Диагностика и коррекционно-развивающая работа с детьми с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью.

Среди детей с расстройствами поведения можно выделить особую группу без выраженных органических повреждений мозга. Речь идет о детях, у которых постепенно количественно нарастают отклонения в отдельных психических функциях, выражающиеся главным образом в изменении поведения.

Среди этих нарушений наибольшее внимание привлекает повышенная двигательная активность ребенка, первое описание которой появилось около 100 лет назад. Сложность проблемы заключается в том, что она является комплексной: медицинской, психологической и педагогической.

В 1962 г. Оксфордская группа по международным исследованиям по детской неврологии провела симпозиум по проблеме минимального повреждения мозга. На нем было принято решение, что более подходящим термином для обозначения данного расстройства является «минимальная дисфункция мозга». Предполагалось, что если при «минимальном повреждении мозга» имеются структурные изменения в центральной нервной системе, то при «легкой дисфункции мозга» локализованное повреждение головного мозга отсутствует, но есть нейрохимическая и нейрофизиологическая дисфункция.

Разные авторы к «легкой дисфункции мозга» относили по крайней мере 100 клинических проявлений, включая, помимо повышенной двигательной активности и недостаточной концентрации внимания, еще и агрессивность, дислексию, дисграфию, дискалькулию, визуально-перцептуальные нарушения и др.

В 1980 г. в третьем издании Американской психиатрической ассоциации «Диагностическое и статистическое руководство психических нарушений» был впервые представлен термин «attention deficit» (дефицит внимания), который заменил термин «легкая дисфункция мозга», «гиперактивность» и другие. Базовым симптомом синдрома стал симптом «нарушение внимания». Это было обосновано тем, что нарушение внимания встречается у всех больных с этой патологией, а повышенная двигательная активность не всегда. Помимо нарушения внимания, акцент делается и на несоответствующее норме поведение ребенка.

Впоследствии синдром разделили на 3 типа: синдром дефицита внимания с гиперактивностью, синдром дефицита внимания без гиперактивности и так называемый синдром резидуального типа – термин, используемый для описания подростков и юношей, у которых в раннем возрасте наблюдался синдром дефицита внимания с гиперактивностью. В настоящее время применяется термин «синдром дефицита внимания с гиперактивностью», который является наиболее частым нарушением поведения у детей.

Несмотря на большое количество исследований, проведенных к настоящему времени, причины и механизмы развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью остаются недостаточно выясненными. Известно, что этиология этого синдрома имеет комбинированный характер. То есть единого этиологического фактора у данной патологии не выявлено.

Дефицит внимания характеризуется наличием короткого промежутка внимания, рассеянностью. Ребенок не способен завершить выполнение поставленной задачи, «схватить» правильное направление, небрежен при выполнении школьных заданий. Ошибки чаще бывают из-за невнимательности, нежели из-за недостатка понимания материала. Он дезорганизован, не способен запомнить инструкции и задания. Иногда кажется, что ребенок не слушает. Это поведение обычно менее заметно «один на один» или в ситуации свободного окружения. Нарушение внимания, как правило, очевидно для учителей. Присутствует отвлекаемость на окружающие звуки и зрительные стимуляции, что другими сверстниками игнорируется. Отвлекаемость может быть связана с собственным телом, одеждой, другими окружающими ребенка предметами. Ребенок с таким синдромом не способен усидеть на одном месте, постоянно в движении, непоседлив, извивается, бесцельно хватает различные предметы, открывает ящички стола или шкафа, вскарабкивается на стулья, не способен досидеть до конца телепередачи или дослушать до конца рассказ; его пальцы постоянно производят легкие постукивания, наблюдается раскачивание ног, кручение тела, он постоянно надоедает окружающим. Нередко таких детей называют «вечным двигателем» («perpetuum mobile»).

Раздражающие и отвлекающие факторы окружающей среды в таких ситуациях, как присутствие в гостях или в магазине, на вечеринке, в толпе и др., изменяют поведение ребенка в худшую сторону. Вспышка гнева или окрик сопровождаются тривиальными оскорблениями.

Одним из трех главных компонентов синдрома является импульсивность, которая определяется дефицитом сдерживающего фактора. Ребенок проявляет импульсивную двигательную и вербальную активность, он действует как бы бездумно, переходит от одного занятия к другому, болтает, не подумав («речь опережает мысль»). Он часто не ладит со сверстниками, в играх становится «мишенью». Такие дети испытывают широкий спектр поведенческих, когнитивных и коммуникативных затруднений, нарушающих их повседневное функционирование и самочувствие.

