IA класс — блокаторы натриевых каналов, удлиняющие ЭРП

Средства IA класса при суправентрикулярных и желудочковых нару шениях сердечного ритма:

· замедляют спонтанную деполяризацию в фазе 4 (блокируют открытые натриевые каналы);

· подавляют нарастание потенциала действия в фазе 0;

· удлиняют ЭРП (в предсердиях — на 50 %, в желудочках — на 10 %), блокируя калиевые каналы и Na⁺, К⁺-АТФ-азу в фазах 2 и 3 реполяризации;

· повышают порог поздней следовой деполяризации;

· прекращают циркуляцию волны возбуждения, удлиняя ЭРП в основном проводящем пути (круговая волна не возвращается в антидромном направлении).

Противоаритмические средства IA класса в различной степени снижают проводимость, сократимость миокарда и АД, особенно при парентеральном введении и у пациентов с сердечной недостаточностью.

Несмотря на принципиальное сходство в механизме действия препаратов, между ними имеются различия в фармакодинамике, фармакокинетике и применении.

ХИНИДИН — правовращающий изомер хинина, алкалоид коры хинного дерева, используется в виде хинидина сульфата.

Хинидин сильнее других противоаритмических средств замедляет проведение потенциалов действия и ослабляет сердечные сокращения. Он подавляет вход ионов натрия в фазе 0, значительно ингибирует Na⁺, К⁺-АТФ-азу. Проводимость натриевых каналов после блокады восстанавливается примерно через 3 с. Оказывает холиноблокирующее и a-адреноблокирующее действие, может вызывать тахикардию, уменьшая тормозящее влияние блуждающего нерва на синусный узел.

Хинидин обладает широким спектром противоаритмической активности. Этот препарат назначают для купирования приступов и курсового лечения пароксизмальных суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, трепетания и фибрилляции предсердий, желудочковой тахикардии.

Хинидин хорошо всасывается из кишечника. При приеме внутрь за 30 мин. до еды максимальная концентрация в крови достигается спустя 1 — 3 ч, при назначении через 15 мин после еды — спустя 3 — 6 ч. Около 80% молекул хинидина связано с альбуминами и белком острой фазы — кислым a₁-гликопротеином (при инфаркте миокарда дозу препарата увеличивают, чтобы обеспечить достаточную концентрацию свободной фракции). Содержание хинидина в желудочках в 20 раз, в предсердиях в 10 раз выше, чем в плазме крови. Хинидин подвергается интенсивной биотрансформации в печени (один из метаболитов обладает противоаритмическим влиянием), ингибирует цитохром Р-450. 20 — 30% дозы выводится почками в неизмененном виде. Почечная недостаточность способствует кумуляции хинидина (особенно при щелочной реакции мочи). Период полуэлиминации и длительность действия — 5 — 7 ч.

В настоящее время применяют препараты хинидина с пролонгированным действием — таблетки «КИНИЛЕНТИН», «КИНИДУРОН», «ХИНИДИН-ДУРУЛЕС», «ХИНИПЭК». Они состоят из нерастворимой пористой основы, содержащей хинидина бисульфат, который лучше хинидина сульфата растворяется в воде и равномернее высвобождается из пористой массы. Максимальная концентрация хинидина после приема внутрь таблеток длительного действия создается через 3 — б ч, противоаритмический эффект сохраняется 10 — 12 ч. Таблетки проглатывают, не разжевывая и не рассасывая.

Нежелательные эффекты хинидина — блокады, уменьшение систолического выброса крови, артериальная гипотензия. Хинидин как холиноблокатор обладает аритмогенным действием. Это опасно возникновением желудочковой тахикардии типа «пируэт» и даже фибрилляции желудочков у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий. Известно «рикошетное» действие хинидина — подавление аритмии в первые 2 ч после приема и ее усугубление за последующие 2 — 4 ч.

Хинидин нарушает зрение, слух и вызывает диспепсические расстройства (у 30 — 50 % больных диарея сопровождается гипокалиемией с опасностью желудочковой тахикардии). При длительном применении хинидин оказывает гепатотоксическое действие, вызывает синдром типа системной красной волчанки и аллергические осложнения — крапивницу, лихорадку, фотосенсибилизацию, тромбоцитопеническую пурпуру.

НОВОКАИНАМИД — производное местного анестетика новокаина. По влиянию на электрофизиологические параметры сердца близок хинидину, но меньше ослабляет сердечные сокращения и лишен холиноблокирующего и адреноблокирующего эффектов.

Новокаинамид принимают внутрь, вводят в мышцы и вену. Из пищеварительного тракта всасывается 75 — 96% дозы в течение 15 — 30 мин, у больных инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью всасывание замедляется. После введения в мышцы максимальная концентрация в крови развивается спустя 5 — 30 мин. Связь с белками плазмы — всего 15%.

50% дозы новокаинамида ацетилируется в печени, остальное количество выводится почками в неизмененном виде. Период полуэлиминации составляет 3 — 7 ч, продолжительность противоаритмического эффекта — 3 — 4 ч.

