ПСИХОСОМАТИКА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Во взаимодействии голода и приёма пищи участвуют структуры и вли­яния различных соматических уровней: энергетические, гуморальные, нервные. Движение, мышечная работа, отдача телом тепла и любая фор­ма деятельности осуществляются при условии энергетического баланса и тем самым благодаря приёму пищи. Состояние и активизация таких энер­гетических депо, как запасы гликогена, жировой ткани, также находятся под влиянием адреналина, ацетилхолина и, наконец, уровня сахара в крови. Это в свою очередь регулируется на уровне центральной нервной системы через гипоталамические центры и их связи с обонятельным мозгом и корой головного мозга. В этой соматической регуляции прини­мают участие также влияния ситуации и самой личности.

Сравнительные исследования поведения животных показывают, что для приёма пищи необходима особая обстановка: отсутствие опасности, удобство, хорошие отношения с «компанией едоков», гармоничная сре­да. Домашние животные также нуждаются в безопасности при приёме пищи. Например, собаки очень чувствительны к обстановке: в присут­ствии постороннего человека или при попытке отнять у них хотя бы кусочек пищи их настроенность на еду легко может перейти в агрессию.

Акт еды – сосание, кусание, жевание, глотание и т.д. – это совокуп­ность процессов, имеющих высокую аффективную напряжённость. Они с детства связаны с радостным чувством удовлетворённости и насыще­ния. В пищевом поведении и отклонениях в акте еды вплоть до отказа от неё могут выражаться многие другие аффекты: любовь, протест, ярость.

Для человека с момента первого прикосновения к груди матери приём пищи является актом объединения ребёнка и матери, ребёнка и семьи, ре­бёнка и среды. В дальнейшем приёму пищи способствуют наличие обще­ства за столом, атмосфера откровенности и искренности. Совместная еда сближает. Если на Востоке люди едят вместе, то они и впоследствии не будут врагами. Дружба и любовь скрепляются совместной едой.

Присутствие сотрапезников улучшает аппетит, и даже равнодушные к еде дети становятся хорошими едоками, когда они приходят в группу; побуждения и поощрения также улучшают их аппетит. Исследование поведения животных показало такие же закономерности. Сытая курица начинает клевать снова, если её запирают вместе с голодными курами.

D. Katz (1984) наблюдал, как голодная курица, запертая с сытой, так повлияй на нее, что та снова начала клевать корм. Если вместо одной голодной курицы посадить трех, то их влияние на сытую курицу становится еше сильнее. Если же одна голодная курица находится с тремя сытыми, то она не в состоянии побудить их к клеванию. На примере кур можно показать и зависимость животных от тормозяших факторов. Если голодные куры помещены в клетку, в которой находится морская свинка, они ее пугаются. В течение многих часов и даже дней они не могут есть в этой клетке, хотя морскую свинку давно уже оттуда убрали. Одна курица в течение 10 нед отказывалась принимать пищу именно в той клетке, где она видела однажды морскую свинку.

Однако приём пищи протекает не только на элементарном уровне психосоматических потребностей и эмоций. Аппетит – это нечто боль­шее, чем просто голод, человеческая культура еды высокоразвита, но она легко и разрушается. Благодаря сидению за столом эта культура стала более утончённой и гуманной. Формирование привычек и создание лич­ных ценностей имеют значение и при приёме пищи. В разных культурах мы видим выбор тех или иных направлений вкусов, которые варьируют в соответствии с тем или иным приобретённым опытом.

Когда человек освободится от господства элементарных физических потребностей, а благодаря необходимому для поддержания жизни приё­му пищи чувство голода превратилось в аппетит, стало возможным ис­пользовать это для выражения культурных и религиозных особенностей, а также для самовыражения личности. Еда рассматривается как Божий дар, как единение с Богом. Но и отказ от пищи может стать проявлением посвящённого Богу аскетизма и преодоления себя. Приём пищи может подавляться как низменный, животный инстинкт, так же как благодаря культуре застолья он становится утончённым и человечным. Но суще­ствует и выраженное чувство стыда, связанное с приёмом пищи, которое достигает уровня стыда в сексуальной сфере. Приём пищи с детства отя­гощён особой значимостью, он может использоваться для выражения межличностных и внутренних конфликтов.

НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ

Нарушения питания типа анорексии, булимии и ожирения заслужи­вают особого внимания в силу их распространённости и значения в пси­хосоматике. Поскольку многие вопросы, касающиеся этих видов пище­вого поведения, остаются открытыми, их следует тщательно отделять от чисто соматических или эндокринных заболеваний. При часто отсут­ствующем осознании болезни и всё ещё напрасных поисках первичных соматических оснований можно усомниться в том, что речь идёт вообще о нарушениях, расцениваемых обычно как болезнь. Исторически сложи­лось так, что масса тела в разных культурах оценивается по-разному. Однако имеющиеся при расстройствах питания надиндивидуальные ти­пичные психические и соматические данные и возможность развития угрожающих здоровью последствий делают неизбежным отнесение этих характерных изменений пищевого поведения и соответствующего им строения тела к болезненным. Не вызывает сомнений, что при наличии внутренних душевных и ситуационных конфликтов диагностика и лече­ние этих нарушений входят в компетенцию психосоматиков.

АНОРЕКСИЯ

(пубертатная анорексия, нервная анорексия, страх полноты – «Weight-Phobia»)

Термином «анорексия» определяется возникающее в пубертатном пе­риоде (почти исключительно у девочек) болезненное состояние, связан­ное с желанием похудеть, стать изящной и оставаться такой. При хрони­ческом течении имеется локальный страх, который можно назвать фоби-ческим, перед нормальной едой, увеличением массы тела и достижением средних показателей, необходимых для сохранения здоровья. Первич­ных соматических или гормональных нарушений обычно не обнаружи­вается. В основе этого нарушения лежит подростковый конфликт разви­тия без осознания последнего и реалистической установки в отношении собственного соматического состояния.

Симптоматика.Для этого нарушения характерны следующие признаки.

1. Происходит существенное уменьшение массы тела (как минимум на 25%, но оно может достигать и 50% от необходимой нормы для дан­ного возраста и роста). Масса тела уменьшается не менее чем до 45 кг, но большей частью колеблется между 30 и 40 кг, а в экстремальных случаях приближается к 25 кг. При наличии сверхценной идеи и опасения стать слишком толстой сознательное уменьшение массы тела достигается тре­мя путями.

А. При так называемой постнической анорексии в центре внимания стоит ограничения количества и калорийности пищи. Все высококало­рийные продукты, в первую очередь жиры и сладости, отвергаются. Пред­почитаются овощи, лимоны, незрелые яблоки и т.п. Обычно отвергается приём пищи в кругу семьи, женщины едят понемногу в одиночестве и во внеурочное время. Возникают всё более причудливые привычки в еде, причём окружающие обычно упускают из виду или недооценивают послед­ствия этого уклонения от еды. Даже если девочки, казалось бы, едят за столом, они ухитряются под любым предлогом куда-то убрать свою еду.

Пациентка 23 лет поступила в клинику в связи с чрезмерной худобой (35 кг). Она подчёркивала, что поступила по собственному желанию и только при том условии, что приём пищи она будет регулировать сама. Она соблюдала постельный режим и, хотя персонал следил, чтобы она принимала пищу каждый раз, через 10 дней сбросила ещё 2 кг. Когда её увели из палаты для обследования к врачу и проверили её тумбочку, то обнаружили там весь обед, завёрнутый в свёрток. Несомненно, всю пищу она выбрасыва­ла по ночам в туалет.

Б. Часть больных достигают низкой массы тела и поддерживают её посредством рвоты. Это производится всегда скрытно, чаще всего сразу после еды. Женщины под благовидным предлогом идут в туалет и с уди­вительной лёгкостью освобождаются от содержимого желудка.

В. Следующий путь к уменьшению массы тела – приём слабительных средств, что мотивируется непереносимым чувством переполнения желудка и нередко действительно имеющимися запорами. Многие женщины при­ходят в стационар с большим количеством слабительных средств, которые они прячут. Поскольку вследствие потери жидкости и солей развивается вторичная гипокалиемия, это может нанести дальнейший вред здоровью. Пациентки говорят о чувстве облегчения, когда после приёма слабительных средств устраняется воспринимаемое как чуждое чувство переполнения желудка. Они говорят при этом о достижении таким способом чистоты, опрятности и хорошего физического самочувствия.

2. В преобладающем большинстве случаев пубертатного стремления к похуданию возникает вторичная аменорея. Обычно она развивается че­рез 1-3 года после начала нормальных менструаций. В ряде случаев аме­норея выходит за временные рамки заметного для окружающих людей похудания и нередко продолжается после выхода из этого состояния. Средняя граница массы тела, при которой наступает аменорея, составля­ет 47 кг [А. Crisp, 1970].

