КАК ОЦЕНИВАТЬ ПРАКТИКАНТА

После завершения этого модуля практиканты будут уметь устанавливать
и поддерживать функционирование воздухопроводов, поддерживать оксигенацию и обес­печивать искусственное дыхание при полученных во время боя ранениях пострадавших
и отправке их в медицинское учреждение.

Примечание: этот модуль нужно изучать вместе с модулем о дыхательных путях
и вентиляции из курса бойца-спасателя (Combat Life Saver) или его эквивалентом
из курса помощи раненым на поле боя (Tactical Combat Casualty Care).

Основы восстановления проходимости дыхательных путей

К расширенному восстановлению проходимости дыхательных путей приступают лишь после выполнения основных действий. К ним относят технику отклонения головы
и поднятие подбородка, а также видоизмененное выдвижение нижней челюсти, если есть вероятность травмы шейного отдела позвоночника.

1. Пациент лежит на спине. Расположитесь возле его головы.

2. Положите одну руку на лоб пациента и надавите ладонью так, чтобы его голова отклонилась назад.

3. Положите кончики пальцев другой руки под нижнюю челюсть на костную часть подбородка.

4. Поднимите подбородок вверх, а вместе с ним и всю нижнюю челюсть, так, чтобы голова отклонилась назад.

5. Поднимайте до тех пор, пока зубы почти не сомкнутся, однако полностью рот
не закрывайте.

6. Продолжайте держать руку на лбу, чтобы голова оставалась отклоненной назад.

Видоизменение выдвижение нижней челюсти

Однако при травме шейного отдела позвоночника описанные выше действия могут нанести еще больший вред и вызвать паралич пациента. Видоизмененное выдвижение нижней челюсти – это эффективный метод разблокирования дыхательных путей, особенно если есть подозрение на травмы шейного отдела позвоночника.

Видоизмененное выдвижение нижней челюсти применяется у пациентов
с подозрением на травму позвоночника, и которые находятся в положении лежа на спине. Практикант указательным и средним пальцем тянет заднюю часть нижней челюсти вверх, а большие пальцы в это время давят на подборок, чтобы открыть рот. Когда нижняя челюсть смещается вперед, она тянет за собой язык, который больше
не блокирует трахею, тем самым обеспечивая свободное поступление воздуха в легкие.

Если пациент после выполнения этих действий не дышит самостоятельно, необходимо применить вспомогательные средства. Для войскового врача очень важным является умение оценить частоту, глубину и качество дыхания. Средняя частота дыхания в целом здорового белого человека 18–35 лет составляет от 14 до 16 дыхательных движений в минуту. Однако на поле боя не всегда есть время посчитать количество вдохов и выдохов пациента. Поэтому дыхание оценивают как «быстрое» (больше 20 вдохов в минуту) и «медленное» (меньше 12 вдохов в минуту).

Глубину и качество дыхания оценивают по использованию вспомогательных мышц, недостаточному количеству дыхательных циклов и качеству звуков. Когда человек находится в состоянии покоя, его дыхания, как правило, не слышно. Когда же возникает респираторный дистресс-синдром, то войсковой врач может наблюдать хрипение, свист, стридор (обструкция верхних дыхательных путей или болезнь), кашель и другие аномальные звуки, которые будут указывать на существенное нарушение дыхания. Данный курс предусматривает, что военный медик должен уметь оценить частоту
и качество дыхания и наличие или отсутствие респираторных расстройств. Приведенная нижа таблица с основной информацией поможет лучше оценивать частоту и качество дыхания.

Орофарингеальные и назофарингеальные воздуховоды

Оро- и назофарингеальные воздухо­воды являются важными и эффектив­ными средствами для восстановления проходимости дыхательных путей. Наиболее распространенной причиной обструкции
у паци­ентов с расстройствами сознания или не реаги­рующих на раздражители является западение языка: корень языка западает к задней стенке глотки, целиком или частично перекрывая путь для поступ­ления воздуха. Орофарингеальный воздуховод,
как показано ниже, вводится изгибом кверху, между зубами пострадавшего к твердому нёбу.
Потом воздуховод необходимо повернуть на 180º, протолкнув вперед и следя за тем чтобы спинка языка разместилась под выгнутой частью воздуховода, который, поддерживая язык, обеспечит свободное прохождение воздуха.

