F92 Смешанные расстройства поведения и эмоций

Эта группа расстройств характеризуется сочетанием стойко агрессивного диссоциального или вызывающего поведения с явными и заметными симптомами депрессии, тревоги или другими эмоциональными нарушениями.

Диагностические указания:

Тяжесть состояния должна быть достаточной для того, чтобы одновременно выполнялись критериикак расстройств поведения детского возраста (F91.-). так и эмоциональных расстройств детского возраста (F93.-) или характерных для зрелого возраста невротических расстройств (F40-F49) или расстройств настроения (F30-F39).

Выполненные исследования недостаточны, чтобы быть уверенными, что эта категория в самом деле независима от нарушений поведения. Эта подрубрика включена здесь в силу ее потенциальной этиологической и терапевтической важности, а также учитывая ее значение для показателей воспроизводимости классификации.

F92.0 Депрессивное расстройство поведения

Эта категория требует сочетания расстройства поведения детства (F91.-) с постоянной выраженной депрессией, проявляющейся такими симптомами, как чрезмерное страдание, потеря интересов и удовольствия в обычной активности, самообвинение и безнадежность. Могут также отмечаться нарушения сна или аппетита.

Включены:

— расстройства поведения (F91.-), сочетающееся с депрессивным расстройством (F30-F39).

F92.8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций

Эта категория требует сочетания расстройства поведения детства (F91.) с постоянными выраженными эмоциональными симптомами — такими как тревога, боязливость, навязчивости или компульсии, деперсонализация или дереализация, фобии или ипохондрия. Гнев и негодование являются скорее признаками нарушений поведения, чем эмоционального расстройства; они ни опровергают, ни поддерживают диагноз.

Включается:

— расстройство поведения (F91.-), сочетающееся с эмоциональным расстройством (F93.-) или невротическим расстройством (F40-F48).

F92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций, неуточненное

F93 Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста

В детской психиатрии традиционно проводилась дифференциация между эмоциональными расстройствами, специфическими для детского и подросткового возраста, и типом невротических расстройств зрелого возраста. Такая дифференциация основывалась на 4 аргументах. Во-первых, исследовательские данные все время показывали, что большинство детей с эмоциональными расстройствами становятся нормальными взрослыми: только у меньшинства отмечаются невротические расстройства в зрелой жизни. Наоборот, многие невротические расстройства, появившиеся в зрелой жизни, не имеют значимых психопатологических предвестников в детстве. Следовательно, есть существенный разрыв между эмоциональными расстройствами, встречающимися в этих двух возрастных периодах. Во-вторых, многие эмоциональные расстройства в детстве скорее представляют преувеличения нормальных тенденций в процессе развития, чем феномены, которые сами по себе качественно анормальны. В-третьих, в связи с последним аргументом, часто имеются теоретические предположения, что вовлеченные психические механизмы не являются теми же самыми, что и при неврозах у взрослых. В-четвертых, эмоциональные расстройства детского возраста менее ясно дифференцируются на предположительно специфические состояния, такие как фобические расстройства или навязчивые расстройства.

Третьему из этих пунктов недостает эмпирических подтверждений, и эпидемиологические данные дают основание предполагать, что если четвертое правильно, то это только вопрос степени выраженности (учитывая, что слабо дифференцированные эмоциональные расстройства достаточно распространены как в детстве, так и во взрослой жизни). Соответственно, второй пункт (т.е. соответствие процессу развития) использованкак ключевой диагностический признак в определении различия между эмоциональными расстройствами, специфическими для детства (F93.-). и невротическими расстройствами (F40-F49). Достоверность этого различия является неопределенной, но есть некоторые эмпирические доказательства, предполагающие, что соответствующие развитию эмоциональные расстройства в детстве имеют лучший прогноз.

