Препаровка органов, сосудов и нервов шеи и лицевого отдела

Головы

Препаровка области шеи и лицевого отдела головы в едином целом объясняется тем, что ряд органов, сосудов и нервов ана­томически и функционально тесно объединен в обеих областях; раздельное их изучение в области шеи и в области головы равно­сильно было бы искусственному расчленению. Однако кожные лоскуты в области шеи и в области лица должны быть очерчены по отдельности — по той же общей схеме, которая предложена была выше, когда р|ечь шла о препаровке мышц. Под плечи тру­па должен быть подложен валик; голова трупа должна быть откинута назад.

При отсеиаровывании кожных лоскутов на той и другой сто­роне шеи нужно сохранить кожные ветви шейного сплетения (большой ушной, малый затылочный, кожный шейный нервы, надключичные нервы), выходящие из-под заднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Сохранить нужно также проходя­щую под кожей наружную яремную вену, наискось пересекаю щую ход грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Разрезав между перевязками наружную яремную вену, осто рожно рассекая груди- но-ключично-сосцевид- ную мышцу на середи­не ее протяжения и отсепаровывая обе по­ловины мышцы вверх и вниз, обнажают лопа- точно-ключичный апо­невроз (см. фасции шеи) и обращают вни­мание на заложенные в толще апоневроза мыш­цы: лопаточно-нодъ- язычную, грудино-подь- язычную и грудино- щитовидную. В тесном контакте с глубокой по­верхностью апоневроза располагается внутрен­няя яремная вена. Ее отпрепаровывают очень осторожно вплоть до слияния с подключич­ной веной. В области так называемого веноз­ного угла стараются обнаружить заключи­тельный участок груд­ного протока (слева) или правого лимфа­тического протока (справа).

Эти участки часто бывают представлены гроздью разветвлений. Затем отпрепаровывают нерв грудобрюшной преграды, опускающий­ся по передней стороне передней лестничной

МЫШЦЫ. Кпереди же

подключичная артерия и стволы плечевого нервного сплетения. Отыскав поперечную артерию шеи, переходят к препаровке других ветвей подключичной артерии. При этом приходится пере­нести препаровку кзади от внутренней яремной вены, к медиаль­ному краю передней лестничной мышцы. Тут обнаружены будут отходящие от подключичной артерии позвоночная артерия, внут­ренняя грудная артерия и щито-шейный ствол с его разветвле­ниями. Вместе с тем препаровка оказывается перенесенной в область сосудисто-нервного пучка шеи.

Подходя к сосудисто-нервному пучку шеи снизу, от уровня так называемого сонного бугорка (выдающийся вперед бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка), встречают на этом уровне, кроме общей санной артерии, также близко распо­ложенные позвоночную и нижнюю щитовидную артерии, а глуб­же последней названной артерии — нижний гортанный нерв. Да­лее, поднимаясь по ходу сонной артерии, находят на ее передней поверхности нисходящую ветвь подъязычного нерва и петлю, образуемую этой ветвью с ветвями шейных нервов. Определяют топографические взаимоотношения санной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва и его ветви — верхнего гор­танного нерва, а равно взаимное расположение наружной и внутренней сонных артерий в начальных их участках. Просле­живают ход верхней щитовидной артерии и начальных отделов язычной, наружной челюстной, затылочной и задней ушной артерий — ветвей наружной сонной артерии.

Для полноты картины желательно в этот момент препаровки обратить внимание на верхний участок позвоночной артерии не­посредственно перед вступлением ее в большое затылочное от­верстие. Для этого придется запрокинуть труп лицом вниз и про­никнуть к области подзатылочного треугольника (рис. 26), как это было указано выше, когда речь шла о препаровке мышц тыльной стороны шеи. Здесь, поперек просвета треугольника, располагается задняя дуга атланта, а поверх нее — позвоночная артерия. Через щель между дугой атланта и артерией выходит из глубины задняя ветвь I шейного нерва, направляющаяся к ко­ротким мышцам затылочной области. Обходя наружный край нижней ко1сой мышцы головы, появляется мощная задняя ветвь II шейного нерва — большой затылочный нерв, который должен быть прослежен до наружных покровов всего заднего отдела го­ловы.

Топографические отношения области подзатылочного тре­угольника представлены на рис. 26.

