ВНУШЕНИЕ И ГИПНОЗ

Внушение наяву. Внушение наяву является традиционным средством воздействия при неврозах и составной частью любой методики психотерапии. Внушающим действием в ситуации лечения могут обладать не только слова врача, но и его взгляд, манера поведения, обстановка, в которой проходит прием, и мн. др. Поэтому выделить внушение в чистом виде можно только условно. От других видов словесного воздействия внушение отличается сочетанием направленности, директивности, необычности, экспрессивности, динамичности, информативности и убедительности. Направленность — конкретный характер внушения, его цель. Директивность — безоговорочность внушения, его категоричность и обязательность, выраженные в форме повелительного наклонения. Директивность подразумевает отсутствие обратной вербальной связи, т. е. монолог врача, а не диалог с больным. Необычность — специфика проведения внушения, отличающая его от других видов лечебного воздействия, в ряде случаев — его неожиданность и новизна. Экспрессивность — выразительность речи. Динамичность — энергетическая характеристика внушения, его темп. Сила звука обычно нарастает в середине или конце терапевтической части внушения, приковывая в максимальной мере внимание внушаемого. Близко к этому примыкают ритм внушения, расстановка в нем эмоциональных и смысловых акцентов, динамичное чередование слов и пауз и в более широком аспекте — композиционная стройность внушения. Информативность — оптимальная мотивационно-смысловая насыщенность при минимальной длительности. Убедительность — обоснование содержащейся в нем информации уверенной манерой поведения врача, особым тембром его голоса, доверительным или подчеркнуто-формальным обращением с больным, умелым использованием, наряду с другими средствами, взгляда и жеста.

Кроме императивного, безусловного и лаконичного по своему характеру внушения, выделяется мотивированное внушение, при котором дается больший объем информации с меньшей интенсивностью и добавлением элементов убеждения и разъяснения, что обеспечивает необходимую индивидуализацию и гибкость.

При одних и тех же невротических симптомах внушение может быть как высокоэффективным, так и безрезультатным. Это объясняется опосредованностью его эффекта различными факторами социально-психологического, личностного и клинического порядка. Многое зависит от искусства и опыта врача, который нередко интуитивно находит показания для использования внушения. Как правило, каждый врач путем проб и ошибок устанавливает тот клинический диапазон суггестивных возможностей, в котором он как специалист чувствует себя уверенно. Определяющим фактором является вера самого врача в действенность внушения, поскольку скептическое отношение может подорвать его успешность.

Внушение применяется при наличии выраженных установок на лечение. Искусство врача при суггестивной терапии заключается не только в установлении доверительного контакта с больным, но и в сохранении с ним некоторой эмоциональной дистанции. Отдаление врача от больного может повысить эффективность внушения, но только до определенного предела, когда появляются излишнее напряжение и страх, препятствующие его усвоению, в то же время дружеские отношения с врачом могут снизить его престиж в глазах больного, необычность атмосферы внушения и его терапевтические результаты.

Внушение направлено на изменение тех симптомов, которые беспокоят больного, т. е. осознаются им, воспринимаются как привходящие, чуждые, навязанные. Эмоционально воздействуя на психику, внушение через формируемую им терапевтическую доминанту активирует защитные, здоровые силы организма, мобилизует резервы саморегуляции, повышает биотонус. Всем этим обеспечивается эффективность применения внушения. Здесь главное — эффект «сдвига» или «толчка», т. е. изменение патологических условно-рефлекторных ритмов деятельности мозга, нередко приобретающих застойный и стереотипный характер. Поэтому действенность внушения во многом обусловлена эффектом первой встречи с врачом, когда он оказывает на больного наибольшее влияние в плане эмоционального запечатления, когда волнующая атмосфера ожидания встречи разрешается оправданием надежд в отношении перспективы выздоровления. В этом случае даже небольшое улучшение в состоянии или не выявляемое внешне изменение самосознания больного подкрепляют его восприятие себя как способного подвергаться лечебным изменениям и быть собой, т. е. здоровым. Суггестивное развитие активизирующей жизненной концепции «я могу, я поправлюсь» успешно, если врач реально прогнозирует возможности больного, заинтересовывает его происходящими изменениями, если внушения этически приемлемы и не заменяют, а развивают потенциально здоровые функциональные структуры его «я», если они имеют не абстрактный, а конкретный, обращенный к личности характер. Так, при навязчивых тиках внушается: «Ты перестаешь обращать внимание на лишние движения и они уходят из тебя», а не: «Тики уменьшаются и проходят».