3. В поведении больных вначале обращает на себя внимание мотор­ная и интеллектуальная гиперактивность, нетипичная для людей со сни­женным питанием, которые должны быть скорее вялыми, пассивными, эмоционально скудными. Больные анорексией любят прогулки, занима­ются спортом, они постоянно занимаются каким-либо делом, говорят о необходимости работать, учиться в школе, что-то изучать или хотя бы вязать. У большей части девочек обнаруживается лёгкая или выраженная склонность к запорам, часто сопровождающаяся ипохондрическими фик­сациями на функции кишечника.

Для посторонних наблюдателей остаётся непонятным, как больные анорексией утрачивают разумное отношение к еде, массе тела и своему внешнему виду. Даже крайнее уменьшение массы тела рассматривается больными как полезное. Многие говорят, что для них невыносимо чув­ство своей полноты и даже наполненности желудка. Им хочется скорее достичь худобы и изящества, что, по их мнению, делает их внешность более привлекательной и приводит их к «эфирному» и «духовному» су­ществованию в более «высоких» жизненных сферах. Им всегда кажется, что они всё ещё принимают слишком много пищи и у них всё ещё сохра­няется опасность переедания.

Больная анорексией 20 лет при росте 175 см имела массу тела 38 кг. Во время обеден­ного перерыва она быстро отправлялась в ближайший плавательный бассейн. В купаль­нике она была действительно «кожа да кости», плавала в течение всего сеанса, не обра­щая внимания на других купальщиков, а затем возвращалась на своё рабочее место.

Для больных анорексией очень характерно полное отсутствие осознания психической и соматической болезни; они не жалуются ни на какие конф­ликты. Физическое и психическое состояние синтонно собственному «Я», в центре сознания стоят отказ от еды, достижение изящества, похудание и сохранение этой худобы. Ограничение в еде и его результаты в виде изящества фигуры, уменьшения массы тела воспринимаются с удовлет­ворением, как триумф.

Если происходит прорыв всё более подавляемого чувства голода с тай­ной ночной едой из тумбочки или холодильника, то это переживается как поражение, которое по возможности сохраняется в тайне и преодо­левается посредством рвоты или приёма слабительных средств.

История и эпидемиология.В европейской истории люди, стремящиеся к похуданию, известны давно, но это не рассматривалось как болезнь. Ещё к раннему средневековью относятся характерные описания голода­ющих женщин; голоданию этих женщин придавали религиозное значе­ние и рассматривали их как живущих в святости [Т. Habermas, 1986]. Вплоть до нашего столетия пациентам с анорексией ставили соматичес­кий диагноз кахексии Симмондса или шизофрении как в случае Элен Вест, описанном Людвигом Бинсвангером (L. Binswanger). Ещё и в наше время лишь тяжёлые случаи болезни приводят к наблюдению и лечению у специалистов и в специализированных клиниках. Поэтому имеется большое расхождение между показателями заболеваемости (прежде все­го лёгкими формами) и болезненности, которую определяют по числу случаев проведённого лечения.

Исследование, проведённое с помощью вопросника среди школьниц и студенток в возрасте от 15 до 25 лет, показало, что частота анорекси-ческих эпизодов составляет от 2 до 4% на 100 000 женщин, а по другим оценкам, – больше. Следует заметить, что высокие показатели болез­ненности, прежде всего в последние два десятилетия, можно расцени­вать как признаки роста частоты заболевания. Болеют в первую очередь представители высших и средних слоев населения (по показателям обра­зования и уровня жизни).

Пубертатная анорексия больше распространена в экономически раз­витых странах. С 1970 по 1976 г. в США ежегодно лечились по поводу этого заболевания до 0,64 на 1 000 000 жителей [Jones, 1980]. В Швейца­рии этот показатель в 1973–1975 гг. достигая уже 1,12 [J. Willy и Grossmann, 1983]. Если рассматривать популяцию риска – женщин в возрасте от 15 до 25 лет, то, по данным упомянутых авторов, число вновь заболевших составило 3,26 в США и 16,76 в Швейцарии.