F93.0 Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте

Для младенцев и детей дошкольного возраста является нормальным показывать некоторую степень тревоги в отношении реального или угрожающего отделения от людей, к которым они привязаны. Данное же расстройство диагностируется тогда, когда страх отделения составляет основное в тревоге и когда такая тревога впервые возникает в ранние годы жизни. Она дифференцируется от нормальной тревоги в связи с разлукой по степени, которая выходит за пределы статистически возможной (включая анормальную стойкость свыше обычного возрастного периода), и по сочетанию со значительными проблемами в социальном функционировании. В дополнение диагноз требует, чтобы не было генерализованного расстройства личностного развития или функционирования (если оно есть, то надо думать о кодировании из раздела F40-F49). Тревожное расстройство, связанное с разлукой, возникающее в неподходящий развитию возрастной период (например, в подростковом возрасте), не кодируется здесь, если только оно не составляет анормального продолжения соответствующего развитию тревожного расстройства в связи с разлукой.

Диагностические указания:

Ключевым диагностическим признаком является чрезмерная тревога, касающаяся отделения от тех людей, к которым ребенок привязан (обычно родители или другие члены семьи), что не является частью генерализованной тревоги относительно многих ситуаций. Тревога может принимать форму:

а) нереалистичного, поглощающего беспокойства о возможном вреде, которому могут подвергнуться лица, к которым испытывается привязанность, или страха, что они оставят его и не вернутся;

б) нереалистичного, поглощающего беспокойства, что какой-либо неблагоприятный случай разлучит ребенка с лицом, к которому испытывается большая привязанность, например, ребенок потеряется, будет похищен, поступит в стационар или будет убит;

в) упорного нежелания или отказа идти в школу из страха расставания (а не по другим причинам, например, что в школе что-то случится);

г) упорного нежелания или отказа идти спать без того, чтобы быть рядом с лицом, к которому испытывается большая привязанность;

д) упорного, неадекватного страха одиночества или страха оставаться в течение дня дома без лица, к которому испытывается большая привязанность;

е) повторяющихся ночных кошмаров о разлуке;

ж) рецидивирующего появления физических симптомов (таких как тошнота, боль в животе, головная боль, рвота и пр.) при разлуке с лицом, к которому испытывается привязанность, например, когда надо идти в школу;

з) чрезмерного повторяющегося дистресса (проявляющегося тревогой, плачем, раздражением, страданием, апатией или социальной аутизацией) при предчувствии, во время или сразу вслед за разлукой с лицом, к которому испытывается большая привязанность.

Многие ситуации, связанные с разлукой, также включают в себя другие потенциальные стресс-факторы или источники тревоги. Диагноз опирается на выявление того, что общим в различных ситуациях, дающих начало тревоге, является разлучение с лицом, к которому испытывается большая привязанность. Это возникает чаще всего, по-видимому, при отказах от посещения школы (или «фобиях»). Часто речь здесь, действительно идет о тревожном расстройстве в связи с разлукой, но иногда (особенно у подростков) — нет. Отказы от посещения школы, возникающие впервые в подростковом возрасте, не должны кодироваться в этой рубрике, за исключением случаев, когда они прежде всего являются проявлением тревоги разлучения и эта тревога впервые в патологической степени проявилась в период дошкольного возраста. При отсутствии критериев, синдром должен быть кодирован в одной из других рубрик F93 или F40-F48.

Исключаются:

— (аффективные) расстройства настроения (F30-F39);

— невротические расстройства (F40-F48);

— фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1);

— социальное тревожное расстройство детского возраста (F93.2).

F93.1 Фобическое тревожное расстройство детского возраста

У детей, как и взрослых, могут отмечаться страхи, сфокусированные на широком диапазоне предметов и ситуаций. Некоторые из этих страхов (или фобий) не являются нормальной частью психосоциального развития; например, агорафобия. Когда такие страхи случаются в детстве, они должны быть кодированы в соответствующей категории в разделе F40-F48. Однако, некоторые страхи указывают на особенность определенной фазы развития и возникают в какой-то степени у большинства детей; например, страхи животных в дошкольный период.

Диагностические указания:

Эта категория должна быть использована только для страхов, специфических по отношению к определенным фазам развития, когда они удовлетворяют дополнительным критериям, которые применимы ко всем расстройствам в рубрике (F93), а именно:

а) начало в. соответствующий развитию возрастной период;

б) степень тревоги клинически патологическая;

в) тревога не является частью более генерализованного расстройства.

