Препаровка сосудов и нервов стенок грудной полости.
Границы, в которых очерчиваются кожные лоскуты, указаны были выше, когда речь шла о препаровке мышц. Отсепаровывать лоскуты теперь уже нужно с осторожностью, чтобы сохранить хотя бы частично передние и латеральные прободающие ветви межреберных нервов. Если дело идет о трупе женщин, то удается тут же проследить три источника кровоснабжения мелочной железы: прободающие ветви внутренней грудной артерии (a. mammaria interna), выходящие через второй-четвертый межреберные промежутки, ветви латеральной грудной артерии (a. thoracalis lateralis), выходящие из-под нижнего края большой грудной мышцы, и прободающие ветви межреберных артерий (второй, третьей и четвертой).
Межреберные артерии и нервы можно обнаружить путем поднакостничной резекции ребер, но проще найти их после вокрытия грудной клетки (см. дальше).
Еще до вскрытия грудкой клетки нужно наметить (царапинами, нанесенными кончиком сомкнутых ножниц или кончиком скальпеля) на передней поверхности грудины, на поверхности реберных хрящей и ребер проекции правой и левой передних переходных плевральных складок — между грудино-реберной плеврой и плеврой средостенной, и нижних складок — между реберной плеврой и плеврой диафрагмальной. Согласно исследованиям Войнич-Сяноженцкого, такие линии проекции справа и слева, начиная от уровней правого и левого грудино-ключичных суставов, спускаются у взрослого вниз и медиально к месту соединения рукоятки и тела грудины. Далее эти линии сохраняют соприкосновение позади тела грудины вплоть до уровня прикрепления к телу грудины хрящей четвертых ребер. Отсюда наступает расхождение обеих проекционных линий, проекций обеих складок. Правая складка продолжает нисходящий путь почти доуровня мечевидного отростка, а иногда именно позади мечевидного отростка совершает поворотв сторону шестого правого межреберного промежутка. Левая же складка уже на уровне хряща IV левого ребра совершает поворот влево, выходит за край грудины и, далее, все более уклоняется вниз и влево от края грудины, в сторону шестого левого межреберного промежутка. v
По сосковым вертикально проведенным линиям переходные складки с правой и левой стороны оказываются на уровнях, соответствующих седьмым межреберным промежуткам, по задним подкрыльцовым линиям — на уровнях десятых межреберных промежутков, по околопозвоночниковым линиям — на уровнях двенадцатых ребер.
У маленьких детей верхние участки передних переходных плевральных складок в значительной мере раздвинуты. Проекционные линии, соответствующие - этим складкам, спускаются очень отлого к уровню сочленения между рукояткой и телом грудины. На этом пути означенные линии пересекают с обеих сторон хрящи обоих первых ребер.
Б ходе проекций плевральных переходных складок наблюдается немало вариаций, но все же, приступая к следующему акту препаровки — вскрытию грудной клетки, нужно иметь в виду чаще встречающиеся описанные отношения. Нужно стремиться по возможности сохранить в целости на первых порах пристеночную плевру, в частности, ее переходные складки. Лишь изучив эти складки, широко вскрывают пристеночную плевру и переходят к ознакомлению с поверхностями легких.
Препаровка внутренних органов, сосудов и нервов.Вскрытие грудной полости лучше делать в два этапа: сначала расчленить оба грудино-ключичных сочленения, освободить рукоятку грудины от прикрепляющихся к ней мышц и разрезать по обе стороны грудины хрящи I—VI ребер; перепилив поперек нижний отдел тела грудины, удаляют осторожно почти всю грудину с участками прилежащих реберных хрящей. Второй этап будет заключаться в перепиливании посредине той и другой ключицы, а также в перепиливании и удалении с той и другой стороны больших участков тех же (I—VI) ребер вплоть до границ передних подмышечных линий.
При первом этапе вскрытия удается сохранить в целости на всем протяжении обе внутренние грудные артерии. Удается сохранить без случайных повреждений обе безымянные вены и верхнюю полую вену.
При первом этапе вскрытия доступ к внутригрудным органам еше очень узок, тем не менее уже тут следует, удаляя жир и клетчатку, отпрепарировать передние края плевральных листков (рис. 24) и имеющуюся на левой стороне реберно-средостенную пазуху и ознакомиться с отношением заворотов к сердечной сумке. Если препаровка ведется на трупе ребенка, то прежде всего нужно ознакомиться с внешним видом и местоположением вилоч- ковой железы; осторожно обходя железу с боков, снизу, сверху и сзади, нужно подхватывать на нитки кровеносные сосуды железы и перерезать сосуды между двумя перевязками. Затем всю вилочковую железу нужно удалить.
Из открывшегося пока еще узкого доступа нужно постепенно* оттягивая ту и другую ключицу, высвободить края верхнего отверстия грудной клетки на протяжении передней полуокружности этого отверстия. Рассекая подключичные мышцы той и другой стороны, а также мышцы, прикрепляющиеся сверху к передним концам ключиц, высвобождают передние концы обеих ключиц испиливают их. Спиливают передние концы обоих первых ребер по уровню лестничных бугорков и, далее, перепиливают нижележащие ребра (II—VI) той и другой стороны, все более приближаясь к передней подмышечной линии. Так завершается второй этап вскрытия грудной клетки.