Что касается сплошного обследования, то обнаруживается значитель­ное различие по слоям населения. В 1976 г. показатель болезненности среди девочек в английских государственных школах составлял 0,18%, в частных школах – 0,46%. В 1983 г. при таких же исследованиях в част­ных школах показатель составил 0,83%. В Японии исследователи обна­ружили в сельских школах наличие болезни у 0,05% девочек, а в городс­ких – у 0,2%. В популяции риска это нарушение относительно широко распространено в экономически развитых странах, хотя наблюдается также и в странах с более низким уровнем жизни, в первую очередь среди ориентированных на западный стиль жизни городских жителей. В США анорексия встречается у цветных реже, чем у белого населения.

В поликлиническом отделении психосоматической клиники Гейдель-бергского университета пациентки с нервной анорексией составляют 2,8% обследованных. В большинстве случаев первое же посещение заканчива­лось направлением в стационар. В целом при анорексии соотношение жен­щин и мужчин колеблется от 20 до 30:1. Случаи анорексии среди юношей редки, но очень характерны. Диагноз ставится на основании характерного пищевого поведения, наличия идеала «изящности», моторной гиперактив­ности и причудливого, но синтонного своему «Я» поведения.

Юноша 17 лет был госпитализирован в терапевтическую клинику в связи с тем, что за 6 мес при росте 168 см масса его тела уменьшилась до 31 кг. Больной жаловался на ощущение давления в желудке, дурноту, усугубляющуюся после приёма пищи. После исключения органических заболеваний пациент проявил внешнюю готовность к прове­дению курса восстановления массы тела, который ему был предложен. Но за 3 нед он похудел ещё на 1,5 кг. При осмотре его тумбочки были найдены в пластиковых пакетах все продукты, которые ему давали в течение прошедшей недели. Он прятал туда всю еду тайно от других больных. В детальной беседе с врачом больной сообщил о своём желании быть стройным. Его идеал – гимнаст с совершенно плоской фигурой. В последние неде­ли, чтобы оставаться изящным, он тайно ежедневно бегал по лесу и лазил по горам. Контакты с женщинами он категорически отвергал. Больной сообщил, что образцом для него является отец, страдающий язвенной болезнью и очень склонный к аскетизму. Ког­да больному предписали строгий постельный режим и унесли его одежду, он предпочёл сбежать из больницы. Он шёл в больничной пижаме по оживлённым улицам, купил в магазине пальто и ботинки и поехал за 30 км к своим родителям, отказавшись вернуться в больницу. При катамнестическом обследовании через 4 года он сообщил, что стажиру­ется в полиции. Он по-прежнему стройный, выглядит спортивно. Никакого лечения после выписки из больницы он не получал. Девушки у него нет, но он целиком погружён в свою полицейскую деятельность. В свободное время он занимается спасательными работами в экстремальных ситуациях. Так, недавно он, прыгнув в холодную воду, спас людей из лодки, грозившей затонуть в Рейне.

Психофизиология и соматические данные.Как следствие состояния голодания определяется изменение ряда лабораторных показателей: сни­жение основного обмена, гипокалиемия, уменьшение содержания 17-кетостероидов, снижение уровня периферического гормона щитовидной железы (Т₃ и Т₄) и т.д. Все изменения вторичны, так как организм в своих функциях останавливается на сниженном уровне. Описаны изме­нения функциональной системы гипоталамус-гипофиз–кора надпочеч­ников [Н. Weiner, 1987], в целом обратимые. Дискутируется вопрос о телесных возможностях компенсации, а также о возможной предраспо­ложенности. Очень впечатляют выявленные с помощью пневмоэнцефа-лографии и компьютерной томографии изменения объёма мозга. Они заставляют думать, по крайней мере при длительном и тяжёлом течении болезни, об органических церебральных выпадениях.

Возникновение болезни, личность, причины.Для возникновения заболе­вания обычно нет никаких резких перемен в судьбе или травм. Скорее речь идёт о новых задачах, возникающих при физическом созревании и пси­хосоциальном развитии. Имеются так называемые пороговые ситуации, которых ожидают молодые женщины, чтобы прервать детские отноше­ния с родителями и покинуть отчий дом, вступить в новые отношения с людьми своего возраста и сживаться со своей новой ролью женщины, т.е. сталкиваться с сексуальными проблемами. То, что для других жен­щин в их стремлении к самостоятельности легко и само собой разумеет­ся, для них кажется недостижимым.