Существуют разные размеры оро­фарингеальных воздуховодов (от 0 до 5,
где 0 – размер для младенцев и 5 – боль­шой размер для взрослых). Эти воздухо­воды предупреждают перекрытие дыха­тельных путей сдвинутым назад языком, однако они являются лишь вспомо­гатель­ными прис­пособле­ниями, которые не обес­печивают качественного возобнов­ления прохож­дения дыхательных путей, поэтому, возможно, придется провести более сложные манипуляции.

Техника введения орофарингеального воздуховода.

Выберите правильный размер. Размер орофарингеального воздуховода измеряется от уголка рта до угла нижней челюсти, или от уголка рта до мочки уха.

1. Примите необходимые меры, чтобы защитить себя от биологического материала пациента.

2. Откройте рот.

3. Введите воздуховод, убедившись, что вы не заталкиваете язык дальше к задней стенке глотки. Воздуховод вводится изгибом кверху таким образом, чтобы его кончик был повернут к нёбу пациента.

4. После введения воздуховод необходимо повернуть на 180º, протолкнув вперед, пока фланцевый конец не прижмется к губам или зубам пациента.

5. Оральный воздуховод также можно вводить изгибом к языку без вращения,
при этом корень языка осторожно отжимают шпателем.

На данной фотографии показано введение назо­фа­рин­ге­аль­ного возду­ховода. Преимущество этого воз­духовода в том, что он не стимулирует рвотный рефлекс у пациентов с сохраненным соз­нанием. Назальные воздухо­воды вводят, протолкнув их через нос вогнутой стороной к твер­дому нёбу, не допуская внутри­черепного введения в случае перелома решетчатой кости, которая образует крышу носовой полости. Подробная процедура введения описана ниже.

Техника введения назофарингеального воздуховода

1. Оборудование

- назофарингеальный воздуховод соответствующего размера,

- лубрикант на водной основе.

2. Показания:

- проблемы с дыханием;

- западание языка;

- рвотный рефлекс, который не позволяет использовать орофарингеальный воздуховод.

3. Противопоказания:

- травма, искривление перегородки носа,

- возможный перелом основания черепа,

- окклюзия носовой полости.

4. Выберите правильный размер. Длина назофарингеального воздуховода изме­ряется от кончика носа до мочки уха. Отверстие воздуховода должно быть уже,
чем ноздря; его размер будет приблизительно равняться размеру мизинца пациента.

5. Техника введения:

- Увлажните кончик воздуховода лубрикантом на водной основе;

- Начните с правой ноздри;

- Вставьте воздуховод в ноздрю срезанным углом к носовой перегородке, введите дальше в нос вогнутой стороной к твердому нёбу;

- Осторожно проведите воздуховод под нижнюю носовую раковину, параллельно нёбу по заднему зеву легкими вращательными движениями, пока конец
не прижмется к ноздре пациента.

6. Убедитесь, что воздуховод введен правильно, почувствовав воздух, который выдыхается через внешнее отверстие воздуховода, а также проверьте, что вы видите дистальный конец воздуховода за язычком пациента.

7. Зафиксируйте воздуховод пластырем.

8. Наблюдайте за состоянием пациента.

9. Замечание. Если вы чувствуете сопротивление при введении воздуховода, не про­талкивайте его силой – попробуйте ввести воздуховод в другую ноздрю.

Аппарат маска-мешок / дыхательный мешок Амбу

Использование реанимационных дыхательных мешков для искусственной вен­ти­ляции легких является важным навыком, однако неправильное их использование
может причинить вред пациенту. Ниже вы найдете рекомендации, как это делать верно (McGee and Venter, 1996).