В своей сущности внушение одномоментно, т. е. оно действует сразу или не действует вообще. Механизм действия суггестивной терапии состоит в частичной или полной замене патологической доминанты лечебной, активирующей функционирование здоровых нейродинамических систем организма. Все последующие внушения направлены на подкрепление и усиление достигаемых лечебных изменений.

Надежность эффекта внушения в немалой степени зависит от степени его интериоризации — включения в систему ценностных ориентации индивида. В противном случае — отторгается подобно инородному телу. Немалая роль в усилении действия внушения принадлежит родителям. Благоприятная ситуация возникает в том случае, если они согласны с содержанием внушений, верят в их эффективность, соответствующим образом поощряют активность ребенка и избегают применения дома «воспитательных» контрвнушений типа «ты никогда и ничего не можешь сделать так, как нужно». Нежелательно резкое усиление требований со стороны родителей по реализации внушения, что превышает возможности ребенка, вызывает протест и ведет к ухудшению, а не улучшению состояния. Нейтрализовать действие внушения может и тревожное ожидание родителями его результатов, выражение недоверия к позитивным изменениям в самочувствии и поведении ребенка. Поэтому предварительное разъяснение им механизма действия внушения как наиболее целесообразного в данном случае психологического средства лечения не менее важно, чем проведение его самому ребенку.

Основная задача внушения состоит в изменении и устранении невротических реакций, возникающих под влиянием сверхсильных психогенных раздражителей. К ним относятся недлительно протекающие реакции страха, невротическое заикание, мутизм, афония, амавроз и другие зафиксированные функциональные расстройства тех или иных анализаторов. Внушение наяву показано также при невротических реакциях, возникающих по условно-рефлекторному механизму, например при навязчивых страхах, тиках, заикании, нарушениях сна, психосоматических нарушениях типа бронхиальной астмы, симптомах истерического круга, мастурбации. Успешно его применение при невротическом энурезе и энкопрезе.

За редкими исключениями внушение неэффективно при невротических развитиях, диффузном чувстве беспокойства, невротических депрессиях, истерических рентных установках, сосании языка и пальцев, грызении ногтей. Внушение не устраняет нарушенные отношения больных и внутренний конфликт, но может быть полезным в плане коррекции некоторых черт характера и создания большей уверенности в себе. Внушение не действует, если ребенок не понимает его смысла, и оказывает слабое действие при низкой побудительной активности, выраженной возбудимости или заторможенности, при сопутствующей неврозу резидуальной церебрально-органической недостаточности и астении вследствие чрезмерных перегрузок. Во всех этих случаях низкая концентрация внимания и ослабленный тонус препятствуют фиксации внушения и мобилизации ресурсов организма. Поэтому оно становится целесообразным после уменьшения остроты аффективных расстройств, укрепления соответствующих систем организма и снятия перегрузок. Иначе суггестивная терапия превращается в борьбу с ветряными мельницами, дискредитируя себя в представлении больного и врача.

Известная осторожность необходима при использовании императивных и сложных внушений у детей со слабым типом нервной системы, сниженной реактивностью, невропатией, соматически ослабленных и в то же время обладающих повышенным чувством ответственности. В этих случаях оно может оказаться сверхсильным раздражителем и вместе с требованиями, лежащими в его основе, привести не к ослаблению, а к временному усилению таких психомоторных нарушений, как тик, заикание, энурез.

Полный эффект от внушения чаще отмечается в дошкольном возрасте, частичный — в подростковом. При продолжительности заболевания 3 года и больше внушение в целом менее эффективно, чем при длительности заболевания до 3 лет. Вне зависимости от этого внушение у мальчиков достоверно чаще приводит к положительному (в той или иной степени) эффекту, чем у девочек. Это связано не с внушаемостью, которая практически одинакова, а с более выраженным деструктивным характером расстройств у девочек.