F93.2 Социальное тревожное расстройство

Осторожность перед незнакомыми является нормальным феноменом во второй половине первого года жизни, и некоторая степень социального опасения или тревоги является нормальной в период раннего детства, когда ребенок сталкивается с новой, незнакомой ему социально угрожающей ситуацией. Поэтому эта категория должна использоваться только для тех расстройств, которые возникают в возрасте до 6 лет, являются необычными по выраженности, сопровождаются проблемами социального функционирования и не составляют части более генерализованного расстройства.

Диагностические указания:

У ребенка с этим расстройством отмечается постоянный рецидивирующий страх и/или избегание незнакомых; такой страх может главным образом иметь место при взрослых или при сверстниках или при тех и других. Этот страх сочетается с нормальной степенью избирательной привязанности к родителям и другим близким. Избегание или страх социальных неожиданных встреч по своей степени выходит за пределы нормальных границ для возраста ребенка и сочетается с клинически значимыми проблемами в социальном функционировании.

Включается:

— уклоняющееся расстройство детского или подросткового возраста.

F93.3 Расстройство сиблингового соперничества

Высокий процент или даже большинство маленьких детей проявляют какую-либо степень эмоциональных расстройств, наступающих вслед за рождением младшего сиблинга (обычно следующего по счету). В большинстве случаев это расстройство легкое, но соперничество или ревность после рождения сибса могут отличаться стойкостью.

Диагностические указания:

Нарушение характеризуется сочетанием:

а) очевидность существования соперничества сибсов и/или ревности;

б) начало в течение месяцев, следующих за рождением младшего (обычно следующего по счету) сибса;

в) эмоциональные нарушения, аномальные по степени и/или стойкости и сочетающиеся с психосоциальными проблемами.

Соперничество, ревность сибсов может проявиться заметной конкуренцией между детьми с целью получения внимания или любви родителей; для того чтобы быть расцененным как патологическое расстройство, это должно сочетаться с необычной степенью негативных чувств. В тяжелых случаях это может сопровождаться открытой жестокостью или физической травмой сибса злобностью к нему, принижением сибса. В случаях меньшей выраженности это может проявляться сильным нежеланием делиться, отсутствием положительного внимания и недостаточностью дружеских взаимодействий.

Эмоциональные расстройства могут принимать различные формы, часто включая некоторую регрессию с потерей ранее приобретенных навыков (таких как контроль за функцией кишечника и мочевого пузыря) и тенденцией к младенческому поведению. Часто также ребенок хочет копировать младенца в активности, которая предусматривает родительское внимание, такой как питание. Обычно возрастает конфронтационное или оппозиционное поведение с родителями, вспышки гнева и дисфории, проявляемые в форме тревоги несчастья или социальной отгороженности. Может нарушаться сон, и часто возрастает напор на родителей для достижения их внимания, особенно в ночное время.

Включается:

— ревность сибсов.

Исключается:

— соперничество с ровесниками (несиблинговое) (F93.8).

F9З. 8 Другие эмоциональные расстройства детского возраста

Включаются:

— расстройство идентификации;

— гипертревожное расстройство;

— соперничество с ровесниками (несиблинговое).

Исключаются:

— расстройство половой идентификации детского возраста (F64.2).

F9З. 9 Эмоциональное расстройство детского возраста, неуточненное

Включается:

— эмоциональное расстройство детского возраста БДУ.

Довольно гетерогенная группа расстройств, для которых общими являются нарушения в социальном функционировании, начинающиеся в период развития, но (в отличие от обоих расстройств развития) не характеризующиеся, по-видимому, конституциональной социальной неспособностью или дефицитом, распространяющимся на все сферы функционирования. Серьезные искажения адекватных средовых условий или лишение благоприятных средовых факторов часто сочетаются и во многих случаях, как полагается, играют решающую роль в этиологии. Здесь нет заметных половых различий. Эта группа нарушений социального функционирования достаточно широко признана специалистами, но есть неопределенность относительно выделения диагностических критериев, а также несогласие в отношении наиболее подходящего подразделения и классификации.