У ребенка наблюдаются сложности во взаимоотношениях не только со сверстниками, но и со взрослыми. В отношении первых они агрессивны и требовательны. Дети школьного возраста очень чувствительны к поведению таких одноклассников и отвергают их дружбу. Родители часто жалуются, что их дети не имеют друзей и что их сверстники отказываются с ними заниматься или играть.

Анализ литературы, касающийся синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, позволяет выделить 3 блока причин:

1. Причины биологического характера (инфекции матери во время беременности и действие лекарств в этот период, пищевые отравления будущей матери, принятие ею алкоголя, наркотиков, курение, травмы, ушибы в области живота, иммунологическая несовместимость (по резус-фактору), угрозы выкидыша, хронические заболевания матери).

2. Влияние окружающей среды (общее ухудшение экологической ситуации).

3. Психосоциальные воздействия.

Причины поражения развивающегося мозга делятся на четыре основных типа: гипоксический, токсический, инфекционный и механический. Существует зависимость между сроками беременности, в которой произошло воздействие патологических факторов на плод, и тяжестью исходов. Так, неблагоприятные воздействия в ранние сроки онтогенеза могут явиться причиной возникновения пороков развития, детских церебральных параличей и умственной отсталости. Патологические воздействия на плод в более поздние сроки беременности часто влияют на формирование высших корковых функций и служат фактором риска для развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Нарушенная функция генетически нормальной ретикулярной формации может быть обусловлена задержкой ее созревания до и после рождения. Допускается, что эти нарушения могут возникать и в результате неадекватного окружения. Наличие симптомов в таком случае зависит как от биологических причин, так и от окружения ребенка.

Дефицит активного внимания – неспособность удерживать внимание на чем-либо в течение определенного отрезка времени. Это произвольное внимание организуется лобными долями. Для него нужна мотивация, понимание необходимости сосредоточиться, то есть достаточная зрелость личности.

Импульсивность – неспособность оттормозить (остановиться и подумать) свои непосредственные побуждения (заговорить или совершить действие). Такие дети не умеют подчиняться правилам, ждать. У них часто меняется настроение.

Ведущим компонентом СДВГ является неспособность мозга ребенка к адекватной саморегуляции. Это касается как инициирования, так и торможения поведения и активности.

Это, прежде всего, дефицит энергетического снабжения, который можно наблюдать при энцефалографическом исследовании. Ребенок сидит с открытыми глазами и выполняет какие-то действия, в соответствии с инструкциями врача. В это время в электрической активности мозга доминирует «альфа-ритм», то есть мозг «спит».

В норме «альфа-ритм» возникает, если человек сидит с закрытыми глазами, вокруг ничего не происходит, нет никаких раздражителей и нет никакой реакции на что-либо извне. Естественно, ребенок, находясь в «альфе», не может выполнять какой-либо вид деятельности качественно. Таким способом мозг компенсирует недостаток энергоснабжения.

Это объективный фактор. Субъективно, детей с СДВГ иногда называют «дети-индиго» из-за ауры интенсивно синего цвета. Все зависит от того, под каким углом толковать данное нарушение. Для кого-то это вовсе не нарушение, а особенность, чуть ли не инопланетность. Беда в том, что маленьким «инопланетянам» трудно заниматься какой-либо деятельностью, соответственно, если не тренировать дефицитарные функции мозга, их шансы преуспеть в жизни не очень большие.

Диагностика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью должна базироваться на сборе информации путем опроса родителей, а также на данных анкетирования учителей. Анкета предусматривает оценку каждым родителем своего ребенка по серии стандартных вопросов, которые относятся к характеристике нарушений внимания, импульсивности и гиперактивности. Близкой к ней является и анкета для учителей, в совокупности эти две анкеты с помощью специальных «ключей» (положительные ответы на соответствующее количество вопросов) позволяют достаточно надежно диагностировать легкую дисфункцию мозга с гиперактивностью.

Обследование ребенка с нарушениями внимания и гиперактивностью требует, как правило, использования различных диагностических процедур. Коррекционная работа нуждается в постоянном участии психолога, ведущего работу с данным контингентом детей в самых различных направлениях.