В процессе психотерапии не меньшее значение, чем само внушение, имеет внушаемость больного. Более того, внушение существует лишь постольку, поскольку есть внушаемость. Последняя как индивидуальная восприимчивость к внушениям может зависеть не только от личности врача, его действительных качеств, но и от того, каким он представляется больному. Если эти представления соответствуют его ожиданиям, то внушаемость может быть более высокой и наоборот. Ее обычный уровень свидетельствует не о слабости, а о гибкости, пластичности психических процессов, в то время как низкий уровень внушаемости может указывать на их ригидность. В большинстве случаев низкая внушаемость является следствием отрицательного отношения к врачу и лечению. Она несколько повышается при первых встречах с врачом и затем снижается за счет возрастания активности самих больных и улучшения их состояния. Для успеха психотерапии важно вовремя использовать пик лечебной внушаемости.

В 1979 г. нами был проведен эксперимент по изучению внушаемости у детей и подростков 3—16 лет без нервно-психических нарушений. Первоначально в нем участвовало 1212 испытуемых, но после отсева испытуемых, квалифицируемых воспитателями и учителями как нервные, в экспериментальной выборке остались 998 испытуемых, из них 465 мальчиков и 533 девочки. Процедура исследования заключалась в проведении стандартизированного индивидуального интервью, в ходе которого выяснялись преимущественная ориентация на самооценку, оценку другими (сверстниками и взрослыми) или смешанную оценку, а также желание стать старше или младше либо расти как есть. Дополнительно учителя оценивали успеваемость и адаптированность учащихся в коллективе, а воспитатели отмечали упрямство у дошкольников. Затем проводились пробы на внушаемость в области органов чувств: обоняния (внушение несуществующего запаха лекарства), осязания (внушение чувства тепла на одном участке тела после прикосновения к коже в другом месте и внушение того, что одна из пробирок более теплая), слуха (внушение несуществующего звука, идущего из «специального прибора»). Экспериментатор был для испытуемых незнакомым лицом. Внушающим значением обладала главным образом сама информация, содержащаяся в словесной инструкции, а не искусственно создаваемая тональность речи. Испытуемым предоставлялась возможность выбора решения. Например, инструкция в одной из проб заканчивалась так: «...если ты почувствуешь запах лекарства в одной из пробирок, то скажешь, что есть запах, если ты не будешь чувствовать запаха лекарства, то скажешь, что нет запаха». Таким образом, внушение не носило императивного характера, а было приближено к естественным условиям взаимодействия взрослых с детьми и подростками. Исследование завершалось у школьников заполнением опросника, анализ которого позволял уточнить такие стороны личности испытуемых, как воображение, категоричность суждений, тревожный, «магический» и депримированный настрой.

Анализ результатов эксперимента показывает, что внушаемость как личностно детерминированный процесс безусловного принятия задаваемой извне информации в том или ином виде присуща большинству обследованных детей. Наряду с отсутствием связи между внушаемостью и нервностью, тревожностью, страхами и депримированным настроением это указывает на ее естественный, физиологический, а не патологический характер.

Отсутствие различий во внушаемости у мальчиков и девочек подчеркивает ее универсальный характер, как одной из форм адаптивного личностного взаимодействия с окружающей социальной средой.

Больше всего внушаемых выявлено в 8—10 лет (пик в 10 лет). Это обусловлено переломным этапом в развитии самосознания, когда, по данным проведенного нами опроса, в 8—10 лет большее значение начинает приобретать сочетание собственного мнения с мнением других о себе, чем, как это было раньше, каждого из этих мнений в отдельности. Поскольку человек как личность не может значить для себя без значимости его для других, то это увеличивает его восприимчивость к согласованным оценкам во взаимодействии с другими (в том числе экспериментатором), одним из выражений которой и является внушаемость. После 10 лет внушаемость имеет тенденцию к постепенному уменьшению в результате появления все большей критичности и самоконтроля, т. е. личностно детерминированного процесса условного принятия задаваемой извне информации.

