Сестринский уход за пациентами с нарушением целостности грудной клетки

Движения грудной клетки. Дыхательные движения состоят в попеременном поднятии и опускании ребер, вместе с которыми движется и грудина. При вдыхании происходит вращение задних концов ребер вокруг упомянутой при описании соединений ребер оси, причем передние их концы приподнимаются так, что грудная клетка расширяется в переднезаднем размере. Благодаря косому направлению оси вращения происходит одновременно и раздвигание ребер в стороны, вследствие чего увеличивается и поперечный размер грудной клетки. При поднятии ребер угловые изгибы хрящей выпрямляются, происходят движения в суставах между ними и грудиной, а затем и сами хрящи растягиваются и скручиваются. По окончании вдоха, вызываемого мышечным актом, ребра опускаются, и тогда наступает выдох.

При физической нагрузке и некоторых заболеваниях дыхание требует дополнительных усилий; при этом в дыхательный акт включаются вспомогательные мышцы, наиболее значимой из которых является грудино-ключично-сосцевидная мышца; становятся заметными также лестничные мышцы. Мышцы брюшного пресса начинают активно участвовать в акте выдоха.

Плевра. Плевра представляет собой серозную оболочку, которая покрывает наружную поверхность каждого лёгкого (висцеральный листок) и выстилает изнутри грудную клетку и верхнюю поверхность диафрагмы (париетальный листок). Эти два листка плевры скользят друг относительно друга во время дыхания благодаря своей гладкой поверхности и наличию между ними плевральной жидкости. Плевральное пространство — это потенциальное пространство между висцеральной и париетальной плеврой.

Травмы грудной клетки составляют 10–12% травматических повреждений. Четверть травм грудной клетки — тяжёлые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над открытыми и составляют более 90% всех травм груди. Классификация травм грудной клетки. Принятая в России классификация травм грудной клетки подразделяет их на закрытые ранения и открытые ранения грудной клетки.

Открытые повреждения (ранения) непроникающие: повреждения (ранения) мягких тканей, повреждения (открытые переломы) костей проникающие: повреждения плевры и лёгких с гемотораксом и/или пневмотораксом, повреждения сердца, повреждения пищевода

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР могут быть изолированными и множественными. Причина перелома - падение на выступающий предмет, наезд автомашины, поезда, автомобильная авария, прямые удары. У детей переломы ребер вследствие эластичности грудной клетки встречаются редко; у лиц пожилого и среднего возраста даже небольшие по силе травмы могут привести к множественному перелому ребер. При переломах ребер по двум и более анатомическим линиям может возникнуть флотация (парадоксальное движение) грудной стенки: в момент вдоха участок грудной стенки западает, в момент выдоха - выбухает. Флотация вызывает значительные расстройства внешнего дыхания и кровообращения.

флотация

Симптомы. Резкая локальная боль в месте перелома ребер. Крепитация отломков, ограничение подвижности поврежденной половины грудной клетки. Могут быть ссадины и раны грудной стенки, гематомы. Дыхание учащенное, сопровождается болью. Особенно трудно менять положение тела из лежачего в сидячее.

Диагноз. Помимо указанных выше симптомов, аускультативно можно услышать крепитацию отломков ребер в виде резкого хлопающего звука в момент вдоха.

Неотложная помощь при множественных переломах ребер: обезболивание (внутримышечно), возвышенное положение, кислород, госпитализация. При изолированном переломе – анальгетики peros. Изолированные переломы лечат амбулаторно, поэтому пациента следует направить в травматологический пункт. При множественных переломах ребер, сопровождающихся одышкой, цианозом, признаками шока, госпитализация в реанимационное отделение. При переломах с компенсированным дыханием - госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.

Помните!Грудная клетка фиксируется только на время транспортировки. В стационаре и при амбулаторном лечении повязок не накладывать.

ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ.

Наблюдаются при прямой травме - ударе кулаком, падении на выступающий предмет, ударе рулевого колеса автомобиля.

Симптомы. Резкая боль в области перелома, ступенеобразная деформация грудины. При сильном ударе могут быть признаки ушиба сердца (нарушение ритма, боль в области сердца и за грудиной, цианоз). При наличии в анамнезе тяжелых заболеваний сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) перелом грудины может вызвать приступ основного заболевания.

Диагноз прост, если имеется деформация грудины. При отсутствии смещения отломков диагноз ставится предположительно.