Вернув труп в прежнее положение — с запрокинутой назад головой, оттягивают в сторону сосудисто-нервный пучок и тотчас кзади от общей сонной артерии,, а в верхнем отделе шеи тотчас кзади от внутренней сонной артерии находят шейный отдел сим­патического ствола (truncus sympathicus). Плотная клетчатка, в которой заложен шейный отдел симпатического ствола, находится в непосредственном сообщении с предпозвоночной шейной фасцией, покрывающей глубокие (длинные) шейные мышцы. Самый крупный верхний шейный симпатический узел распола­гается на уровне поперечных отростков II, III и IV шейных по­звонков. От него могут быть «и , обнаружены ветви к внутренней ■ (itШ сонной артерии, к наружной I

сонной артерии яремной вене и к блуждающе- ²

му нерву, к его сплетениевид- ному узлу (gangl. nodosum п. vagi). Как от верхнего, так и от среднего и от нижнего узлов шейного отдела симпатического ствола могут быть прослежены соответственно верхний, сред­ний и нижний сердечные нервы, спускающиеся в грудную по­лость. Непостоянный средний шейный симпатический узел расположен на уровне попереч­ного отростка VI шейного по­звонка; волокна, отходящие от него к нижнему узлу, охваты­вают петлей подключичную артерию. Нижний шейный сим­патический узел оказывается обычно слитым с первым груд­ным симпатическим узлом на уровне головки I ребра.

Внутренности шеи (глотка с шейным отделом пищевода, гор­тань с дыхательным горлом, щитовидная и околощитовидная железы) подлежат подробному изучению вместе с их крове­носными сосудами и нервами. Следует проследить подход верхнего и нижнего гортанных нервов к гортани, подход верх­ней, нижней и непарной щитовидных артерий к щитовидной железе, подход артерий к гортани и глотке, а нервных ветвей — к глотке и щитовидной железе.

На отдельно взятой гортани совместно с трахеей отпрепаро­вывают мышцы и связки, а по протяжению трахеи —• ее кольца и продольную мускулатуру задней стенки.

Изучается внутреннее строение рассеченной по срединно-са-гиттальной плоскости гортани: эластический конус, края голосо­вой щели и черпало-щитовидная мышца в целом.

На очереди стоит препаровка над- и подъязычной области — в промежутке между уровнем подъязычной кости и краем ниж­ней челюсти.

По отстранении лоскута кожи обращают внимание на шейную ветвь лицевого нерва, спускающуюся в эту область по ходу подкожной мышцы шеи (m. platysraa).

Подкожную мышцу вместе с поверхностной шейной фасцией очерчивают скальпелем и также отстраняют в виде лоскута. Теперь обнажается подчелюстная слюнная железа. По наружной поверхности ее заднего отдела проходит передняя лицевая вена. Отпрепаровывают переднее брюшко двубрюшной мышцы и че- люстно-подъязычную мышцу. Тотчас поверх правого и левого пе­реднего брюшка, сходясь к средней линии, располагаются правая и левая челюстно-подъязычные мышцы, совместно образующие так называемую диафрагму полости рта. В соседство с задним брюшком медиально и кверху от яепо спускается шило-подъ­язычная мышца, раздваивающаяся внизу и охватывающая про­межуточное сухожилие двубрюшной мышцы.

Однако сзади ложе железы не замкнуто. Задний отдел подче­люстной железы отделяется от нижнего края околоушной слюн­ной железы лишь фасциальной прослойкой. Иногда отросток заднего конца железы загибается кверху, отхватывая задний край челюстно-подъязычной мышцы. Этот отросток распола­гается на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы и может соприкасаться с подъязычной слюнной железой.

Отделяя черенком скальпеля нижний край подчелюстной же­лезы, отворачивают железу кверху, прослеживают дальнейший ход наружной челюстной артерии по медиальной поверхности железы и обнажают края пироговского треугольника: заднее брюшко двубрюшной мышцы —сзади и снизу, задний край че­люстно-подъязычной мышцы — спереди, подъязычный нерв — сверху. Нужно помнить только, что подъязычный нерв нередко, как доказал Г. Д. Воскресенский, проходит сильно выгнутой кни­зу дугой; при этом треугольник сходит на нет; оттягивая в таких случаях подъязычный нерв кверху, восстанавливают очертания пироговского треугольника. У заднего края челюстно-подъязыч­ной мышцы можно обнаружить одноименную ветвь нижнего лу- ночкового нерва. Эта челюстно-подъязычная ветвь снабжает челюстно-подъязычную мышцу и отдает веточку, идущую дальше вперед к переднему брюшку двубрюшной мышцы.