Ситуационно возникновение анорексии представляется связанным с физическим созреванием женщины и восприятием женской роли в пу­бертатном периоде, которые переживаются как чуждые и чрезмерные и проявляются прежде всего эмоционально, а не в виде нормального сек­суального 'влечения к партнёру. В качестве разрешающей описывается такая ситуация, в которой сексуальная близость как бы навязывается молодой женщине извне или она сама определяет её необходимость, ча­сто под давлением окружающего мира. Страдающие анорексией женщи­ны часто до начала заболевания бывают пухленькими, с рождения имеют нормальную массу тела, часто у них появляется нормальный «пубертат­ный жиррк». Менструации у них начинаются обычно на 14 мес раньше, чем в среднем в этой возрастной группе и у их сестёр [A. Crisp, 1970]. Более раннее сексуальное созревание, как об этом свидетельствует воз­раст менархе, в последние десятилетия дополняется более ранним сред­ним сроком начала половых отношений, что приводит юных женщин к ожиданию ранних сексуальных связей.

Именно поэтому по личностной структуре и внутреннему созреванию женщины с анорексией оказываются не готовыми к своей зрелости. Боль­ше, чем другие девушки, они переживают физическое созревание, преж­де всего менструации и рост молочных желёз, как свою подготовку к исполнению женской роли, считая её, однако, чуждой и чрезмерной для себя. Нередко это приводит к амбивалентности в отношении своего по­лового созревания у женщин (реже у мужчин), проявляющейся в харак­терном для пубертатного периода стремлении вести аскетический образ жизни, причём молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и от эндогенно возникающих потребностей и интенсив­но ищут другие занятия.

Опыт показывает, что это меньше всего собственные сексуальные фантазии или конкретные желания, которые вели бы к конфликтным ситуациям. Данные о сексуальных сновидениях и ранней или интенсив­ной мастурбационной активности среди больных анорексией скудны. Конвенциональная психоаналитическая модель конфликта, который воз­никает между «Оно» и «Сверх-Я» или влечением (ранним или поздним) вопреки запретам родителей, убеждает меньше, чем представление о про­тиворечии или расхождении между собственными желаниями и возмож­ностями этих молодых женщин и переживаемыми как чуждые ожидани­ями своей женской роли, на которые можно ответить только соматичес­ким отказом. Анорексическая реакция и хроническое развитие приводят женщину к образу не интересной никому половой нейтральности. Сексуальные проблемы отходят на второй план по сравнению с мономани-ческой идеей уменьшения массы тела.

Патогенное влияние заключается в этих, казалось бы, повседневных и банальных ситуациях, вызывающих эмоциональные и эмпатические ог­раничения и тем самым свойственную пубертатном периоде повышен­ную ранимость. Это означает, что именно в исходной личности следует искать и решительное значение причинного фактора в виде соответству­ющей предрасположенности.

О наследственных факторах приходится думать в связи с возрастаю­щей частотой анорексии и характерных особенностей личности в неко­торых семьях. При наблюдении за близнецами с анорексией получены впечатляющие результаты. Н. Schepank (1982) описал 13 пар пробандов с нервной анорексией (6 собственных наблюдений и 7 наблюдений других авторов), о которых собрал детальные данные. Из 13 пар 8 были однояй­цовыми и 5 – двуяйцевыми. 6 однояйцовых пар были конкордантными, 2 – дискордантными; все 5 двуяйцевых пар были дискордантными. То, что два относительно редких признака обнаружились в этой группе, имеет существенное значение и свидетельствует, по мнению автора, со статис­тической значимостью об участии наследственного компонента в появ­лении нервной анорексии. Примечательно также, что наблюдения Н. Schepank свидетельствуют о том, что «болезнь генетически близка к ши­зофренической форме психоза». Это свидетельствует также о личности из группы риска, которая в пубертатном периоде развития манифестиру­ет критическим состоянием и затем по соматопсихосоматическим свя­зям приводит к анорексии.

Как и при многих психических и психосоматических формах болез­ни, нервная анорексия имеет многофакторный генетический модус на­следственности с пороговым значением действия вредности, что опреде­ляет и изменчивость заболевания у однояйцовых близнецов. Ещё не вы­яснено, в какой форме этот наследственный фактор может опосредоваться соматически и почему он манифестирует соматически. Современная кон­цепция повышенной ранимости, применяемая в сфере шизофрении, не совсем чуждой в отношении нервной анорексии, указывает на ранимость в психосоциальном развитии, которая обнаруживается у предрасполо­женных лиц ещё до начала заболевания.