Внушаемость у мальчиков в большей степени, чем у девочек, воспроизводит потребность признания себя среди других с целью достижения личностно приемлемого социального статуса. У девочек большое значение имеет ее эмоционально-личностный аспект. У них «магическая» настроенность (вера в необычные, сверхъестественные явления) существенным образом (р<0,05) влияет на внушаемость.

У мальчиков и у девочек чувствительность к внушающему воздействию в области слухового анализатора достоверно ниже (р<0,001), чем в области обоняния и осязания.

Внушаемость у дошкольников достоверно уменьшается (р<0,001) при упрямстве — ригидной ориентации на свою точку зрения. Она не зависит от уровня школьной успеваемости, степени социально-психологической адаптации, выраженности воображения и категоричности высказываний.

Внушаемость при неврозах изучена у 132 детей и подростков. Усредненная по всем пробам внушаемость при неврозах в 8—9 лет отмечена в 66% случаев, в норме — 70%. В 11 — 12 лет она несколько выше (72%), чем в норме (57%). По такой часто употребляемой пробе, как внушение несуществующего запаха, различия отсутствуют полностью. В области осязания и слуха внушаемость несколько выше при неврозах, чем в норме, особенно в 11 — 12 лет. Таким образом, доказано, что внушаемость при неврозах или не отличается от нормы, или незначительно выше ее.

Внушаемость различается при разных клинических формах невроза. Наименее она выражена при истерическом неврозе вследствие эгоцентрической фиксации. В большей степени внушаемость проявляется при неврастении и достоверно выше по сравнению с истерическим неврозом при неврозе навязчивых состояний и неврозе страха.

Кроме перечисленных проб, мы используем и ряд других. Так, у школьников для определения внушаемости применяется процедура неврологического обследования. В позе Ромберга больному указывается, что его потянет вперед. Происходящий при этом непроизвольный наклон говорит о внушаемости. Данная проба наиболее выражена при неврозе страха (82%) и обсессивном неврозе (75%), менее — при неврастении (51%) и при истерическом неврозе (42%). Игровая методика «кегли» также применяется для определения внушаемости в плане восприятия больным эмоций врача, его движений, специальных промахов и общего темпа игры. В этом случае уровень эмоциональной вовлекаемости (заражаемости эмоциями) выше при неврастении, ниже при истерическом неврозе, неврозе страха и особенно при обсессивном неврозе. В игре «кегли» отчетливо выявляется такая характеристика, как ригидность, определяемая по предпочтению однажды выбранного расположения кеглей, несмотря на различные и более целесообразные варианты их расстановки врачом. В наибольшей степени ригидность проявляется при неврозе страха, что еще раз подчеркивает выраженный при этом неврозе страх изменения «я» как отражения страха всего нового и неизвестного, включая процедуру эксперимента.

Различные стороны внушаемости суммируются в баллах в шкале внушаемости. Ее полная оценка становится возможной только после изучения анамнеза жизни, данных опроса родителей, поведения ребенка на приеме и приведенных выше проб. Вместе с тем мы видим, что внушаемость существенным образом зависит от характера используемых для ее определения проб.

Техника проведения внушения и его разновидности описаны нами ранее (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977). Кроме прямого, применяется косвенное внушение, которое не осознается больным и вследствие этого не встречает противодействия. Его сущность заключается в создании суггестивной установки на возникновение лечебного эффекта в связи с приемом тех или иных лекарств или процедур. С целью подкрепления этой установки посредством самовнушения детализируется прием как общеукрепляющих и успокаивающих средств, так и процедур (прогулки, ванны, физиотерапия), подчеркивается важность этого для успеха лечения в целом. Косвенное внушение успешно прежде всего у больных с тревожно-мнительными чертами характера и повышенным чувством ответственности. Обычно это дети с неврозом навязчивых состояний. Им предписывается пунктуальный режим дня, определенное время вставания, зарядки, приема пищи, выхода из дома, приготовления уроков, приема лекарств, отдыха, отхода ко сну и т. д. Психотерапевтический эффект в данном случае основан на ритуальном предписании образа действий, что создает у больного чувство определенности, отвлекает от навязчивых действий и замещает ритуалы, мотивированные чувством страха.

