. После того, как обе напарницы рассказали друг другу, что с ними произошло, они решили, что нужно выйти замуж и нарожать детей, которые будут обучены ихнему ремеслу. С тех пор пошли разные болезни, которые есть и до сих пор». В данной истории отражается страх изменения «я» в результате действия непонятных для подростка болезненных, иррациональных сил. То же видим в другом рассказе-импровизации девочки 11 лет, в котором в символической форме отражается психотравмирующая для нее ситуация в семье: «У одной злой женщины был сын, которого она заставляла работать день и ночь. Мальчику надоело, и он убежал в лес, но боялся, что мать его нагонит и будет бить. Бежал он долго и потерял все силы. Увидел вишню, поел и заснул, а когда проснулся, то увидел, что у него на голове рога». Травмирующее осознание отличий от сверстников, желание избавиться от болезненных изменений и нереализованная потребность признания и любви видны из следующих историй: «Жил-был волк, и однажды его напугали, и стал он после этого заикаться. Пошел он однажды в лес и видит — идет Красная Шапочка, и захотелось ему ее съесть. И хотел он это ей сказать, и пока пытался, Красная Шапочка все поняла и убежала. И понял тогда волк, что жить так дальше нельзя, и пошел лечиться в ветеринарную больницу» (девочка 14 лет). «Жил был мальчик очень хороший, добрый, но был у него один недостаток — он был нервный. Для окружающих это не было очень заметно, а для мальчика очень важно, и поэтому он жил один, отшельником. Однажды он встретил девочку и полюбил ее. Он, конечно, понимал, что никогда не сможет ей это сказать. А девочка сама полюбила этого мальчика, все понимала, что у него на душе, и решила сама признаться ему в любви. И когда она ему об этом сказала, произошло чудо. Он перестал быть нервным, потому что любовь — это чудо» (девочка 15 лет).

Поскольку у больного неврозом более значимая информация часто содержится не в сказанном, а в недоговоренном, то успешным оказывается использование методики незаконченных врачом историй, развязку которых и завершение должны придумать сами дети. Истории построены таким образом, что у них нет однозначного разрешения конфликтной ситуации и они допускают в широких пределах импровизацию. Дети, особенно подростки, несмотря на сложную фабулу конфликта, достаточно быстро улавливают наиболее целесообразный тип его разрешения и тем самым лучше адаптируются к нему в реальной жизни. Последующее проигрывание экспромтом завершающей части истории создает более прочный навык адаптивного взаимодействия в стрессовых ситуациях. Как «домашнее задание» детям предлагается осуществить на практике один из рассмотренных вариантов поведения. Достижение в этом даже небольших успехов, наряду с поддержкой врача, развивает у них веру в себя, в свои возможности и способности. Тем самым создаются условия для согласования поведения с адекватным представлением о себе и чувством собственного достоинства, что делает более успешными перестройку отношений и коррекцию неблагоприятных черт характера.

Индивидуальная психотерапия детей, как уже отмечалось, проводится параллельно с психотерапией родителей. Особое внимание обращается на состояние родителей после окончания активного курса психотерапии у детей, так как его ухудшение может свести на нет достигнутые результаты. В этой связи можно упомянуть о матери, которая предъявляла бесчисленные и не совсем понятные жалобы на состояние сына 10 лет. Оказалось, что большинство из них, в том числе астматические затруднения дыхания, были плодом ее болезненного воображения. Считая себя во всем правой, не доверяя опыту ребенка и чрезмерно тревожась о его состоянии, мать непроизвольно создавала проблемы отношений с сыном и сама же на них эмоционально реагировала. Не удивительно, что нам удалось сравнительно быстро вылечить мальчика, так как его невроз почти целиком был индуцирован матерью. После лечения сына ее состояние постепенно ухудшилось, вплоть до манифестации невротической депрессии, которая ранее маскировалась избыточной заботой и постоянной тревогой о здоровье сына. Существование подобной невротической взаимосвязи подчеркивает необходимость оказания своевременной психотерапевтической помощи не только детям, но и взрослым членам семьи.