Личностная предрасположенность манифестирует при анорексии осо­бой дифференцированностью в интеллектуальной сфере и ранимостью в эмоциональной сфере. Очевидным является констатируемое всеми ис­следователями повышение интеллектуального коэффициента, который достигает показателя 128. Примечательны также прослеживаемые в анам­незе сенситивность и недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания. На языке теории неврозов, у больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности: в 28% случаев у женщин с нервной анорексией и в 9% случаев у других пациенток поликлинического отделения психосоматической клиники. Во многих случаях ещё до начала болезни обнаруживаются аутистические установки и социальная изоляция. В процессе развития болезни преоб­ладают всё более тяжело воспринимаемые, сходные с бредом шизоидные и аутистические признаки.

Нужно учитывать соматопсихосоматические связи в том смысле, что факторы исходной личности в пубертатном периоде под влиянием сома­тического созревания и психосоциального развития вступают в кризис, который вызывает болезненный процесс с тенденцией к хроническому течению, а иногда даже приводит к летальному исходу. Психогенетичес­кие интерпретации, исходящие из нарушений, вызываемых внешними специфическими факторами, такими, как ранняя детская травматиза-ция, определённые отношения между родителями и детьми или семей­ные распри, неубедительны. Если бы речь шла, как при многих невроти­ческих и психосоматических нарушениях, об осложнениях в отношени­ях мать-ребёнок или отец-ребёнок или о ещё более ранних, исходящих из оральной фазы травмах или фиксациях, то это было бы обычным, проецированным на раннее детство предположением, которое подтвер­ждалось бы в проспективных наблюдениях. Может оказаться также спра­ведливым предположении о наличии специфических семей больных ано-рексией. Такие семьи описываются как особенно тесно связанные [G. We­ber и Н. Stierlin, 1989], что соответствует системной концепции авторов. Их трудно отличить от описанных ранее невротических, психосомати­ческих и шизофренических семей. Специфически действующие влияния среды вряд ли можно считать ответственными за развитие болезни. Если изучать больных анорексией в рамках определённым образом нарушен­ной семьи, то в конце концов, как и при большинстве психоаналитичес­ких конструкций, ориентированных на ранние детские нарушения, гос­подствующие психогенетические предположения об особенностях исход­ной личности женщин с анорексией окажутся несостоятельными.

Сообщения о психоаналитическом лечении при анорексии [Н. Thoma, 1961] основаны на одностороннем взгляде на внутреннюю ситуацию па­циента. Очень немногим девушкам с анорексией подойдёт психоанали­тический контакт, в котором они рассказали бы о своих психодинами­ческих конфликтных ситуациях.

Течение этого заболевания труднопредсказуемо, оно нередко приво­дит к смерти больных, однако в этой возрастной группе можно обнару­жить ряд вариантов нормальной психической переработки. Как уже упо­миналось, пубертатный аскетизм – это нормальное явление, даже если он бывает ярко выраженным. Это объясняется переносом собственных побуждений на других лиц, что свойственно подросткам (А. Фрейд). При этом обнаруживаются вытеснение или сдвиг сексуальной конфликтной си­туации в оральную сферу и регрессия на ранние досексуальные уровни.

Если семейные врачи описывают семейную среду у больных анорек­сией как очень тесно связанную, с сильным амбивалентным стремлени­ем ребёнка к самостоятельности и с достижением в качестве цели индивидуации, т.е. готовности осуществлять и защищать свои желания и пра­ва, в сочетании с чувством ответственности в отношении других людей, т.е. оставаясь в рамках семьи, то это отражает нормальную тему пубер­татной группы и характеризует проблематику подросткового возраста в целом. Замечание В. Вайцзеккера о том, что психология неврозов свой­ственна и нормальному человеку, означает, что одного понимания недо­статочно для объяснения тяжёлого течения болезни, так же как толкова­ние её – это ещё не лечение.

Пациентка 21 года, студентка, приведена матерью в клинику по направлению лечив­шего её терапевта. Она худела в течение двух лет (с 55 до 38 кг), теперь при росте 168 см масса её тела составляет 42 кг. В связи со склонностью к запорам пациентка принимает слабительные средства.