Обследуют затем дно пироговского треугольника, образован­ное подъязычно-язычной мышцей (m. hyoglossus); по наружной (латеральной) поверхности этой мышцы тянется спереди кзади, параллельно подъязычному нерву, язычная вена. Толща подъ­язычно-язычной мышцы отделяет язычную вену от язычной арте­рии, проходящей по внутренней (верхней) поверхности этоймышцы. Чтобы обнаружить такие отношения вены и артерии, нужно раздвинуть волокна подъязычно-язычной мышцы и под­хватить на нитку найденную в глубине артерию.

Возвращаются к ветвям наружной челюстной артерии: восхо­дящая небная артерия (a. palatina ascendens) отходит от началь­ного участка наружной челюстной артерии (или же особой веточ­кой от наружной сонной артерии), а подподбородочная (a. sub- mentalis) — у места перегиба наружной челюстной артерии через край нижней челюсти. Подподбородочная артерия проникает меж­ду подчелюстной слюнной железой и челюстно-подъязычной мыш­цей, а затем, пройдя через толщу этой мышцы, вступает в анасто- мотическое соединение с ветвью язычной артерии—подъязычной артерией (a. sublingualis). Если рассечь теперь поперек заднее брюшко двубрюшной мышцы и шило-подъязычную мышцу, то становятся видны другие две мышцы, отходящие от шиловидно­го отростка, — шило-язычная и шило-глоточная. По латеральной поверхности шило-язычной мышцы направляется к дну полости рта язычный нерв (п. lingualis), а в промежутке между шило- язычной и шило-глоточной мышцей спускается в сторону корня языка языкоглоточный нерв (п. glosso-pharyngeus). Глубже зад­него брюшка двубрюшной мышцы прослеживают: подъязычный нерв, направляющийся в сторону пироговского треугольника, блуждающий нерв, вступающий далее в состав сосудисто-нервно­го пучка шеи, а также еще далее кверху и кзади прибавочный нерв (п. accessorius), тотчас вступающий в верхний участок гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы (иногда нерв проходит кнут- ри от мышцы).

Переходя к препаровке сосудов и нервов области лица, мы должны учесть своеобразные трудности: предстоит отпрепариро­вать ряд неглубоко расположенных образований среди нередко значительно развитой жировой клетчатки, среди кожной мускула­туры лица, в области плотных фасциальных прослоек околоушно- жевательной области.

Околоушно-жевательная область после отсепаровки околоуш- но-жевательной фасции представлена на рис. 27. Околоушно-же­вательная фасция одевает очень плотным покровом околоушную слюнную железу, отдавая от своей глубокой поверхности ряд пе­регородок между дольками железы. На наружной поверхности жевательной мышцы эта фасция истончается. Отсепаровывать эту фасцию с наружной стороны жевательной мышцы и с на­ружной стороны околоушной железы нужно очень осторожно, имея в виду выход следующих образований из-за железы и через толщу железы. На уровне скуловой дуги, по ходу дуги, просле­живается поперечная артерия лица. Параллельно и ниже скуло­вой дуги (приблизительно на 0,5 см) проходит выводной проток околоушной железы, огибающий, далее, передний край жева­тельной мышцы и через толщу щечной мышцы проходящий к своему устью в преддверии полости рта на слизистой оболочке.щеки, против второго большого коренного зуба верхней челюсти. Между поперечной артерией лица и протоком околоушной же­лезы, а также выше уровня артерии и ниже уровня протока выходят из вещества железы разветвления лицевого нерва. Проходя по верхнему краю железы кзади, обнаруживают выхо­дящий из вещества железы ушно-височный нерв (п. auriculo- temporalis) и поверхностную височную артерию (a. temporalis superficialis). Обнажают основной ствол лицевого нерва при вступлении его в вещество околоушной железы, после выхода из шилососцевидного отверстия.

Отпрапаровывая нижний край железы и, далее, нижний край нижней челюсти, нужно, проходя сзади вперед, обратить внима­ние на наружной стороне грудино-ключично-сосцевидной мышцы на большой ушной нерв (п. auricularis magnus) и наружную яремную вену (v. jugularis externa), а дальше, по краю нижней челюсти, на перегибающиеся через этот край переднюю лице­вую вену (v. facialis anterior) и наружную челюстную артерию: (a. maxillaris externa). Далее нужно приступить к удалению околоушной слюнной железы отдельными частицами. Можно сохранить препарат толь­ко что перечисленных образований на одной стороне, а к более- глубоким образованиям переходить на противоположной стороне головы трупа. По ходу наружной яремной вены, наружной сон­ной артерии и ушно-височного нерва нужно постепенно прони­кать в толщу железы, освобождая их от железистой ткани. Дой­дя до места деления наружной сонной артерии на внутреннюю челюстную и поверхностную височную, нужно закончить препа­ровку поверхностной височной артерии. К внутренней челюстной артерии придется вернуться немного позднее.

