ЗАДАЧИ ВРАЧА В ОТНОШЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

То, что здесь будет сказано о больных раком, относится ко всем боль­ным с неизлечимыми заболеваниями, например с прогрессирующим ра­ком, лейкозами, лимфогранулематозом (болезнь Ходжкена), неизлечи­мыми хроническими заболеваниями почек, боковым амиотрофическим склерозом и др.

Смерть можно рассматривать с разных позиций: как биологическое явление, как медицинскую неудачу, как основную данность человечес­кого существования или как персональную задачу формирования и ос­мысления человеческого бытия. Задача врача заключается в учёте всех этих аспектов, он не может офаничиваться одним из них и не может ни один исключить. Это нетрудно сделать, принимая во внимание изучение биологических феноменов и медицинские задачи продления жизни. Не­мало врачей видят свою задачу только в поддержании и продлении жиз­ни, а у неизлечимо больных – ещё и в назначении обезболивающих средств. Остальные задачи они оставляют родственникам больных, свя­щенникам и, может быть, обслуживающему персоналу. Многие больные чувствуют, что к ним ослаблено врачебное внимание, поскольку они представляют собой «безнадёжный случай». Визиты врачей становятся короче, информация, которую получают от них больные, иссякает, ин­терес врача к ним уменьшается. Однако в некоторых случаях при неиз­лечимых заболеваниях устанавливаются такие тесные взаимоотношения между врачом и больным, которые трудно разорвать. Врач в предвиде­нии смерти может и не отказываться от своей доли ответственности и персональных отношений, которые он до этого создавал и подтверждал. При этом он не должен закрывать глаза на то, что его отношения с больным перешли в иную плоскость.

Вопрос о «сознательной» смерти стоит перед врачами ныне, как и прежде, но уже в связи с возможностью продлевать или сокращать био­логическую жизнь, например обрывая её при использовании реанима­ционной техники посредством отключения аппаратуры. Если человечес­кое существование до самой смерти имеет смысл, то форма смерти при­обретает в плане ответственности врача этический характер. Причём это касается не только религиозных людей; проблема осмысления жизни и смерти возникала во все времена – от Сократа до современности. От этой проблемы непросто отмежеваться по разным причинам, хотя бы уже из-за остающихся до самого конца врачебных обязанностей и воз­можностей их выполнения.

Эти вопросы сегодня особенно актуальны, поскольку многие старые люди пребывают в одиночестве вплоть до самой смерти и больница стала наиболее частым местом смерти. Именно в современных клиниках тяже­лобольные становятся основным объектом технически оснащённой ме­дицины. Врачебная деятельность из-за широкого применения аппаратуры для целей диагностики и лечения стала крайне объективизированной и коммуникативно-редуцированной. То, что больной сам может сказать, проявить свои чувства и свою волю относительно продолжения или пре­кращения терапевтических мероприятий, никого не интересует. Именно в этих экстремальных ситуациях, в которых деятельность врачебного коллектива направлена самым активным образом на спасение и продле­ние жизни, сам больной не может участвовать в этом. Восприятие фун­кций органов и состояния обмена веществ оказывается более важным, чем состояние чувств и желаний больного.

Поскольку лечение рака сегодня находится в руках хирургов, радио­логов и гематологов, вопрос о врачебной заботе по отношению к онко­логическому больному всё больше переходит на психологический уро­вень. Проблематика терапевтической беседы с больным стала в после­дние годы особенно многосторонней и комплексной задачей, которую нельзя решать с позиций здорового человека во всём её объёме [W. Brautigam и F. Meerwein, 1985].

Самое важное в этой ситуации состоит в том, чтобы говорить с боль­ным и при всей опасности и безнадёжности его состояния вселять в него мужество. Однако часто это означает, что не следует сообщать вообще или частично о серьёзности его состояния, о диагностических и терапев­тических целях и о самом диагнозе рака. Опросы, проведённые в США, показали, что большинство больных раком и их родственники знают о болезни. Однако подавляющее большинство врачей (80-90%), как пока­зывают разные опросы, считают неправильным сообщать больному о его фатальном заболевании. Это приводит к тому, что 74% умирающих боль­ных, не информированных о своём диагнозе, убеждены, имеют сильное подозрение или хотя бы предчувствуют злокачественность своего забо­левания. Многосторонние усилия в области психосоциальной поддерж­ки больных изменяются в направлении большей открытости. Психоон­кологическая работа становится образцом более гуманного отношения, более открытого ведения больного. Интенсивные исследовательские уси­лия, в том числе со стороны государства, направлены на то, чтобы систе­матизированные результаты ведения этих больных использовались в про­цессе медицинского образования, а также в практической работе клини­ческих врачей и врачей общей практики.

Всё большее распространение получает представление о том, что с диагнозом следует знакомить родственников больного. Осознание и пси­хологическая переработка ими болезни положительно влияют не только на больного, но и на всю семью [М. Beutel и A. Sellschopp, 1989].

Предложения по улучшению положения больных, основанные на бо­лее глубоком понимании потребностей практического ухода, касаются в первую очередь сокращения продолжительности пребывания больного в стационаре и по возможности более раннего информирования его родствен­ников относительно лечения и ухода за больным (например, мюнхенская модель дневного стационара). Именно с целью увеличения длительности выживания при онкологическом заболевании одновременно проводятся лечение и реабилитация, требующая длительного наблюдения и заботы в семье. В отдельных случаях требования реабилитации и лечения выходят далеко за рамки ситуации разъяснения и поддержки пациента во время лечения, хотя это казалось достаточным на первых этапах психосоциаль­ной помощи.