Косвенным внушающим значением обладают определенное время визита, запрет других видов лечения, «обязывание» пациента типа «Когда ты придешь через месяц, то скажешь мне...», употребление врачом таких оборотов, как «Расскажи, как ты чувствуешь себя теперь», «Скажи, в чем тебе стало лучше», «Я запишу все, что ты скажешь» и т. д.

Частота сеансов внушения варьируется в зависимости от возраста и клинических особенностей. Чем меньше возраст и тяжелее состояние, тем чаще проводятся внушения. Для их реализации требуется определенное время, поэтому слишком частое применение может привести к появлению суггестивного «блока», когда психика пациента не в состоянии усвоить и переработать объем требований, лежащих в основе внушения. Тогда оно превращается в свою противоположность. Редкое использование внушения исключает подкрепление и нейтрализует его действие. Существенную роль приобретает определение оптимального интервала времени между первым и вторым сеансом внушения. Наблюдения показывают, что для школьников старше 10 лет предельный интервал составляет одну неделю, для детей 6—10 лет — 4—5 дней, а для детей 3—6 лет — 2—3 дня. Вопрос о частоте следующих сеансов решается в зависимости от динамики терапевтических изменений. Оптимальна такая частота внушений, при которой больной приходит каждый раз с улучшением.

Продолжительность курса суггестивной терапии относительно невелика, как правило, не больше нескольких недель. В этот срок в основном исчерпываются ее возможности. Среднее число внушений при неврастении составляет 2,6, при обсессивном неврозе — 2,5, при истерическом неврозе — 3,1. Но даже это небольшое число внушений исключает применение одинаковой формулы. Внушение всегда носит поэтапный и постепенно усложняющийся характер. После выполнения стоящих перед ним задач или при снижении интенсивности лечебных изменений необходимо своевременно перейти к другим методикам психотерапии, преимущественно игрового и разъясняющего плана и гипнотерапии.

Гипнотерапия. Гипноз издавна находит свое применение при лечении неврозов. По И. П. Павлову (1951), гипноз как переходное состояние от сна к бодрствованию представляет собой искусственно вызванное защитное торможение. Н. А. Аладжалова, В. Е. Рожнов, С. Л. Каменецкий (1976) видят в этом торможении особую форму переработки информации, отличную от сна и бодрствования.

Гипнотерапия с практической точки зрения, осуществима у детей после 4 лет. В более раннем возрасте не всегда удается получить гипнотическое состояние, и требуется длительная психологическая подготовка больного. Это не исключает отдельных благоприятных результатов использования гипнотерапии в более раннем возрасте, особенно при переходных состояниях между сном и бодрствованием в часы естественного для ребенка дневного сна. Во всех случаях необходимы определенная концентрация внимания на содержании гипнотических внушений и понимание их смысла. У детей младшего возраста сеанс проводится в присутствии матери, которая «убаюкивает» ребенка, в то время как врач соответственно ее тону произносит понятные для ребенка слова внушения. На эффективность гипнотерапии влияют многие факторы. Кроме профессиональных знаний, имеют значение особенности личности врача. Речь идет не о «магическом» влиянии, существующем только в представлении пациента, и даже не о более выраженном биополе у некоторых гипнотерапевтов. Главными являются вера самого врача в возможности гипнотерапии, профессиональное умение и соответствие его поведения образу, созданному воображением больного, его надежде и вере в излечение. Оставаясь в пределах «условной реальности», гипнотерапевт не должен чрезмерно развивать или устранять эти представления, так как они являются необходимой предпосылкой успешности лечения.