Неотложная помощь: обезболивание (внутримышечно), возвышенное положение. Переломы без смещения лечат амбулаторно в травматологическом пункте. Если перелом грудины сопровождается смещением показана госпитализация "в травматологическое или торакальное отделение.

Ушибы грудной клетки возникают при сильном ударе в грудь и при падении на твердый предмет. Проявляются выраженной болезненностью при пальпации и вдохе, наличием кровоподтеков, гематом. При сдавлении грудной клетки характерна так называемая травматическая асфиксия.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ (сдавление грудной клетки, синдром верхней полой вены) возникает вследствие резкого и относительно длительного сдавления грудной клетки. Один из основных видов травматических повреждений при массовых поражениях - землетрясение, шахтных обвалах и др. Как правило, переломов ребер не бывает. Вследствие нарушения венозного оттока от верхней половины тела резко повышается давление в системе верхней полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и во внутренних органах, прежде всего в головном мозге. Может отмечаться стойкое синее окрашивание верхней половины туловища и лица.

Симптомы.

Клиническая картина в зависимости от продолжительности и силы сдавления различна. В легких случаях пострадавшие возбуждены, лицо одутловато, немного цианотично, на конъюнктивитах имеются отдельные петехий, дыхание учащено. При средней степени тяжести компрессии грудной клетки больные заторможены или возбуждены, дезориентированы, лицо отечно, цианотично, множественные петехий на лице, шее, конъюнктиве глаз, выраженная одышка, нарушение зрения. В тяжелых случаях больные без сознания, отмечается резкий цианоз всего тела, иногда лица, шеи, верхней половины туловища, рук. Множественные петехий на лице, конъюнктиве глаз и на коже верхней половины туловища, лица, шеи, рук. Дыхание поверхностное, частое, при отсутствии лечения сменяется редкимагональным вплоть до полной остановки.

Неотложная помощь.

В легких случаях - покой, лед на голову; при возбуждении вводят седативные средства (седуксен или реланиум, 1 % раствор димедрола); в случаях средней тяжести - возвышенное положение, дача кислорода, сердечно-сосудистых средств (кордиамин 2 мл); в тяжелых случаях - искусственное дыхание с использованием маски от аппарата ИВЛ.

ПНЕВМОТОРАКС ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ЗАКРЫТЫЙ.

Является осложнением травмы грудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва легкого или (реже) бронха. Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой. Разрыв легких происходит вследствие непосредственной травмы отломками сломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней в момент удара о землю при падении с высоты. Может также наблюдаться при отбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля, движущегося с большой скоростью. При пневмотораксе через разрыв легких или бронха в плевральную полость выходит воздух, в результате чего наступает спадание легкого от небольшого поджатия до тотального спадания с полным выключением его из дыхания. При больших разрывах воздух нагнетается при каждом вдохе по типу клапанного механизма, вследствие чего резко повышается давление в плевральной полости. Это приводит к смещению средостения в здоровую сторону, перегибу крупных сосудов и развитию острой дыхательной недостаточности. В этих случаях пневмоторакс называется напряженным, или клапанным. Как двусторонний, так и напряженный пневмоторакс является опасным для жизни осложнением и при отсутствии помощи может привести к смерти.

Неотложная помощь:

Обезболивание (анальгетик внутримышечно), возвышенное положение головного конца постели, ингаляция кислорода. При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пневмоторакса необходимо приготовить оснащение для плевральной пункции. Убедившись, что воздух поступает через иглу в шприц под напором непрерывной струей, иглу соединяют с трубкой от одноразовой системы, на конце которой делают клапан из пальца от перчатки (ДРЕНАЖ ПО БЮЛАУ).

ГЕМОТОРАКС

Излияния крови в плевральную полость - одно из частых осложнений закрытых и открытых травм грудной клетки. Чаще всего источником гемоторакса являются сосуды грудной стенки, реже сосуды легкого. Количество излившейся крови может достигать 2 л и более. При большом гемотораксе имеет место повреждение межреберных артерий, в редких случаях аорты и других крупных сосудов грудной полости. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающем сдавлении легкого и появлении вследствие этого дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кровопотери.

Неотложная помощь.

Придание возвышенного положения больному, наложение окклюзионной повязки, дача кислорода, сердечных средств. Обрабатывают края раны 5% настойкой йода и закрывают рану несколькими большими стерильными салфетками, которые черепицеобразно закрывают полосками пластыря. При отсутствии пластыря сверху повязки кладут кусок клеенки, пищевого целлофана, который прибинтовывают к грудной клетке бинтом.