Оставшись наедине с врачом, больная сообщила, что у неё проблемы с питанием. Ей трудно есть, так как она испытывает страх возможной рвоты. После еды она сама вызы­вает у себя рвоту; как часто это происходит, больная сказать не захотела, но в последнее время рвота стала интенсивнее. По словам больной, это расстройство развилось в канун её совершеннолетия. Свобода, которая позволила ей делать всё, что она захочет, была для неё неожиданной. Зимой во время лыжной прогулки она познакомилась с мужчи­ной, который позже навестил её всего один раз. Теперь она снова влюбилась в 28-летнего служащего банка, у которого затем возник конфликт с её отцом, и он, вероятно, пытался настроить её против отца. Ей стало легче, когда она в 1979 г. переехала к тётке в другой город и там помогала ей по хозяйству. Она поправилась (до 48 кг), у неё восстановились менструации. Сейчас она учится в университете и живёт далеко от родителей.

В её семье доминирует отец, который происходит из семьи служащих и занимает высокую должность в банке. Он очень строг, много работает, чрезвычайно пунктуален и чистоплотен, консервативен, не умеет уступать. От дочери он ожидал активной деятель­ности. Все члены семьи отца – люди негибкие и малоэмоциональные. Мать, с которой у больной хорошие отношения, происходит из многодетной семьи из маленького города, работала учительницей немецкого языка, но в семье проявила себя как несамостоятель­ная, слабая личность. Сама больная имела мало друзей и подруг, всегда была спокойной, охотно играла с животными, в школе училась успешно. Она всегда хотела делать что-то практическое. Менструации у неё начались в 12 лет. За 2 года до начала болезни больная некоторое время училась во Франции, где действительно поправилась и с тех пор стала немного меньше есть.

Во время разговора больная производит впечатление депрессивной, но контактной и открытой, неуверенной и тревожной. Заболевание началось в нормальной ситуации ухо­да из родительского дома, с которым она была тесно связана, хотя эта связь была амби­валентной. Её страхи сосредоточены на необходимости жить самостоятельно, найти себя как женщину.

При тщательном соматическом обследовании обнаружены лёгкие проявления гирсу-тизма. Гормональные показатели (содержание гонадотропинов, кортизона, тестостерона) и функции щитовидной железы соответствуют норме для женщин этого возраста; обна­ружено лишь небольшое повышение показателей в тесте на тиреотропин-рилизинг-гор-мон с соответственным понижением основного обмена. Эндокринологами аменорея объяс­няется как следствие анорексии.

У некоторых больных анорексией ситуация, вызывающая заболева­ние, представляется банальной и обыденной, как и дальнейшее развитие состояния в процессе лечения и в последующей жизни.

Пациентка 17 лет, хорошая ученица, живая, интеллигентная девушка, при росте 162 см после двух лет ограничения в пище и приёма слабительных средств в связи с тяжёлыми запорами, но без рвот похудела с 42 до 32,5 кг. Менструации за эти два года стали более короткими я скудными, а затем и совсем прекратились. Отец больной, 37-летний желез­нодорожный служащий, сам занимается спортом и привлекает к этому детей. Мать неса­мостоятельная, жертвует всем ради детей, не выявляя своих потребностей. Пациентка вторая из пяти детей, родилась через год после сестры и за год до своего брата. Любопыт­но её отношение к младшим сестрам: она находит, что её 11-летняя сестра – неудачница, а 10-летняя слишком много ест и слишком толстая. Пациентка мучает всех в семье этой темой, одёргивает сестру за столом, сама ничего не ест, жалуется на чувство переполнен­ности желудка уже после небольшого приёма пищи. Вне семьи у неё было мало контак­тов, конфликтов не имела. В процессе 3-месячного стационарного лечения с тщатель­ным контролем за приёмом пищи, а затем в ходе амбулаторного лечения (индивидуаль­ная терапия, гештальттерапия, кинезотерапия, интенсивная, а затем поддерживающая индивидуальная терапия) вскрылся её конфликт: в своей младшей сестре она находила и защищала самоё себя. Она разочаровалась в отце и ревновала его к младшей сестре, которой отец отдавал предпочтение. В своих страданиях она полностью идентифициро­вала себя с матерью. (Семейная конфликтная проблематика обсуждалась дважды в бесе­дах с родителями, но только мать восприняла это, она посещала впоследствии консуль­тативные сеансы, и её позиция в семье несколько укрепилась.) После лечения пациентка поправилась до 52-54 кг, менструации восстановились через год и стали регулярными. Дольше всего сохранялись запоры и неизменная отстранённость в отношении друзей и врача. В её мечтах и рисунках обнаружилась выраженная тенденция к формированию эдипова комплекса из-за разочарования в отце. В конце концов разочарование и даже злость были ею переработаны. Но она стала менее активной в школе, что-то помечала в своём блокноте, стала больше тратить денег на себя. Отношения со сверстниками были для неё важнее, чем отношения с врачом, и через 2 года она прервала лечение. Рассказы­вая через год о том, что ей помогло больше всего, она сказала: «Для меня было очень важно, когда в стационар попадали новые больные и я как более опытная могла помогать им. Это упрепило моё самосознание. Конечно, без лечения это было бы невозможно. Но лечение в стационаре было для меня только одним видом практики. После него я испро­бовала дома всё, чему меня научили в больнице. При одном только амбулаторном лече­нии я бы этого не достигла».