По порядку теперь нужно отпрепарировать на всем протяжении оба нерва грудобрюшной преграды (nn. phrenici), правый и левый, вплоть до грудобрюшной преграды. Эта препаровка дает вместе с тем основную ориентировку. Оба нерва проникают в грудную клетку, располагаясь в щели между подключичными артерией и веной. Позади безымянных вен спускаются из области шеи сердечные нервы (nn. cardiaci). Но они направляются к дуге аорты, тогда как нервы грудобрюшной преграды проходят впереди корней того и другого легкого, залегая между сердечной сумкой и средостенной плеврой. Справа, опять-таки через
щель между подключичными артерией и веной, проходит в грудную клетку правый блуждающий нерв, тотчас же отдающий возвратный нерв (п. recurrens), огибающий правую подключичную артерию снизу и сзади; сам же он уклоняется далее кзади от корня правого легкого к задней стороне пищевода. Левый блуждающий нерв вступает в грудную клетку, лежа на задней стороне левой безымянной вены; очутившись на передней стороне дуги аорты и отдав в охват дуги аорты возвратную ветвь, он направляется кзади от корня левого легкого на переднюю сторону пищевода.
Рассмотрение перечисленных нервов необходимо в первую очередь для того, чтобы приступить к удалению обоих легких, не повреждая нервов. Уже во время второго этапа вскрытия грудной клетки обе плевральные полости оказываются широко вскрытыми. Часто имеют место более или менее распространенные спайки между внутренностной и пристеночной плеврой. Эти спайки разделяют тупым путем, но иногда приходится их рассекать. Затем на трупе отпрепаровывают корни того и другого легкого для ознакомления с взаимным расположением артериальных ветвей, бронхов и вен легкого.
Для подхода к задней стенке грудной полости удаляют сначала правое, затем левое легкое. Рассекают корень легкого, начиная сверху, руководствуясь ходом блуждающего нерва и ходом нерва грудобрюшной преграды, стремясь не повредить эти нервы. Продолжая разрез вниз, рассекают легочную связку, направляющуюся от корня легкого к диафрагме.
На отдельно взятых легких отпрепаровывают сосуды, ветви первичных бронхов в воротах легкого, прослеживают ход междолевых щелей. После удаления легких на трупе вскрывают сердечную сумку.
Приподняв складку сумки пинцетом, последнюю рассекают по вертикали, загибая конец разреза в сторону верхушки сердца. Изучают детали сумки в области больших сосудов основания сердца, а затем, выводя сердце из разреза сумки, рассекают нижнюю полую вену и, закидывая сердце все более кверху, перерезают и другие сосуды в области основания сердца. Вынутое сердце рассекают следующими разрезами. Введя браншу ножниц в рассеченную легочную артерию, прорезают переднюю стенку этой артерии и переднюю стенку правого желудочка. Аналогичным образом поступают затем по отношению к аорте и передней стенке левого желудочка. Для дальнейшего ознакомления с внутренним строением желудочков нужно сделать еще два дополнительных разреза, начиная их от нижних концов первых двух разрезов и ведя по правому и левому краю сердца до венечной борозды. В результате получается два клинообразных участка. Откинув их, можно осмотреть всю внутреннюю поверхность стенок желудочков сердца. Для ознакомления с внутренней поверхностью стенок правого предсердия браншу ножниц вводят в отверстие рассеченной нижней полой вены и рассекают заднюю, а затем и верхнюю стенку предсердия, причем конец верхней полой вены обходят справа; заканчивают разрез у верхушки правого ушка. Для вскрытия левого предсердия браншу ножниц вводят в отверстие рассеченной правой нижней легочной вены и, как и в предыдущем случае, рассекают заднюю и верхнюю стенки предсердия вплоть до левого ушка; продолжают разрез до конца ушка.
На отдельно взятом сердце прослеживают входящие и выходящие сосуды и собственные сосуды сердца. Проделав окно в наружном слое миокарда, прослеживают разницу направления волокон миокарда в разных его слоях.
На задней стенке грудной полости отпрепаровывают непарную и полунепарные вены (рис. 25), пограничные симпатические стволы и отходящие от грудных симпатических узлов внутренностные нервы (пп. splanchnici). Прослеживают ход межреберных артерий, начиная от мест отхождения их от аорты, а также ход межреберных вен вплоть до мест их впадения. .Прослеживают и межреберные нервы, а также ход грудного лимфатического протока (ductus thoracicus) внизу —справа от аорты, а далее кверху — кзади от аорты.
В заключение препарируют верхнюю поверхность диафрагмы, в частности, края отверстий и щелей, служащих для прохождения аорты, пищевода, нижней полой вены, непарной и нижней лолунепарной вен, симпатических стволов и внутренностных нервов. Препарируют с верхней стороны диафрагмы разветвления обоих нервов грудобрюшной преграды (nn. phrenici) и обеих мышечно-грудобрюшных артерий (аа. musculo-phrenieae).
Дата добавления: 2016-05-31; просмотров: 1764;