Недоверие и отрицательное отношение к гипнозу нередко говорит о паранойяльных и тревожно-мнительных чертах характера самого больного, его родителей и некоторых специалистов. Иногда родители требуют использования только гипнотерапии, которая ожидается как «чудо», способное мгновенно вылечить ребенка и изменить его характер в угодную для них сторону. Нередко за подобным отношением скрываются стремление избежать ответственности за возникновение заболевания у ребенка, авторитарность или невротическое состояние. Если врач идет навстречу требованиям родителей, то встречает негативное отношение ребенка, для которого гипнотерапия в этом случае является эквивалентом родительского наказания. Родители же считают отсутствие результатов лечения следствием недостаточной квалификации врача, на которого перекладывают ответственность за создавшееся положение и свои нерешенные проблемы. В этих условиях врач оказывается для семьи в роли «козла отпущения». Подобный завышенный уровень притязаний родителей необходимо корригировать заранее, подчеркнув, что гипнотерапия — это прежде всего средство укрепления организма, повышения тонуса и защитных сил, создающее необходимые предпосылки для выздоровления. Не даются обещания вылечить больного к определенному дню и сеансу, так как у него может развиться страх не оправдать ожиданий и требований врача, что само по себе способно нейтрализовать эффект гипнотерапии. Указывается на возможность проведения при необходимости еще нескольких менее продолжительных курсов гипнотерапии, которые позволят не только закрепить достигнутые результаты, но и развить их, использовав возросшие потенции организма. Практика показывает, что родители, которые требуют гипноза для своих детей, часто нуждаются в нем сами, поэтому им оказывается необходимая медикаментозная и психотерапевтическая помощь, включая параллельный курс гипнотерапии.

Некоторые дети и взрослые боятся гипноза, который представляется как нечто способное изменить их личность, трансформировать «я». В более широком плане это говорит о страхе гетеровлияния, принуждения, психологического заражения, имеющего в своей основе невротический страх изменения «я». Отсюда следует и страх глубокого гипноза со сноподобным изменением сознания. Данный страх выражается в боязни заснуть и не проснуться, в чем отражается не только страх смерти, но и страх потерять во сне «я», свою самостоятельность и свободу, т. е. проснуться и быть другим, не таким, каким бы хотелось быть. Как правило, лица, боящиеся гипноза, плохо засыпают вечером, опасаясь кошмарных сновидений, в которых они бессильны перед лицом надвигающейся опасности. Всем этим объясняются иногда встречающиеся трудности вхождения в гипнотическое состояние, но именно благодаря этим трудностям удается уменьшить страх изменения «я», поскольку десенсибилизирующим значением обладает неоднократно воспроизводимый «гипнотический опыт» пациента, выступающий как модель нового, но принципиально обратимого и, главное, лечебного состояния.

Осложняет гипнотерапию беспокойство больного, особенно если оно проявляется страхами отделения от матери, одиночества и темноты. Подобные страхи корригируются до гипнотерапии. Кроме того, сами сеансы, проводимые без матери и в затемненном помещении, выступают в качестве средства, ослабляющего страх. Препятствуют гипнотерапии заторможенность больного, отсутствие веры в себя и пессимизм. Эти нежелательные явления должны быть устранены в процессе предварительной индивидуальной психотерапии. То же относится и к снятию остроты психомоторной возбудимости и гиперактивности, так как в противном случае вынужденное ограничение движений во время сеанса создает напряжение и препятствует усвоению внушения. У подростков возможно сопротивление лечению или пассивность, если гипнотерапия применяется слишком рано, заменяя общение с врачом и обсуждение проблем.

Гипнотерапия неэффективна не только при выраженном страхе гипноза, но и при протопатической тревоге, агрессивности, невротических, и патохарактерологических развитиях. Она противопоказана при наличии истерических проекций и рентных установок, склонности к конфабуляциям и гипнагогическим галлюцинациям.

Успешность гипнотерапии зависит не только от активности больного в процессе лечения, психофизиологических ресурсов его организма и профессионального опыта врача, но и от выполнения последним ряда предварительных условий, важнейшее из них заключается в том, чтобы применять гипнотерапию только после уменьшения остроты невроза, актуальности невротического конфликта и, насколько это возможно, предварительного укрепления ослабленных сил организма. Поэтому она является заключительным этапом индивидуальной психотерапии. Исключением из данного правила являются острые невротические реакции, возникающие в результате сверхсильных психогенных раздражителей, в том числе психогенный мутизм, невротическое заикание, респираторные тики, выкрики, истерические расстройства в виде амавроза, анестезии, «комка» в горле, парезов и параличей. При этих нарушениях целесообразно как можно более раннее применение шокового внушения в состоянии релаксации или гипноза, что, наряду с другими методиками гипнотерапии, рассмотрено нами ранее (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977).