Течение.Пубертатная анорексия с ярко выраженной симптоматикой – это серьёзное прогрессирующее заболевание. Летальность (в зависимости от подбора контингента больных и качества катамнеза) колеблется от 8 до 12%. Смерть наступает вследствие кахексии, гипокалиемии, недоста­точности кровообращения, пневмоний, интеркуррентных инфекций или вследствие отказа от пищи с суицидальной целью. При отсутствии лече­ния примерно в 40% случаев заболевание переходит в хроническую фазу. Но и большинство пациенток с улучшением состояния остаются по-пре­жнему озабоченными темами еды и массы тела. У многих из них обнару­живаются причудливые, фанатические и аутистические черты личности, некоторые живут в аскетических общинах. Они выходят замуж реже, чем женщины с другими расстройствами питания, например с булимией и ожирением, и значительно реже, чем здоровые женщины. В некоторых случаях могут установиться почти нормальные семейные отношения. Что касается отдельных вариантов болезни, то прогноз благоприятнее у тех больных, которые заболевают в возрасте от 10 до 15 лет, и менее благо­приятен у больных из более старшей возрастной группы; у больных с булимическими компонентами прогноз также более благоприятен, чем у' больных с чисто аскетическими формами. Женщины с истерическими и депрессивными чертами личности имеют относительно лучший прогноз, чем больные с выражение шизоидной структурой личности. Готовность в процессе лечения к установлению психотерапевтических отношений и способность анализировать прошлые и возможные предстоящие конф­ликты относятся к благоприятным прогностическим критериям. Выра­женные патологические признаки личности с готовностью к депрессии или, как в случае Элен Вест, описанном Бинсвангером, с шизофрени­ческими психотическими эпизодами прогностически скорее неблагоп­риятны и указывают не на классическое пубертатное стремление к поху­данию, а на шизофрению. Ранний возраст начала болезни, булимичес-кие элементы и осознание конфликтов, в целом оцениваемые как прогностически благоприятные критерии, не всегда бывают решающи­ми, как показывает течение болезни у следующей пациентки.

Пациентка 23 лет, студентка-медичка, сообщила о себе по телефону доверия («Разго­вор о похудении»). При обследовании она была описана как «маленькая темноволосая, в целом приятная женщина в свободном пуловере, оживлённая, с тёмными глазами и с большой копной волос. Пациентка дружески улыбается, старается произвести впечатле­ние открытой, приветливой, однако несколько депрессивна. За её открытостью чувство­вались глубокая озабоченность и одиночество. Только при её уходе мне бросились в глаза её хрупкость и скрытая под широкой одеждой очень худая фигура».

Болезнь началась в возрасте 11 лет, когда пациентка училась в шестом классе гимна­зии. Тогда она в первый раз похудела до 37 кг (попросту ничего не ела). «Может быть, я хотела, чтобы на меня обратили внимание, а что ещё другое я могла придумать?». В это время её единственная подруга уехала с родителями из их маленького городка. Наступи­ли тяжёлые годы одиночества. Ещё в детском саду и в начальной школе девочка симули­ровала боли в животе, чтобы обратить на себя внимание. Она становилась всё более робкой и замкнутой. Когда ей исполнилось 12 лет, её родители были очень взволнованы, так как обнаружили в гимназии какую-то «клику», в которой их дочь охотно проводила время. Но когда она поступила в университет, перед ней встала тревожная проблема – знакомиться с людьми. Она постепенно худела (до 37 кг), иногда спонтанно возникала рвота. Когда па<