Введите оро- или назо­фарин­ге­альный воздуховод, чтобы обеспечить поступление кислорода и предотвратить западание языка. Большим и указательным пальцами держите маску вокруг ее воротника (C – захват), плотно прижмите маску к лицу пациента, одновременно поднимая нижнюю челюсть мизинцем, безымянным и средним пальцами вверх к маске. Тело маски поместите в другую ладонь. У некоторых пациентов тяжело добиться герметичного прилегания маски к лицу. Если есть помощник, то он может держать воротник маски двумя руками, чтобы обеспечить ее плотное прилегание.

Помните об адекватном объеме воздуха, который должен поступать во время нормального вдоха. Для взрослого человека весом 70 кг этот объем составляет приблизительно 700 – 1050 мл. Наблюдайте за движениями грудной клетки как показа­телем правильной вентиляции легких. Реаниматор должен ждать, пока грудная клетка полностью опустится, перед тем, как сделать новый вдох. При чрезмерном объеме воздуха раздувается желудок, повышается внутрижелудочное давление, что увеличивает риск регургитации желудочного содержимого и его аспирации. Чтобы попробовать избежать попадания содержимого желудка в ротовую полость и трахею, можно прибегнуть к приему Селлика (надавливание на перстнеобразный хрящ). Не забывайте, что каждый дыхательный цикл занимает около 4 – 6 секунд, так что маску сжимайте в том же темпе.

Очень полезно чувствовать степень резистентности во время вентиляции
легких. Снижение эластичности легких является важным компонентом патогенеза астмы
и уши­бов легких. При таких обстоятельствах может возникнуть необходимость применять непривычно большое давление.

Положительного давления в конце дыхания (PEEP) можно добиться при помощи мешка Амбу, удерживая сжимание мешка приблизительно на одну секунду в конце дыхательного цикла. Этот процесс иногда называют «открытием объема легких», поскольку он позволяет замедлить открытие альвеол, обеспечивая более эффективную вентиляцию в условиях ателектаза (спадения легких). При помощи этого маневра иногда может быть улучшено насыщение крови кислородом.

Захват воздуха

Рисунок иллюстрирует воздушную ловушку в случае, если вентиляция легких пострадавшего делается слишком быстро и с чрезмерно большой силой.

ИВЛ ПДКВ – искусственная вентиляция легких
с положительным давлением в конце выдоха

Рисунок иллюстрирует роль положительного давления в конце выдоха (ПДКВ)
и авто‑ПДКВ во время механического проведения вентиляции легких.

Если искусственную вентиляцию легких выполняют два человека, то один из них удерживает маску двумя руками, в то время как помощник сжимает мешок.

Альтернативный метод – плотно прижмите маску к лицу пациента, одновременно поднимая нижнюю челюсть другими четырьмя пальцами вверх к маске.

На данных рисунках показано, как правильно держать маску руками, чтобы достичь герметичного прилегания маски к лицу пациента (обратите внимание, что мешок отсоединен для того, чтобы было лучше видно положение рук реаниматора). Подробная процедура описана ниже.

Процедура вентиляции легких аппаратом маска-мешок

Показания

Обеспечить адекватную спонтанную вентиляцию легких, выполняя контрольную, вспомогательную вентиляцию, или вентиляцию с положительным давлением у пациентов с расстройствами дыхания, апноэ или у пациентов без сознания.

Противопоказания

- рвота или проникновение инородного тела в дыхательные пути,

- повышенное желудочное давление из-за чрезмерной вентиляции.

Оборудование

- Индивидуальное защитное снаряжение;

- Оро- и назофарингеальные воздуховоды, а также оборудование для сложной работы с дыхательными путями в случае невозможности искусственной венти­ляции легких вследствие непроходимости дыхательных путей;

- Отсос;

- Аппарат маска-мешок;

- Стетоскоп;

- Кислород.

Техника выполнения:

1. Примите необходимые меры, чтобы защитить себя от биологического материала пациента.