В большинстве случаев гипнотерапия применяется после курса внушения наяву. Если эффект от него отсутствует полностью, то гипнотерапия может дать лишь частичный эффект, так как общим для обеих методик является внушение. Если же внушение наяву оказало «разрыхляющее» действие на невротическую симптоматику, то эффективность последующей гипнотерапии объясняется лучшей фиксацией внушения благодаря снижению в гипнозе критического восприятия больного, а также седативным и общеукрепляющим действием гипнотического состояния. Значительно более высокий эффект, чем от внушения наяву, наблюдается от использования гипнотерапии при астеноневротических состояниях и расстройствах сна. Более успешна гипнотерапия при неврозах с вегетативными нарушениями и психосоматических заболеваниях. При гипнотерапии неврозов, несмотря на отсутствие специальных внушений, нередко облегчается течение некоторых сопутствующих соматических заболеваний и реже возникают простудные заболевания. Все это указывает также на соматотропный спектр действия гипнотерапии, повышающей реактивность организма. Она целесообразна и при некоторых сопутствующих аллергических иммунных нарушениях, когда использование лекарств затруднено из-за идиосинкразических реакций.

Посредством внушения в глубоком гипнозе можно нейтрализовать травмирующее содержание некоторых кошмарных сновидений. Вначале внушается индифферентная, а затем эмоционально положительная тематика сновидений. Достигнутая модель желаемого поведения закрепляется в процессе последующих игровых занятий.

В глубоком гипнозе создаются необходимые предпосылки для устранения фобий, которые трудно воспроизвести в игре или рисунках. К ним относятся навязчивые страхи ожидания, несчастья, заболевания, смерти и т. д. В серии сеансов больному внушается образ уверенного в себе человека. Полезно дополнительное внушение ночных сновидений, где больной видит себя свободным от страхов. Реализация этих сновидений является благоприятным прогностическим признаком. Окончательное устранение страхов достигается при последующих обсуждениях с больным и перестройке его отношений.

Гипноз создает благоприятные условия для тренировки на определенном этапе лечения некоторых функциональных систем организма, например для выработки условного рефлекса на чистую речь, произвольной регуляции дыхания при приступах бронхиальной астмы и т. д. Посредством гипнотерапии устраняется условно-рефлекторное действие патологических доминант, нормализуется сон, уменьшаются проявления церебральной астении и улучшается вегетативная регуляция организма.

Общесоматический и нейровегетативный спектр действия гипнотерапии объясняет ее эффект при сопутствующей неврозу невропатии. Можно даже утверждать, что чем более психологически детерминирован невроз, тем менее выражен эффект гипнотерапии, поскольку она не устраняет невротический конфликт и нарушенные отношения. Более того, при выраженном конфликте и попытках сгладить гипнотерапией актуальные личностные проблемы она заранее обречена на неудачу.

Транквилизаторы, назначаемые одновременно с гипнотерапией, могут улучшать вхождение в гипнотическое состояние, но замедляют выработку условных реакций на внушение, поэтому при наличии соответствующих показаний их лучше применять до или после нее.

Обоснованность применения гипнотерапии является залогом ее успешности.

Особый интерес для психотерапии представляет гипнокатарсис — выявление в состоянии гипноза ранее испытанных и впоследствии амнезированных переживаний. Он полезен в тех случаях, когда не удается раскрыть характер психической травмы, частично отражающейся в поведении больного, в содержании его сновидений и фантазий. Этически продуманное воспроизведение психической травмы в гипнозе не сопровождается прежней остротой переживаний ввиду зрительного характера ее восприятия, естественного «износа» в памяти, защитного реагирования больного и психотерапевтической обстановки проведения сеанса. Ослабленный характер повторных переживании страха составляет основу лечебного, десенсибилизирующего эффекта гипнокатарсиса. Вскрытие базисного страха позволяет более направленно построить процесс последующей психотерапии и добиться в ней лучших результатов.