N-АЦЕТИЛНОВОКАИНАМИД (АЦЕКАИНИД) обладает выраженными противоаритмическими свойствами и находит применение как противоаритмическое средство. Период полуэлиминации N-ацетилновокаинамида — 5 — 15 ч. Он подвергается кумуляции.

Новокаинамид и N-ацетилновокаинамид применяют при желудочковых экстрасистолах, пароксизмальной желудочковой тахикардии, пароксизмальном трепетании и фибрилляции предсердий, для предупреждения расстройств сердечного ритма после операций на сердце, крупных сосудах и легких.

Новокаинамид угнетает атриовентрикулярную проводимость, блокирует симпатические ганглии, поэтому снижает артериальное и венозное давление, может вызывать ортостатический коллапс.

У 25 — 30 % больных при длительной терапии новокаинамидом возникает синдром типа системной красной волчанки (боль в мелких суставах, плеврит, пневмония, противоядерные антитела, редко — перикардит с тампонадой сердца), у 0,2% развивается фатальная аплазия костного мозга. Высокая концентрация новокаинамида в крови создает опасность аритмогенного действия (желудочковая тахикардия типа «пируэт»). N-ацетилновокаинамид безопаснее новокаинамида, так как не вызывает синдром красной волчанки.

АЙМАЛИН — алкалоид раувольфии змеевидной, имеет свойства холиноблокатора, расширяет коронарные сосуды, меньше хинидина ослабляет сердечные сокращения, реже вызывает артериальную гипотензию.

Для оказания неотложной помощи аймалин вводят в вену или мышцы (противоаритмическое действие развивается, соответственно, через 10 — 30 и 30 — 60 мин), для поддерживающей терапии назначают внутрь (всасывается около 80% дозы, начало эффекта — через 1 ч). Аймалин подвергается пресистемной элиминации. 67 — 77% его молекул связывается с белками крови. Период полуэлиминации составляет 4 — 15 ч, длительность противоаритмического действия — 5 — 6 ч.

Аймалин показан для лечения различных форм суправентрикулярной и желудочковой тахиаритмии — трепетания и фибрилляции предсердий, пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (в том числе при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта), желудочковой тахикардии, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии. Применяется также для профилактики аритмии при инвазивных методах обследования, электроимпульсной терапии.

Аймалин менее токсичен, чем хинидин и новокаинамид, но он может вызывать тошноту, рвоту, ощущение тяжести в животе, запор, головную боль, головокружение. При остром инфаркте миокарда введение аймалина в вену сопровождается повышением АД и блокадой. При передозировке аймалина появляются асистолия, блокады, сердечная недостаточность, желудочковая тахикардия и артериальная гипотензия. На 2 — 4-й нед. терапии возможно развитие внутрипеченочного холестаза.

ПРАЙМАЛИЯ БИТАРТРАТ (НЕО-ГИЛУРИТМАЛ) — четвертичное аммонийное производное аймалина. Отличается большей биодоступностью при приеме внутрь (86%), высокой эффективностью при суправентрикулярныхтахиаритмиях, лучшей переносимостью. Имеет свойства холиноблокатора и местного анестетика.

ДИЗОПИРАМИД (смесь оптически активных изомеров) имеет выраженное антихолинергическое влияние, значительно замедляет распространение волны возбуждения по проводящей системе сердца, ослабляет сердечные сокращения.

Дизопирамид хорошо всасывается из кишечника, в значительной степени (50 — 80%) связывается с белками плазмы, подвергается биотрансформации в печени с образованием активного метаболита. Период полуэлиминации и продолжительность действия дизопирамида — 5 — б ч.

Дизопирамид показан при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции предсердий, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии. Более эффективно подавляет желудочковые нарушения ритма.

Побочные эффекты дизопирамида (наблюдаются у 36% больных) обусловлены уменьшением холинергической регуляции функций. Появляются сухость во рту, паралич аккомодации, затруднение мочеиспускания, запор. Дизопирамид ослабляет сердечные сокращения, нарушает проводимость, снижает АД. У больных, длительно принимавших дизопирамид, возможно развитие внутрипеченочного холестаза, периферической нейропатии, экземы, фотосенсибилизации, гипергликемии.

Противоаритмические средства IA класса противопоказаны при повышенной чувствительности, выраженной синусовой брадикардии, кардиогенном шоке, внутрипредсердной, атриовентрикулярной (II — III степени) и внутрижелудочковой блокадах, тяжелой сердечной недостаточности и артериальной гипотензии (особенно после острого инфаркта миокарда), заболеваниях печени и почек. С осторожностью их назначают при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта.

Кроме того, хинидин не назначают при тромбоцитопении, беременности и интоксикации сердечными гликозидами (вытесняет дигоксин из связи с белками крови и вдвое повышает концентрацию его свободной фракции, ингибирует подобно сердечным гликозидам Na⁺, К⁺-АТФ-азу миокарда, повышает поступление сердечных гликозидов в головной мозг и их нейротоксичность). Дизопирамид противопоказан при аденоме предстательной железы.