III КЛАСС - БЛОКАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ, УДЛИНЯЮЩИЕ ЭРП

Основное средство этой группы — аналог тиреоидных гормонов АМИОДАРОН. Это производное бензофурана содержит 37 % йода в молекуле[20], взаимодействует с рецепторами тиреоидных гормонов в ядре клеток, как липофильное вещество изменяет функцию липидного микроокружения ионных каналов.

Амиодарон обладает широким спектром противоаритмической активности при суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмиях:

· замедляет спонтанную деполяризацию в фазе 4 (блокирует кальциевые и инактивированные натриевые каналы);

· удлиняет ЭРП (блокирует калиевые каналы в фазе 2);

· нарушает проведение возбуждения в концевых контактах клеток проводящей системы;

· неконкурентно блокирует β-адренорецепторы;

· препятствует фибрилляции желудочков.

Амиодарон замедляет проведение возбуждения в предсердиях, атриовентрикулярном узле, системе Гиса — Пуркинье и дополнительных путях, не нарушает сократимость миокарда, расширяет коронарные сосуды (неконкурентно блокирует a-адренорецепторы), снижает потребность сердца в кислороде, способствует сохранению его энергетических ресурсов (блокирует β-адренорецепторы), вызывает умеренную артериальную гипотензию.

Амиодарон плохо всасывается из кишечника и подвергается интенсивной пресистемной элиминации (биодоступность — 20 — 40%). Концентрация амиодарона в миокарде выше, чем в плазме крови, в 20 раз, в жировой ткани выше в 300 раз. Противоаритмический эффект развивается только после накопления препарата в миокарде через 6 — 8 дней. Для достижения быстрого лечебного действия амиодарон вливают в вену капельно в насыщающей дозе в течение 24 ч. Поддерживающие дозы составляют примерно половину насыщающих доз.

Более 95 % молекул амиодарона связано в белками крови. В печени амиодарон подвергается деэтилированию в метаболит, лишенный противоаритмической активности. Основное количество амиодарона (90%) выводится с желчью. Период полуэлиминации составляет 28 — 30 дней. После отмены противоаритмическое влияние сохраняется на протяжении 10 — 150 дней.

Амиодарон является сильным ингибитором метаболизма ксенобиотиков, а также тормозит экскрецию многих лекарственных средств в почках.

Амиодарон назначают при синусовой тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий, пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта, желудочковой тахикардии и экстрасистолии, а также при гипертрофической кардиомиопатии, тяжелой сердечной недостаточности и как антиангинальное средство для курсовой терапии стенокардии. К амиодарону более чувствительны предсердия, поэтому при суправентрикулярных аритмиях действие наступает быстрее.

Достоинства амиодарона — возможность назначения при аритмии в остром периоде инфаркта миокарда и у больных сердечной недостаточностью, отсутствие аритмогенного влияния и синдрома «отдачи» после прекращения терапии.

При кратковременном применении амиодарон нетоксичен. У 17 — 52 % пациентов, длительно принимавших амиодарон, возникают побочные эффекты — брадикардия, артериальная гипотензия, тошнота, тремор, атаксия, гипо- или гиперфункция щитовидной железы, обострение бронхиальной астмы, фотодерматит (у 5 % людей появляется серо-голубое окрашивание открытых участков кожи), нарушения зрения (радужный нимб по периферии роговицы, изредка — катаракта из-за отложения липофусцина в хрусталике). Описаны редкие случаи альвеолита, фиброза легких и цирроза печени, обусловленные образованием свободных радикалов кислорода под влиянием амиодарона.

Амиодарон противопоказан при брадикардии (менее 60 сокращений в мин), беременности и грудном вскармливании. Его назначают с осторожностью при атриовентрикулярной блокаде, бронхиальной астме и заболеваниях щитовидной железы.

Другими препаратами III класса являются соталол, нибентан, дофетилид, ибутилид.

СОТАЛОЛ представляет собой оптически неактивную смесь изомеров. Из них l-изомер блокирует β-адренорецепторы сильнее d-изомера. Оба изомера, нарушая калиевую проводимость мембран, замедляют реполяризацию в фазе 2 и удлиняют ЭРП.

Соталол уменьшает частоту сердечных сокращений и замедляет проведение возбуждения в атриовентрикулярном узле.

Препарат не связывается с белками плазмы и элиминируется в неизмененном виде почками. Период полуэлиминации — 7 — 15 ч. Показан для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий и лечения желудочковой тахикардии.

Соталол на фоне гипокалиемии может вызывать желудочковую тахикар дию типа «пируэт». Другие его побочные эффекты обусловлены блокадой β-адренорецепторов. При прекращении терапии соталолом может развиться синдром отдачи.

Отечественный препарат НИБЕНТАН удлиняет ЭРП и проявляет антихолинергические свойства. Он умеренно снижает частоту сердечных сокращений и проводимость. В первых клинических испытаниях установлено противоаритмическое действие нибентана при трепетании и фибрилляции предсердий, пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта, желудочковой тахикардии. У пациентов с суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией препарат менее эффективен и может вызывать желудочковую тахикардию типа «пируэт». Нибентан рекомендован для внутривенного вливания в специализированных кардиологических отделениях в условиях мониторного наблюдения за ритмом сердца.