Психодинамика Взаимоотношений Врача и Больного

Пациенты с ожирением обычно не воспринимают свои проблемы се­рьёзно, хотя им часто пытаются разъяснить их. Они полагают, что про­стое намерение и волевое решение позволят им регулировать еду и пи­тьё, они должны только собраться с силами. В клинике их не считают тяжелобольными. Их уверения, что они целый день почти ничего не едят, рассматриваются не как противоречие между их потребностями и достигнутым чувством сытости, а как заведомая ложь. Контрперенесе­ния приводят лишь к снижению самооценки и социальной ценности лечебной ситуации. Они осложняют рабочую связь и ситуацию лечения, которое в силу необходимости ограничения пищи затруднительно для больного и приводит его к депрессии. Пациенты часто реагируют смире­нием и внутренними самоупрёками, что приводит к новым внезапно наступающим приступам переедания.

Терапия.Исходя из того что люди с избыточной массой тела должны сами найти пути к новому стилю жизни и к другим привычкам в пита­нии, все виды лечения должны стремиться помочь им в этом. Сегодня многие концерны, производящие пищевые вещества, частные клиники и терапевты направляют свои кратковременные курсы лечения на более или менее редуцированные диеты, богатые белками и бедные углевода­ми и калориями. Такие диеты могут повредить здоровью, особенно у больных со стенокардией, с нарушениями сердечного ритма, воспали­тельными заболеваниями, у беременных женщин и т.д. Немецкое обще­ство питания во Франкфурте рекомендует для достижения долговремен­ного снижения массы тела полноценное питание со сниженной кало­рийностью, для чего необходимо изменение всего режима питания.

Большую помощь могут оказать группы самопомощи, если им удаёт­ся преодолеть начальные трудности и найти общий язык с другими по­добными группами, установить общность, понимание на долгое время. Они обычно организуются женщинами, как правило, теми, которые сами добились успехов в лечении. Мужчин в подобные группы привлечь труд­но, как, впрочем, и в другие терапевтические группы.

Только в исключительных случаях проводится хирургическое лече­ние: резекция желудка, наложение кишечных анастомозов. Достигаемое уменьшение массы тела осложняется такими расстройствами, как поно­сы, нарушения электролитного состава крови, функций других внутрен­них органов и, наконец, повышенной летальностью.

В целом при ожирении для быстрого уменьшения массы тела показа­ны психотерапевтические активные методы, ориентированные на симп­томатику: директивная и поведенческая терапия, группы взаимопомо­щи, сосредоточенные на личности, раскрывающие психодинамические методы. Как и при алкоголизме, не обязательно анализировать все кон­фликты, если этот анализ не может изменить поведение больного. Обычно бывает нетрудно путём интенсивного клинического лечения при стро­гой диете быстро добиться уменьшения массы тела. Но это физическое изменение является одновременно и исходным пунктом для изменения самооценки и дальнейшего изменения поведения. Если за короткое вре­мя не наступает рецидив, что случается по меньшей мере в половине случаев, а по некоторым наблюдениям, – почти у всех больных, нужно развивать установившиеся взаимоотношения врача и больного при даль­нейшем амбулаторном лечении. Только интенсивное перенесение на те­рапевта (посредством соответствующей установки, группы самопомощи) может дать больному мотивированную силу ограничивать себя в еде в дальнейшем, когда он окажется в привычных служебных и семейных условиях. Психосоматические и невротические больные с ожирением в целом поддаются терапии хуже, чем лица без подобных нарушений. Сколь часто ожирение связано с семейной структурой, показывает опыт лече­ния ожирения у детей и юношей. Сопротивление исходит не столько от самого ребёнка, сколько от его родителей, у которых развивается чувство вины, возникают иррациональные страхи, что ребёнок умрёт от голода, если будет соблюдать ограничения.