Использование гипнокатарсиса оправданно у некоторых больных с заиканием, начавшимся в первые годы жизни после шоковой психической травмы (испуга). Ее воспроизведение в гипнозе приводит к уменьшению связанного с ней страха. Последующее отражение выявленной психотравмы в игре и рисунках способствует ее полной дезактуализации в восприятии больных. Отсутствие страха в тех или иных ситуациях общения делает более успешной последующую работу над речью.

При проведении гипнокатарсиса возникает вопрос о том, в какой степени реализуется внушенная трансформация возраста. Опыт позволяет врачу дифференцировать возрастные различия в гипнозе на основании изменений голоса, мимических и поведенческих реакций. Однако это не всегда убедительно. С целью объективизации внушенного в гипнозе возраста мы провели эксперимент, в котором участвовало 10 подростков 14—15 лет, проходивших лечение по поводу логоневроза. В предшествующих сеансах была достигнута глубокая степень гипноза. Во время очередного сеанса подростку внушался возраст 6 лет, после чего психолог (А. Ю. Панасюк) проводил исследование его интеллекта по АВМ—WISC, изображая воспитателя детского сада. Сеанс заканчивался внушением амнезии проведенной беседы. Через неделю интеллект исследовался вновь, но уже в обычной обстановке. Сравнение двух обследований показало, что в гипнозе ответы испытуемых соответствовали ответам детей 9—10 лет. Разница между этим и внушенным (6 лет) возрастом относилась главным образом к сфере вербального интеллекта. Следовательно, при гипнокатарсисе имеет место измененное восприятие больным своего возраста, которое частично соответствует внушенному.

Внушение актуальных ситуаций в гипнозе подтверждает взгляд на него как на защитное торможение. Проиллюстрируем это на примере хорошо гипнабельных больных 14—15 лет с логоневрозом. В двух первых группах, по 9 больных в каждой, курс лечения только начинался, в четырех контрольных группах, по 8 больных, он был закончен несколько месяцев назад. В первых группах в середине сеанса внушались с 15-минутным интервалом две ситуации: в одной группе вначале ситуация «школа», затем «лес», в другой, наоборот, вначале «лес», затем «школа». Ситуация «школа» создавалась следующим внушением: «Сейчас по счету 1—2—3 каждый из вас будет находиться и школе и отвечать урок». Ситуация «лес»: «Сейчас по счету 1—2—3 каждый из вас будет находиться в лесу. Идет дождь. Вам холодно в неприятно». Через 2 минуты нахождения в воображаемой ситуации внушалось: «Теперь ничто не имеет значения, кроме глубокого лечебного сна. Спите глубоко, крепко». После 30-минутной паузы больные были выведены из гипноза. При индивидуальной беседе задавался вопрос: «Ты помнишь о том, что испытывал в гипнозе, или нет?» У 4 больных из 18 была полная амнезия. Остальные 14 указывали на зрительные образы, связанные с пребыванием в лесу. Например: «По-моему, я был как в лесу», «Снилось что-то вроде леса», «Было холодно», «Я попал под дождь» и т. д. В то же время никто из этих 14 больных не вспомнил о ситуации «школа». Следовательно, очередность внушения ситуаций не имела значения. Как можно объяснить полученные данные? Для больных с тяжелым заиканием и страхом перед ответами в классе школа представляла более выраженную психотравмирующую ситуацию. Поэтому она не была допущена в сознание, т. е. амнезирована. Ситуация «лес», несмотря на свое отрицательное эмоциональное звучание, подразумевает молчание, а не речевое общение и поэтому допускается в сознание.

У подростков контрольных групп речь была чистой или близкой к этому. Отсутствие заикания и страха перед ответами в школе привело к тому, что при аналогичном построении эксперимента у 8 из 32 подростков была полная амнезия на содержание внушений, остальные 24 в той или иной мере помнили обе внушенные ситуации.

Таким образом, экспериментально подтверждается существование у больных с неврозами неосознаваемо-защитного типа реагирования в виде недопущения в сознание наиболее травмирующих переживаний и тем самым наличие при гип