2. Встаньте возле головы пациента и, выполняя прием «забрасывание головы, поднятие подбородка», откройте дыхательные пути.

3. При необходимости введите воздуховод.

4. Выберите маску соответствующего размера. Маска должна быть прозрачной, с воздушной подушкой, которая будет прилегать к лицу пациента.

5. Разместите узкую часть маски на спинке носа, а широкую ее часть на складке между нижней губой и подбородком.

6. Большим и указательным пальцами держите маску вокруг ее воротника
(C – захват), плотно прижимая маску к лицу пациента, одновременно прижимая нижнюю челюсть мизинцем, безымянным и средним пальцами вверх к маске. Другой рукой сжимайте мешок, предварительно присоединив его к коннектору маски.

7. Проводите искусственную вентиляцию, медленно сжимая мешок в течение 1 секунды; увидев, что грудная клетка пациента поднялась, отпускаем мешок. Выполняем один вдох каждые 6 секунд.

8. Убедитесь, что грудная клетка опускается и поднимается соответствующим образом. Наблюдайте за дыхательными движениями пациента как показателем правильной вентиляции легких. Продолжайте искусственную вентиляцию в течение 30 секунд до того, как отключить кислород.

9. Подготовьте резервуар с кислородом и регулятор подачи кислорода. Подсоедините кислородную трубку к регулятору и маске-мешку. Начните подачу кислорода и настройте регулятор подачи кислорода на 10 литров в минуту.

10. Дайте мешку наполниться кислородом перед тем, как делать первый вдох.

Обратите внимание: предпочтение отдается методике искусственной вентиляции легких, которая выполняется двумя лицами: одна удерживает обеими руками маску на лице пациента и, поднимая подбородок, обеспечивает открытие дыхательных путей, а ассистент сжимает мешок.

РАСШИРЕННЫЙ ПСИХОМОТОРНЫЙ ОСМОТР
УПРАВЛЕНИЕ ДЫХАНИЕМ У ВЗРОСЛЫХ

Практикант: ______________________________________________________________

Экзаменатор: ______________________________________________________________

Дата:________________________

Подпись:________________________

Примечание: Если практикант с самого начала выберет для искусственного дыхания вентиляционный мешок, подсоединенный к резервуару с кислородом, ему необходимо засчитать максимальное количество баллов за действия, обозначенные звездочками (**) при условии, что первая вентиляция будет осуществлена не позже, чем через 30 секунд.

Важные критерии:

_____ _ Не начинает вентиляцию легких в течение 30 секунд после надевания перчаток
или прерывает вентиляцию более чем на 30 секунд при любых обстоятельствах.

_____ Устно или на деле не принимает мер, чтобы защитить себя от биологического материала пациента.

_____ Не выражает потребность и действиями не обеспечивает высокую концентрацию кислорода (не менее 85%).

_____ Не проводит вентиляции легких с частотой 10 – 12 раз в минуту.

_____ Не вводит нужный объем кислорода при каждом вдохе (максимально допустимое количество ошибок – 2 в минуту).

_____ Не проводит преоксигенацию пациента перед интубацией и отсасыванием.

_____ Не удается успешно провести интубацию с 3 попыток.

_____ Не отсоединяет шприц сразу же после раздувания манжеты эндотрахеальной трубки.

_____ Использует зубы как опору для ларингоскопа.

_____ Не подтверждает правильное расположение трубки путем прослушивание дыхания с обоих сторон грудной клетки и подложечной области.

_____ Если использует зонд, то вводит его дальше конца эндотрахеальной трубки.

_____ Вводит любое вспомогательное средство способом, который может причинить вред пациенту.

_____ Использует чрезмерное отсасывание.

_____ Не использует отсасывание.

_____ Не работает с пациентом как компетентный медицинский работник, оказывающий неотложную помощь.

_____ Демонстрирует недопустимое поведение с пациентом или с другим персоналом.

_____ Применяет или дает указания в отношении опасного или несоответствующего вмешательства.