С целью подхода к подвисочной ямке .следует удалить скуло­вую дугу с частью скуловой кости. Сначала нужно обнажить скуловую дугу; с этой целью отсекают по верхнему ее краю при­крепление височной фасции, а по нижнему краю околоушно-же- вательную фасцию и прикрепление жевательной мышцы. Пере­пиливают дугу сзади в самом ее начале, а спереди перепиливаютили отделяют долотом часть скуловой кости в области скулового бугра. Удаляют выпиленный участок. В открывающейся теперь вырезке нижней челюсти (между обоими отростками нижней челюсти — суставным и венечным) отпрепаровывают выходящие из-за наружной крыловидной мышцы артериальную и нервную ветви к жевательной мышце. Осторожно сбивая долотом наруж­ный слой ветви нижней челюсти, доходят до места вхождения в нижнечелюстной канал нижних луночковых артерии и нерва.

Отпилив суставной отросток нижней челюсти ниже прикрепле­ния наружной крыловидной мышцы, подходят к стволу внутрен­ней челюстной артерии (рис. 28). Распиливают затем и венечный отросток и 'прослеживают на значительном протяжении ход ветви внутренней челюстной артерии — нижней луночковой артерии. Рядом с нею проходит и нижний луночковый нерв. Отворачивая кверху спиленный венечный отросток вместе с прикрепляющейся к нему височной мышцей, обнаруживают и верхнюю заднюю луночковую артерию (рис. 29), и соименные нервные ветви, вступающие в отверстия на бугре верхнечелюстной кости. На боковом крае шило-глоточной мышцы обнаруживают барабан­ную струну (chorda tympani), идущую на соединение с языч­ным нервом. Препаровка на данном этапе происходила в преде­лах подвисочной ямки. Дальнейший этап должен быть перенесен в пределы крылонебной ямки и к глубоко лежащему отделу основания черепа.

Подвисочная, задняя, поверхность тела верхнечелюстной ко­сти является передней стенкой подвисочной ямки, а также глуб­же расположенной крылонебной ямки. Однако, чтобы обнару­жить крылонебный узел и конечный отдел внутренней челюстной артерии, проход из подвисочной ямки в крылонебную еще слиш­ком узок. Чтобы расширить его, нужно сколоть долотом уже распиленную скуловую кость. Обнажив малую гусиную лапку, нужно продолжать скалывать и нижнюю стенку глазницы, чтобы no ходу подглазничного нерва широко открыть доступ через ниж­нюю глазничную щель в крылонебную ямку. Ознакомившись тут с корешками и ветвями крылонебного узла, рассекают наруж­ную крыловидную мышцу и проникают вглубь по основанию боль­шого крыла основной кости к круглому отверстию (месту выхо­да второй ветви тройничного нерва), овальному отверстию (ме­сту выхода третьей ветви тройничного нерва), к остистому отверстию (месту вступления в череп средней артерии твердой мозговой оболочки). Что же касается первой ветви тройничного нерва, то, препарируя надбровную область, находят и прослежи­вают кожные ответвления ее: верхнеглазничный нерв, а медиаль­но от него лобную ветвь. Основной ствол первой ветви (глаз­ничный нерв), а также оба корешка и полулунный узел тройничного нерва предпочтительно препарировать позднее, когда изучению будут подлежать головной мозг и органы чувств.

Заключительным моментом препаровки является изучение, вернее, повторение в общем комплекса органов, относящихся к лицевому отделу головы (языка вместе с дном полости рта, со стенками отверстия зева и со стенками носоглотки), органоз шеи, отчасти и органов груди (конец трахеи с бифуркацией ее, грудной отдел пищевода).

Всего лучше, если есть возможность воспользоваться соответ­ствующим комплексным препаратом, изъятым из другого трупа после патологоанатомической секции.

На таком препарате -после небольшой препаровки, осуще­ствляемой студентами самостоятельно во время практических: занятий, можно, вследствие его широкой доступности со всех сторон, наилучшим образом изучить и органы по отдельности, и их взаимоотношения друг с другом.