Центральной в вопросе диагностики описанного синдрома многие авторы выделяют проблему диагностики интеллектуального и познавательного развития ребенка. В качестве основных средств, используемых для этой цели, выступают стандартизованные тестовые процедуры, направленные на выявление характера интеллектуальной сферы ребенка. Высокоэффективным методом можно считать шкалу исследования интеллекта Д. Векслера (адаптированную в некоторых странах, например, в Чехии и известную как Пражский детский тест), использующуюся в нашей стране в адаптации А.Ю. Панасюка.

Существенной является также диагностика видеомоторной координации, которая может быть осуществлена с использованием рисуночных техник (рисунок человека, «дом, дерево, человек», «несуществующее животное» и пр.).

Для диагностики эмоционального развития могут быть использованы различные методики, выявляющие уровень тревожности ребенка (Тест детской тревожности, Тест руки), а также процедуры, направленные на исследование уровня притязаний.

Диагностика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью базируется на ряде критериев.

Нарушение внимания диагностируется, если присутствует 4 признака из следующих 7:

1. Нуждается в спокойной тихой обстановке, неспособен к работе и к возможности сконцентрировать внимание.

2. Часто переспрашивает.

4. Легко отвлекается на внешние раздражители.

5. Путает детали.

6. Не заканчивает то, что начинает.

7. Слушает, но кажется, что не слышит.

8. Трудности в концентрации внимания, если не создана ситуация «один на один».

Импульсивность диагностируется, если присутствует 3 признака из 5:

1. Выкрикивает в классе, шумит в классе во время урока.

2. Чрезвычайно возбудим.

3. Трудно переносит время, когда ждет свою очередь.

4. Чрезмерно разговорчив.

5. Задевает других детей.

Гиперактивность диагностируется, если присутствует 3 признака из 5:

1. Карабкается на шкафы и мебель.

2. Всегда готов идти, чаще бегает, чем ходит.

3. Суетлив, извивается и корчится.

4. Если что-нибудь делает, то с шумом.

5. Должен всегда что-нибудь делать.

Другие диагностические критерии включают:

1. Проявление симптомов до 7 лет.

2. Продолжительность симптоматики, по крайней мере, 6 месяцев.

В работе с ребенком, имеющим серьезные нарушения внимания, обязательно нужно наличие у него положительной мотивации. Такая мотивация может возникнуть, если в классе хороший и понимающий учитель, если родители действительно заинтересованы в том, чтобы помочь своему ребенку. Обязательно нужна совместная работа родителей и учителей, построенная на эмоциональной заинтересованности родителей.

Ребенок может удерживать внимание достаточно долго, если задание или игра интересная и доставляет ему удовольствие. Если ребенок увлекся и у него хорошо получается, он будет сидеть над этой игрой часами.

Компьютерные игры чрезвычайно привлекательны для ребенка. Если соблюдать элементарную гигиену здоровья и позволять ребенку играть не более 1 часа в день, то вполне можно использовать компьютерные игры для развития различных свойств внимания.

В каждой игре тренируется только одна отдельно взятая функция – это золотое правило, которое необходимо соблюдать и в компьютерных играх, и в обычных подвижных играх для детей с СДВГ. Взрослому человеку также трудно бывает одновременно тренировать и следить, например, за 3 функциями: сдержанностью, концентрацией внимания и усидчивостью. Поэтому тренируется одновременно только одна функциональная особенность.

Существуют подвижные игры, которые требуют только напряжения внимания. Ребенок движется по условиям игры, он может быть взрывчат, импульсивен. Это может помогать ему выигрывать. Но игра рассчитана на внимание. Тренируется эта функция. Затем тренируется функция сдержанности. При этом он может отвлекаться. Каждая задача решается по мере поступления. Так улучшается каждая функция по отдельности.

Но ни одно лекарство не учит, как себя вести, поэтому добавляются еще два направления.

1. Бихевиоральная, или поведенческая, психотерапия акцентируется на тех или иных поведенческих шаблонах, либо формируя, либо гася их с помощью поощрения, наказания, принуждения и вдохновления.

2. Работа над личностью. Семейная психотерапия, которая формирует личность и которая определяет, куда направить эти качества (расторможенность, агрессивность, повышенную активность).

Весь этот комплекс методов психокоррекции и медикаментозного лечения при своевременной диагностике поможет гиперактивным детям вовремя скомпенсировать нарушения и полноценно реализоваться в жизни.

Таким образом, несмотря на большое количество исследований, проведенных к настоящему времени, причины и механизмы развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью остаются недостаточно выясненными. Диагностика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью должна базироваться на сборе информации путем опроса родителей, а также на данных анкетирования учителей.