Имеется большое число изощрённых диет, основанных на том, чтобы при одновременном снижении чувства голода ограничить питание бед­ной калориями пищей (достаточной по объёму и богатой белками) или изменить калорийный баланс повышенной двигательной активностью. Но первым шагом должно быть привлечение пациента к совместной ра­боте с врачом. Одностороннее использование предписанной диеты, гим­настика и т.д. помогают мало и часто приводят к депрессии, а связанные с процессом еды удовольствие, идеалы, фантазии остаются неперерабо­танными. Решающим является то, что пациентам с ожирением, которые хотят получить удовольствие, каковым является для них пища, необхо­димо дать нечто иное: психосоматические больные с ожирением нужда­ются в контактах, близости, удовлетворении в социальной сфере, помо­щи в преодолении фрустраций, подкреплении своего «Я».

Это представление является исходным пунктом ориентированных на теорию обучения и нацеленных на изменение поведения современных ме­тодик лечения. В разработанной R. Stuart (1967) программе отмечается, ка­кое настроение, какая внутренняя ситуация и какие внешние влияния вы­зывают потребности в еде, какие эмоции и какие социальные обстоятель­ства усиливают эту потребность. Следует исключить эти обстоятельства, быть может, путём замещения их позитивными стимулами, которые могут относиться к сфере личных притязаний и достижения собственного при­знания или в иной деятельности, также дающей удовлетворение.

У нашей 15-летней пациентки в процессе многомесячного комбинированного лече­ния (600-700 кал ежедневно) с интенсивным вниманием к индивидуальным беседам и в групповых сеансах было достигнуто уменьшение массы тела на 15 кг, а позже, после второго курса лечения – ещё на 30 кг. Пациентка после первоначальных колебаний направила свою привязанность на медицинских сестёр и врачей (мужчин и женщин), но особенно на свою соседку по палате. Когда эта соседка выписалась, больная за несколько дней прибавила 8 кг. В контактах с другими людьми она проявляла недифференцирован-ность, детскость поведения. Что касается её кажущейся апатии, то при ближайшем знакомстве стало ясно, как тяжело она страдает от своего физического недостатка.

Девочка едва решается ходить по улицам, совершенно беспомощна, когда её дразнят, насмехаются над ней. Социальные работники были в большом затруднении при попыт­ках заинтересовать её профессионально. Наконец, удалось подобрать для больной место учёбы. В дальнейшем отмечались рецидивы, пока её не включили в группу самопомощи для больных с ожирением, где она приобрела поддержку и позже получила новую про­фессию, которой занимается с чувством своей значимости.

Простое предписание средств, снижающих аппетит, нецелесообразно как из-за возможного вреда для здоровья, так и ввиду опасности привы­кания к ним, которое свойственно именно этим больным, и неэффек­тивности этих препаратов при дальнейшем длительном применении. Самым лучшим общеврачебным мероприятием является жёсткое и тер­пеливое руководство больным с открытым характером поведения при соблюдении рекомендованной диеты. Только при чрезвычайно выражен­ных невротических симптомах и исходящих из личностных конфликтов душевных страданиях полезна попытка раскрывающей психотерапии.

Для большинства больных с ожирением лучшей помощью является участие в специальных группах самопомощи. В США сообщают о рез­ком росте числа таких групп [Weight и Watchers]. Очевидно, в обществе товарищей по несчастью черпаются силы для новой борьбы с избыточ­ной массой тела. Эта практика опирается на традиции и успехи клубов анонимных алкоголиков.

Примером концепции лечения, направленного на пациентов и на болезнь, является амбулаторный групповой метод лечения в течение бо­лее 6 мес [U. Koch и соавт., 1986]. Этот метод предусматривает осуществ­ление больными самоконтроля, в том числе с помощью целенаправлен­ных упражнений – переработки ситуаций приёма пищи, пищевого и социального поведения. В группе работают ассистенты врача по диете, психологи, врачи, а также студенты – психологи и медики. Из 265 паци­ентов, начавших лечение, 226 длительное время продолжали эту про­грамму. К концу лечения они достигли уменьшения массы тела в сред­нем на 40%, т.е. на 11,4 кг, через 6 мес – ещё на 10,5 кг и через 12 мес – на 8 кг. Эта амбулаторная терапия существенно уменьшала факторы рис­ка развития сердечно-сосудистых заболеваний, значительно улучшала общее психическое состояние, делала менее выраженным проблематич­ное, слишком поспешное и неосознанное пищевое поведение.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