Фасциотомия верхних и нижних конечностей.

Фасциотомия верхних конечностей

Плечо

1. Плечо состоит из двух частей:
а. передняя (бицепс, плечевая мышца),
б. задняя (трицепс).

2. Техника фасциотомии:
а. Боковой разрез кожи от присоединения дельтовидной мышцы до латерального надмыщелка;
б. Обойдите большие кожные нервы;
в. На фасциальном уровне, между передним и задним отделами находится межмышечная перегородка и фасция, которая покрывает каждый отдел, вскрывают продольными разрезами, при этом нужно сохранить лучевой нерв, поскольку он проходит через межмышечную перегородку от заднего до перед­него отдела под фасцией.

Кисть

1. Кисть состоит из 10 фасциальных футляров:
а. 4 дорсальных межкостных,
б. 3 волярных межкостных,
в. мышцы тенара,
г. мышцы гипотенара,
д. отводящая мышца большого пальца.

2. Техника фасциотомии – состоит из 4‑х разрезов:

Высвобождение футляра кисти/пальца

а. Один разрез на радиальной части запястной кости большого пальца высвобождает футляр тенара (рисунок ниже);

Высвобождение футляра тенара

б. Дорсальный разрез над пястной костью указательного пальца высвобождает
1 и 2 дорсальные межкостные футляры и предо­ставляет доступ к пястной кости от среднего до указательного пальца и для высвобождения волярного межкостного футляра и отводящей мышцы большого пальца;

в. Дорсальный разрез над пястной костью безымянного пальца высвобождает
3 и 4 дорсальные межкостные футляры и предоставляет доступ вниз вдоль радиальной части безымянного пальца и мететарсалии мизинца для выс­во­бож­дения волярного межкостного футляра;

г. Разрез в медиальной части мизинца для высвобождения гипотенара.

д. Хотя футляры не сильно выражены в пальцах, сильно отекшие пальцы могут потребовать снятия дермального и фасциального спазма, нужно следить, чтобы разрез проходил сбоку от нервно-сосудистых узлов.

Фасциотомия нижних конечностей

Бедро

1. Бедро имеет три футляра:
а. передний (квадрицепс),
б. медиальный (абрукторы),
в. задний (мышцы задней части бедра).

2. Острый синдром длительного сдавления нехарактерен для бедра из-за большого потенциального объема футляра участка тела, а также из-за смешивания фасциального футляра бедра с тазобедренной частью, что делает потенциально возможным отток крови из футляра.

3. Факторы риска острого синдрома длительного сдавления:
а. системная гипотензия,
б. случай длительного сдавливания бедра,
в. использование войсковых антишоковых штанов,
г. коагулопатия,
д. повреждение сосудов,
е. сильная травма бедра от удара тупым предметом,
ж. слишком сильное вытяжение кости (как следствие – уменьшение размера футляра).

4. Техника фасциотомии:

Фасциотомия бедра

а. Боковой разрез, сделанный от большого вертела до внешнего мыщелка бедра;
б. Разрезанный подвздошно-голенный тракт, латеральная широкая мышца бедра напрямую отогнут от мышечной перегородки, высвобождая передний футляр;

Фасциотомия боковой части бедра до уровня подвздошно-голенного тракта

в. Проведен разрез межмышечной перегородки, высвобождая задний футляр (разрез не должен быть близко от бедренной кости, поскольку там находятся несколько артерий, проходящих из переднего в задний отдел через перегородку близко к кости) (см. рисунок выше);

г. Средний футляр абдукторов высвобожден при помощи отдельного переднемедиального разреза (см. рисунок ниже).

Клиническая картина  синдрома длительного сдавления бедра после фасциотомии

Голень

1. Голень имеет четыре футляра:
а. латеральный (короткая малая берцовая мышца и длинная малая берцовая мышца),
б. передний (длинный разгибатель большого пальца стопы, длинный сгибатель пальцев, передняя большая берцовая мышца, третья малая берцовая мышца),
в. поверхностный задний (икроножная мышца и камбаловидная мышца),
г. глубокий задний (длинный сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев, задняя большая берцовая мышца).

2. Чаще всего повреждается глубокий задний футляр, что сопровождается повреж­дением переднего.

3. Техника фасциотомии (рисунок):

Стопа

1. Стопа имеет 5 футляров:

а. межкостный футляр (ограничен первой плюсневой костью медиально, плюсневыми и задними межкостными фасциями дорсально и подошвенной межкостной фасцией снизу),

б. латеральный футляр (ограничен краями пяти плюсневых костей дорсально, подошвенным апоневрозом латерально и межмышечной перегородкой медиально),

в. центральный футляр (ограничен межмышечной перегородкой латерально
и медиально, межкостной фасцией дорсально и подошвенным апоневрозом плантарно),

г. медиальный футляр (ограничен нижней поверхностью первой плюсневой кости, подошвенным апоневрозом медиально и межмышечной перегородкой лате­рально,

д. пяточный футляр (квадратная мышца подошвы).

2. Техника фасциотомии – два дорсальных разреза (рисунок):

Фасциотомия ступни

а. Один разрез сделан немного медиально ко второй плюсневой кости, достигая между 1 и 2 плюсневыми костями до медиального футляра и между 2 и 3 плюс­невыми костями до центрального футляра;

б. Второй разрез сделан латерально к 4 плюсневой кости, достигая между
4 и 5 плюсневыми костями до латерального футляра;

в. Чтобы сохранить дорсальные мягкие ткани, можно сделать один разрез (медиально к стопе через медиальный футляр, через центральный футляр
до межкостного дорсально и высвобождая латеральный футляр по всей длине стопы).

Уход за раной после фасциотомии

А. После проведения фасциотомии нужно очистить рану от всех омертвевших тканей (рисунок);

Клиническая оценка жизнеспособности мышц состоит в оценивании цвета, консистенции, сокращаемости и кровоточивости. Все отмершие ткани нужно убрать.

Б. Лечить нужно как любое боевое ранение без раннего закрытия раны и покрывания раны стерильной повязкой;

В. Полезными будут приборы, создающие отрицательное давление для закрытия ран:

а. хирургические губки,

б. дренажи Джексона‑Пратта,

в. хирургическая салфетка «Лобан».

Г. Закрывать рану после фасциотомии можно позже, после эвакуации из суровых условий (рисунок на с. 44).

Д. Варианты стягивания раны:

а. наложение швов,

б. поддержание процессов спонтанного заживления,

в. пластика кожи.

Возможные повреждение сосудов

- При синдроме длительного сдавления пульс обычно отсутствует;

- Отсутствие пульса должно насторожить врача, поскольку это может быть симптомом повреждения сосудов, что может привести к дальнейшему развитию синдрома;

- В суровых условиях повреждение сосудов является показанием к открытию футляра.