Врожденная приведенная стопа

Эта деформация стопы также встречается довольно редко. Развитие ее, видимо, обусловлено внутриутробными механическими факторами и нарушении мышечного равновесия. Приведенная стопа в отличие от полой деформации имеет недостаточную скрученность. Передний отдел стопы в основном в области лисфранкового сустава приведен и несколько супинирован. Величина приведения переднего отдела не превышает 150°, а супинация отсутствует в отличие от врожденной косолапости. Пяточный отдел стопы, наоборот, находится в вальгусном положении до 170°, поэтому стопа «раскручена» в области шопарова и лисфранкова суставов. Подобное положение стопы приводит к уплощению продольных ее сводов.

В патогенезе деформации, на наш взгляд, лежит такое нарушение мышечного равновесия, как некоторая функциональная недостаточность задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя I пальца и повышенная сократительная активность длинной малоберцовой и отводящей I палец мышц. Это предположение подтверждается тем, что торсия костей голени в дистальном отделе выражена недостаточно и варьируется от +5 до —12° у детей в возрасте 3—4 лет (норма—18—24°). Указанный фактор может быть обусловлен повышением тонуса длинной малоберцовой мышцы как одного из наиболее мощных антагонистов супинаторов стопы. При избыточном натяжении сухожилия малоберцовой мышцы задерживается наружная торсия костей голени, поднимается наружный край стопы, Рис. 114. Общий вид при врожденном приведении переднего отдела стопы до лечения.

а основание I плюсневой кости с медиальной клиновидной костью смещается кнаружи. Приведенное положение переднего отдела фиксируется мышцей, отводящей большой палец стопы, а остальные плюсневые кости веерообразно наклоняются кнутри (рис. 114).

Деформация диагностируется сразу после рождения ребенка и требует ранней консервативной коррекции, как и врожденная косолатость. Консервативно, то есть этапными гипсовыми повязками, редко удается полностью устранить деформацию стопы, тем не менее ее необходимо проводить как предоперационную подготовку. Под нашим наблюдением в течение 20 лет находились 14 больных с врожденной приведенной стопой. Число больных мужского и женского пола с деформациями стоп было одинаковым. Двусторонняя деформация наблюдалась у 4 больных, правосторонняя — у 4, левосторонняя — у 6. Возраст больных при поступлении на оперативное лечение составлял от 1,5 до 6 лет.

Все больные до поступления в стационар получали консервативное лечение. Этапное гипсование проводили в амбулаторных условиях в течение 4—12 мес. со сменой повязок через 7—10 дней. У всех больных была достигнута коррекция различной степени переднего отдела стопы, но отмечена ее неустойчивость. Приведение переднего отдела стопы рецидивировало в течение 3—5 нед. с момента окончательного снятия гипсовой повязки, что, несомненно, свидетельствовало о мягкотканой природе деформации стопы. Все больные поэтому были прооперированы. Оперативное вмешательство заключалось в открытом удлинении мышцы, отводящей большой палец стопы. Из данного доступа пересекали связки и капсулы между ладьевидно-клиновидными, клиновидно-плюсневыми костями сверху, изнутри и снизу, после этого передний отдел стопы полностью выводили из приведенного положения. На мышцу, отводящую большой палец, накладывали швы в удлиненном состоянии, то есть при корригированном положении переднего отдела стопы. Накладывали гипсовый «сапожок» в положении гиперкоррекции переднего отдела стопы общим сроком до 6—7 мес. Через 2 нед. после хирургического вмешательства больным разрешали ходить, нагружая оперированную конечность. Повязку меняли по мере поломки. Длительные сроки иммобилизации конечности после оперативного вмешательства объясняются необходимостью достаточного времени для перестройки костей плюсны и предплюсны.

Однако среди 8 больных, оперированных описанным выше способом, у 2 детей наступили рецидивы деформации в сроки 1,5 и 2 года, хотя они и пользовались ортопедической обувью. Рецидивы деформации устраняли повторным хирургическим вмешательством путем формирования клиновидного костного регенерата по внутренней поверхности стопы аппаратом Илизарова.

В последив годы, учитывая предполагаемый нами патогенез деформации, объем хирургического вмешательства мы изменили. По описанному выше методу удлиняли мышцу, отводящую большой палец стопы, и вскрывали суставы, а в дополнение в рану вводили сухожилие длинной малоберцовой мышцы и Z-образно рассекали. Концы сухожилия соединяли узловыми швами в удлиненном положении. Передний отдел стопы отводили кнаружи до 10° от продольной оси стопы и фиксировали одной спицей Киршне-ра I плюсневую кость снутри параартикулярно к медиальной клиновидной и ладьевидной костям.

У 6 больных, оперированных по последнему методу, в отдаленные сроки наблюдения рецидивов деформации не было. Передний отдел стопы занимал правильное положение. Вальгусное положение пятки постепенно уменьшалось до нормы, а высота продольного свода стопы также не отличалась от возрастной нормы.

Таким образом,, рассечение связок и капсул ладьевидно-клиновидного и клиновидно-плюсневого суставов в сочетании с удлинением мышцы, отводящей большой палец стопы, и сухожилия длинной малоберцовой мышцы с внутреннего доступа является патогенетически обоснованным вмешательством и обеспечивает полное и безрецидивное устранение врожденного приведения переднего отдела стопы.