Микозы стоп (mycosis pedum).

Это группа грибковых забо­леваний кожи и ногтей, имеющих общую локализацию и сход­ные клинические проявления. Микозы стоп занимают одно из первых мест среди заболеваний кожи и распространены во всех странах мира. Заболевание поражает людей любого возраста (детей редко), склонно к хронически-рецидивирующему течению, часто приводит к временной потере трудоспособности. Заражение происходит в банях, душевых, на пляжах, в спортивных залах, при пользовании чужой обувью и другими предметами домаш­него обихода, загрязненными элементами гриба.

В патогенезе заболевания существенное значение имеют анатомо-физиологические особенности кожи стоп, усиление потоот­деления, изменение химизма пота, обменные и эндокринные от­клонения, травмы нижних конечностей, вегетодистонии. Возбуди­тели в течение длительного времени могут находиться в сапрофитирующем состоянии, не вызывая активных клинических про­явлений.

Возбудителями микозов стоп являются различные виды трихофитонов, однако по традиции эти поражения именуются эпи­дермофитией.

Эпидермофития стоп имеет несколько клинических форм, каждая из которых может сочетаться с поражением ног­тей. Процесс чаще всего начинается в межпальцевых проме­жутках, преимущественно между наиболее прилегающими IV и V пальцами. При ощущении легкого зуда на дне 4-й межпаль­цевой складки появляется полоска набухшего, мацерированного и слегка шелушащегося эпидермиса. Через 2—3 дня в центре измененного эпидермиса появляется маленькая трещин­ка, выделяющая небольшое количество серозной жидкости. В од­них случаях трещина по прошествии некоторого времени зажи­вает и снова рецидивирует. Эпидермис же остается мацерированным, роговой слой его легко отделяется в виде беловатых лос­кутков, видимого воспаления при этом в большинстве случаев нет, течение процесса торпидное, малобеспокоящее больного. В других случаях мацерированный роговой слой отпадает, обна­жая эрозивную, розово-красного цвета поверхность, выделяю­щую прозрачную серозную жидкость, окруженную, как рамкой, узкой полоской набухшего рогового слоя. Процесс, постепенно прогрессируя, может распространиться на все межпальцевые складки, подошвенную поверхность пальцев и прилегающие час­ти самой стопы.

Просачивающаяся на поверхность эрозивных участков сероз­ная жидкость служит прекрасной питательной средой для дальней­шего размножения грибов. Поступление грибов через нарушен­ный роговой покров в глубжележащие части эпидермиса ведет к экзематозной реакции. В таких случаях на фоне поражения по­являются многочисленные сильно зудящие, наполненные проз­рачной жидкостью пузырьки, которые местами сливаются, эрозируются и оставляют мокнущие участки, имеющие чрезвычайно характерные резкие границы, на всем протяжении отороченные узкой полоской набухшего мацерированного рогового слоя. Про­цесс может перейти на тыльную поверхность стопы и пальцев, подошву, захватывая ее свод до самой пятки. Забо­левание, то ослабевая, то усиливаясь, без надлежащего лечения и ухода может тянуться долгие годы.

Нередко при этом присоединяется вторичная пиогенная ин­фекция: прозрачное содержимое пузырьков нагнаивается, гипере­мия усиливается и распространяется за границы поражения, стопа отекает, движения больного затруднены или невозможны из-за резкой болезненности. Могут развиться и другие ослож­нения (лимфангоиты, лимфадениты, рожа и т.д.).

В ряде случаев эпидермофития на подошвах выражается появлением на неизмененной вначале коже отдельных групп зудя­щих глубоко расположенных, плотных на ощупь, местами сли­вающихся пузырьков и пузырей с прозрачным или слегка мутноватым содержимым. Пузырь может самопроизвольно вскрыться. Роговой покров, образующий его покрышку, отпа­дает, сохраняясь в виде венчика лишь по краям поражения. Центральные части имеют гладкую, розово-красного цвета, слег­ка шелушащуюся поверхность. Нередко на ней появляются новые пузырьки; реже после отпадания покрышек пузырей центр пред­ставляется эрозированным, красного цвета, мокнет.

За счет слияния начального очага с возникающими по периферии новыми пузырьками и пузырями поражение распро­страняется и может захватить значительные участки подошв, но вместе с тем при этом всег­да сохраняются характерная для микотического процесса резкость границ, подживаю­щий центр, окруженный бордю­ром отслаивающегося рогового слоя, малая наклонность к мокнутию и нередко односто­ронность поражения.

Всасывание аллергенов (грибов и их токсинов) из оча­гов поражения сенсибилизи­рует организм, повышает чув­ствительность кожного покро­ва. На такой коже под влиянием ряда дополнительных факторов (температура, механические воздействия, нерациональная тера­пия первичных очагов и др.) может появиться сыпь аллергиче­ского характера (эпидермофитиды). Последняя большей частью наблюдается на кистях (чаще на ладонях) и носит характер везикулезной экземы. Образуются резко ограниченные эритематозные диски, усеянные большим количеством мелких пузырьков с прозрачным содержимым, которые лопаются, обнажая эрозив­ную, мокнущую поверхность, окруженную ширящимся ободком из набухшего и отслаивающегося эпидермиса. Грибов в этих по­ражениях обычно не находят.