Приступая к препаровке щитовидной железы, нужно убедить­ся, что к тонкой соединительнотканной сумке, непосредственно- охватывающей железу, прикрепляются связки: средняя связка, тянущаяся от перстневидного хряща к перешейку железы, и бо­ковые связки — также от перстневидного хряща и от верхних ко­лец трахеи к нижним участкам той и другой боковой доли¹ желе­зы, к медиальным поверхностям долей. Затем нужно убедиться, что тотчас поверх сумки железы происходит ветвление артерий (верхних, нижних щитовидных и непарной щитовидной артерии), а также располагаются многочисленные вены. Поверх всех этих сосудов бывает выражена в 'большей или меньшей мере еще- одна соединительнотканная оболочка (фасциальная оболочка)..

Особое внимание нужно обратить на те участки задне-средин- ных краев боковых долей щитовидной железы, соответственно' которым совершается ветвление правой и левой нижних щито­видных артерий. По большей части тотчас выше ветвлений обеих нижних щитовидных артерий располагается пара верхних около­щитовидных желез, а ниже (иногда значительно ниже) — пара нижних околощитовидных желез. Нахождение околощитовидных желез затруднено тем, что и местоположение, и число, и размеры их подлежат многим вариациям. С-верх того, по размеру (0,3—1,5 см по наибольшему поперечнику), форме и по желтова­той окраске они бывают очень похожи на лимфатические узлы. Бывает, что лишь микроскопическое исследование дает возмож­ность вынести то или иное суждение.

Иногда у ребенка высоко восходят в область шеи своими верхними концами (рожками) обе доли вилочковой железы. Рых­лые соединительнотканные связи долей этой железы с трахеей легко разъединяются. Плотнее соединены доли железы с плев­ральными листками и с сердечной сумкой.

Со всеми перечисленными эндокринными железами (щитовид­ной, околощитовидными, вилочковой) надлежит ознакомиться как в отношении их внешнего вида, так и в порядке сравнения парен­химы желез на разрезе.

Следующий момент препаровки заключается в том, что на отдельном препарате (голова и шея) удаляют шейный отдел позвоночника, вводят в полость глотки комки ваты или мягкой скомканной бумаги и на натянувшейся стенке глотки распрепа- ровывают мышцы, знакомятся со взаимоотношениями между мышцами и глоточно-основной фасцией. После этого, произведя вскрытие глотки вдоль по задней ее стенке, изучают строение краев отверстий зева, гортани, слуховых (пневматических по Пирогову) труб, складки и завороты слизистой оболочки. Такойпрепарат может быть приготовлен и лаборантом. На препарате глотки ребенка удается обнаружить утолщение задней стенки, соответствующее местоположению так называемой глоточной миндалины.

Далее на вскрытом трупе производят сагиттальное сечение головы и шеи (для получения препарата носового, ротового и гортанного отделов глотки совместно со стенками ротовой и носовой полостей). Приготовление такого препарата П. И. Дья­конов, Ф. А. Рейн, Ф. И. Березкин, Н. К. Лысенков описывают в своем руководстве следующим образом: «Вскрывают череп и удаляют головной мозг. Затем отнимают голову вместе с шеей от туловища... проводят разрез через мягкие ткани в сагиттальной плоскости по средней линии, сзади от затылочного бугра отвесно вниз, вдоль остистых отростков шейных позвонков, везде прорезая до кости. Спереди разрез ведут от глабелла по переносыо, рассекают хрящевую часть носа по ту или другую сторону носовой перегородки, рассекают по средней линии верх­нюю и нижнюю губу,' подбородок, дно полости рта и переходят на шею, где также по средней линии рассекают гортань и глотку вплоть до тел шейных позвонков. Затем входят в рот, рассекают слизистую оболочку, покрывающую твердое небо, все мягкое не­бо и язык вплоть до его корня. Перепилив потом нижнюю челюсть по средней линии и раздвинув обе ее половины, дорезают остав­шиеся недорезанными мягкие ткани и рассекают стенки глотки в верхней ее части и в своде. По этому разрезу мягких тканей рас­пиливают сверху вниз основание черепа, ячеистый отросток верх­ней челюсти, твердое небо и шейные позвонки. Тогда голова раз­делится в сагиттальной плоскости на две половины... одной половиной можно пользоваться главным образом для изучения частей поверхностных, другой — лежащих более глубоко и до­ступных лишь при снятии слизистой оболочки»

Лишь покончив с изучением глотки, высвобождают гортаньиподвергают ее детальному изучению.