Ввиду значительного распространения эпидермофитии прак­тически важно при всякой очаговой экзематозной реакции на кистях (а также ив других местах), особенно имеющей резкие границы, осмотреть все кожные складки у больного. Нередкая находка грибкового процесса на стопах позволяет во многих слу­чаях правильно расценить экзематозную реакцию кистей и при соответствующем лечении основного очага на стопах быстро достичь терапевтического успеха.

Эпидермофития стоп начинается преимущественно летом. Повышенная потливость, недостаточное обсушивание межпаль­цевых промежутков после купания, мацерируя эпидермис, спо­собствуют внедрению гриба. Поражение ногтей при микозах стоп наблюдается в основном на I и V пальцах. Поражение начинается обычно со свободного края. Ноготь утолщается, име­ет желтоватую окраску и зазубренный край. Постепенно раз­вивается выраженный подногтевой гиперкератоз.

Рубромикоз (rubromycosis), или руброфития, наиболее часто локализуется на коже стоп и ногтях, хотя в процесс могут вовлекаться кожи и ногти кистей, гладкая кожа, пушковые волосы.

В нашей стране на рубромикоз приходится до 90 % всех случаев микоза стоп. На подошвенных поверхностях стоп на фо­не застойной гиперемии отмечаются утолщение рогового слоя, сухость кожи. Типично отрубевидное (муковидное) шелушение в кожных бороздах, вследствие чего они как бы прорисованы мелом. У части больных микоз может распространяться на тыль­ную поверхность стоп, на ногти, а также на кисти. При пораже­нии ногтей стоп и кистей в их толще образуются серовато-желтые пятна и полосы, постепенно занимающие весь ноготь (рис. 60).

Диагноз подтверждают нахождением в чешуй­ках из очагов поражения и ногтях патогенного мицелия и по­следующим культуральным исследованием.

КАНДИДОЗЫ

Широкое использование в медицинской практике антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков привело к распространению этой группы микозов. Страдают кандидозом люди любого возраста, но чаще дети и пожилые. Необходимо помнить, что дрожжеподобные грибы рода Candida можно обнаружить как сапрофиты. Широкое использование в медицинской практике антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков привело к распространению этой группы микозов. Страдают кандидозом люди любого возраста, но чаще дети и пожилые. Необходимо помнить, что дрожжеподобные грибы рода Candida можно обнаружить как сапрофиты.

на здоровой коже и слизистых оболочках, и возникновение за­болевания в значительной мере зависит от состояния макроор­ганизма. Различные заболевания, снижающие иммунитет, явля­ются фоном для возникновения кандидоза. Травмы, длительная мацерация кожи и слизистых оболочек также способствуют забо­леванию.

Многочисленные клинические варианты дрожжевых пораже­ний кожи, слизистых оболочек, придатков кожи, внутренних ор­ганов подразделяют на две группы: кандидозы наружных пок­ровов (поверхностные) и висцеральные системные кандидозы.

У ослабленных детей грудного возраста, страдающих дис­пепсией или другими заболеваниями, часто развивается дрожже­вой стоматит. Клинически он характеризуется появлением белого налета на различных участках слизистой оболочки рта. Налет имеет вид створоженного молока, отсюда другое название забо­левания — «молочница». В дальнейшем очажки налета сливают­ся, после их снятия обнажается ярко-красная отечная слизистая оболочка или легко кровоточащая эрозия. Поражение слизистой оболочки рта может распространяться на углы рта, красную кайму губ, зев, миндалины.

Довольно часто встречается дрожжевой глоссит, при котором белый налет появляется на спинке языка (рис. 61). Налет легко снимают поскабливанием шпателя, обнажая гладкую слегка гиперемированную поверхность. Без лечения процесс с языка мо­жет распространиться на слизистые оболочки щек, губ, десен, миндалин. Следует помнить, что довольно часто кандидоз полос­ти рта встречается у больных с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека.

У лиц пожилого возраста с неправильным прикусом может развиться кандидоз углов рта (дрожжевая заеда) (рис. 62). Кожа в очагах поражения мацерирована, влажная, покрыта белым, легко снимающимся налетом, отмечаются болезненность, трещины, корочки.

Кандидоз бывает в области крупных складок кожи у лиц, страдающих ожирением, диабетом. В этих местах кожа ярко-красного цвета, слегка влажная, покрыта белым налетом. Субъ­ективно больные ощущают зуд. На кистях, обычно в 3-й меж­пальцевой складке, на фоне гиперемии появляются мелкие сли­вающиеся пузырьки, которые быстро вскрываются и образуют эрозии с подрытыми краями (рис. 63). Такие межпальцевые дрожжевые эрозии могут быть профессиональными, например у лиц, занятых в кондитерском производстве, у рабочих плодоовощ­ных баз.

Кандидозный вульвовагинит, баланит и баланопостит разви­ваются изолированно или в сочетании с другими формами кандидо-за. Вульвовагинит сопровождается мучительным зудом и эпизоди­ческими выделениями из влагалища. При дрожжевом баланите и баланопостите ограниченные участки головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти мацерированы, на них име­ются серовато-белые налеты и эрозии (рис. 64). Следует пом­нить, что кандидоз может передаваться половым путем.

Кандидоз ногтевых валиков и ногтей чаще наблюдается у женщин. Ногтевые валики отечны, инфильтрированы, гиперемированы. Надногтевая кожица отсутствует; ногти, поражаясь с латеральных сторон, приобретают буровато-серый цвет, стано­вятся неровными. Средние медицинские работники, страдающие дрожжевыми поражениями ногтей или ногтевых валиков, не должны работать с пациентами, особенно с детьми, из-за воз­можности передачи микотической инфекции.

Клинически висцеральный (системный) кандидоз проявляется полиморфными воспалительными процессами во внутренних ор­ганах в виде бронхитов, пневмоний, миокардитов и т. д. Часто встречается кандидомикоз пищевода вследствие распространения процесса со слизистой оболочки рта и зева. При поражениях желудка и кишечника наблюдаются некроз слизистой оболочки, проникновение нитей гриба в глубь стенки и образование яз­венных дефектов с осложнениями (кровотечения, перфорация, перитонит и др.). Характерно, что клиническая симптоматика висцерального кандидоза не имеет патогномоничных особенно­стей. Следует отметить, что в последние годы факторами, способ­ствующими увеличению частоты висцеральных микозов, являются нерациональная антибиотикотерапия и лечение кортикостероидами и цитостатиками. Кандидоз, сопровождающийся эзофагитом, может выступать и как сопутствующая инфекция у больных синдромом приобретенного иммунодефицита.

Диагноз всех форм кандидоза решается на основании клини­ческой картины и данных лабораторных исследований — обнаружения в материале, взятом из очага поражения, дрожжеподобных грибов.

Дифференциальная диагностика.Заболевание дифференциальная в зависимости от клинического варранта кандидоза: с ИППП, опрелостью, микозами.

ПСЕВДОМИКОЗЫ

В последнее время установлено, что ряд заболеваний, которые по традиции относили к грибковым, вызывается бактериями, в связи с чем их теперь объединяют в группу псевдомикозов.

Эритразма (erythrasma) характеризуется появлением в складках кожи желтовато-розовых или коричневато-красных, резко отграниченных и слегка шелушащихся пятен. Шелушение обычно малозаметное, нежными, тонкими, довольно плотно при­ставшими чешуйками (рис. 65).

Эритразма наблюдается преимущественно у мужчин. Излюб­ленная локализация — внутренняя поверхность бедер, соответст­вующая месту соприкосновения с мошонкой, реже — подмышки, у женщин — под молочными железами. Субъективных ощущений, как правило, нет, в связи с чем заболевание нередко не замечается больными и обнаруживается чисто случайно.

Эритразма развивается медленно и без лечения может тя­нуться бесконечно долгое время, малозаразительна. Наиболее существенными предрасполагающими моментами являются повы­шенная потливость и недостаточная чистоплотность.

Диагноз нетруден и устанавливается на основании характер­ных изменений кожи. В лучах лампы Вуда очаги эритразмы дают кирпично-красное свечение.

Актиномикоз (actinomycosis) — хроническое системное забо­левание. Возбудитель попадает в организм чаще всего через пищеварительный тракт. Процесс распространяется в основном по клетчатке и соединительным прослойкам органов и тканей. В ряде случаев отмечается общая генерализованная инфекция. Кожа поражается вторично вследствие распространения патоло­гического процесса с глубоколежащих тканей. В соответствии с путями распространения и локализацией процесса различают шейно-челюстно-лицевой, абдоминальный, торакальный актино­микоз и другие разновидности заболевания.

Клинически процесс характеризуется наличием в подкожной жировой клетчатке плотного бугристого инфильтрата, образо­вавшегося из слившихся узлов, кожа над которыми имеет си­нюшно-красный цвет (рис. 66). В дальнейшем инфильтрат на отдельных участках размягчается и вскрывается небольшими сви­щевыми отверстиями, из которых выделяется гной.

Клинический диагноз актиномикоза необходимо подтвердить результатами микробиологического исследования отделяемого свищей, кожно-аллергической реакции с актинолизатом, гистоло­гического исследования биопсии пораженной ткани.

Вирусные заболевания кожи (герпес простой, опоясывающий лишай, бородавки, контагиозный моллюск). Инфекционные эритемы (многоформная экссудативная эритема, розовый лишай). Понятие о туберкулезе кожи.

В результате изучения данных тем студенты должны:

Иметь представление:

Ø об этиологии и патогенезе данных заболеваний;

Ø о лабораторных исследованиях при данных заболеваниях.

Знать:

Ø факторы риска, классификацию, клинические проявления, особенности течения, диагностику, лечение вирусных заболеваний кожи;

Ø факторы риска, распространенность, источники и пути заражения, клинические проявления, особенности течения, диагностику, лечение, профилактику туберкулеза кожи;

Ø комплекс профилактических мероприятий при данных заболеваниях;

Ø меры по инфекционной безопасности пациента и персонала.