Диагностика и коррекционно-развивающая работа с детьми с неврозами и повышенной тревожностью.

Психотерапия, по мнению многих специалистов, является ведущим и едва ли не единственно признанным способом лечения неврозов.

Однако терапия неврозов, по мнению большинства авторов, становится эффективной только при согласовании медикаментозного и психотерапевтического воздействий.

Терапия неврозов и неврозоподобных состояний включает в себя следующие основные задачи:

- устранение эмоциональных нарушений, типичных для невротического уровня поражения (эмоциональная лабильность, «раздражительная слабость», страхи, тревога, напряженность и др.);

- лечение астенических расстройств, преодоление физической и умственной истощаемости;

- регуляция вегетативных расстройств;

- лечение навязчивостей и фобий, если они имеются;

- коррекция личностных особенностей;

- устранение отрицательных внешних факторов;

- выявление и устранение соматических нарушений.

Все больше родителей придает значение здоровью своих детей и своих семей в целом. К сожалению, большинству из них приходится действовать методом проб и ошибок, но самое главное – они хотят вырастить здоровых детей, задумываются о профилактике детских нервных заболеваний и стараются не допускать их. Никто не спорит – современная жизнь стала сложной, лишенной стабильности и полна стрессов. В данных условиях жить и растить новое поколение будет легче только человеку здоровому и физически, и морально, но в первую очередь психически.

Современная семья представляет собой не застывшую социальную организацию, а динамическую микросистему, постоянно находящуюся в диалектическом развитии. Общеизвестны определенные изменения, произошедшие в структуре семьи:

- уменьшение размеров семьи и количества детей;

- снижение значения роли старшего брата и сестры;

- исчезновение резкой дифференциации между членами семьи в целом.

Сюда же можно добавить и смешение половых ролей в обществе: становится все более заметна феминизация мужчин и, наоборот, мускулинизация женщин. Мужчины все больше отстраняются от воспитания собственных детей (хотя надо отметить, эта тенденция существовала и раньше), как можно больше стараются снять с себя ответственность за этот процесс.

Женщины предлагают своим детям стереотип модели поведения (согласно половой дифференциации в обществе), не соответствующий действительности: для мальчиков – образец смеси «прекрасного принца» и «Шварценеггера», не подкрепленный личным примером отца.

Для девочек до сих пор действует стереотип поведения скромной, домовитой женщины, хотя перед глазами ежедневно пример собственной матери, не соответствующий реальной женщине в современном обществе.

Современные ученые отмечают изменения, произошедшие в нынешней семье. Намечается тенденция к формированию нового типа семьи. Отношения между родителями изначально в семье строятся скорее на принципах товарищества, нежели на принципах главенства того или иного члена семьи (по патриархальному или матриархальному укладу).

Однако процесс становления новой семьи труден и болезнен, так как новые роли еще не до конца освоены. Мужчин в семье еще тянет стукнуть кулаком по столу и сказать: «Кто в доме хозяин?» Женщины, воспитанные старшим поколением в ином ключе, вынуждены приспособляться к современным условиям и вести себя более активно, тоже претендуя на роль главы семьи. Множество семей распадается, не перейдя пятилетний рубеж существования. Но так как в большинстве семей уже есть дети, то прежде всего именно они расплачиваются за ошибки взрослых. Это, в свою очередь, способствует возникновению неврозов и других нервных заболеваний.

Как сформировать у своего ребенка невроз?

1. Наладить сложные взаимоотношения со своим супругом. Без проблемного общения невроз у вашего ребенка не сформируется.

2. Не нужно стремиться выполнять свои родительские обязанности. Старайтесь как можно больше отдыхать от своих детей!

3. Не заниматься воспитанием ребенка, а передавать эту почетную обязанность другому члену семьи, например, бабушке.

4. Нужно жить своей жизнью. Вы же себя не реализовали! Поживите пока для себя. Это ничего, что вам 30-40 лет. Вы еще маленький (маленькая) и сами нуждаетесь в опеке.

5. Нужно жить легкой жизнью, думать о сегодняшнем дне, и не брать в голову такие пустяки, как воспитание ребенка.

Причины сложных взаимоотношений между родителями и детьми, а, в свою очередь, и причины повышенной нервозности детей, кроются в несостоятельности родителей, неспособности выполнять материнские и отцовские обязанности из-за инфантилизма людей, создающих семью.

Современные родители по инерции продолжают жить своими проблемами, не задумываясь о судьбе своих детей. Они существуют рядом, но не вместе.

Муж и жена находятся вместе, но не объединены духовной общностью.

Каждый из членов семьи занимается своими проблемами, забывая, что ребенок нуждается в постоянной любви, внимании и заботе, понимании своих проблем, которых у него много.

Чтобы и дальше продолжить формирование из вашего ребенка невротика, нужно:

1. Как можно раньше переложить воспитание собственного ребенка на детские учреждения.

2. Дальше заниматься собственной карьерой.

3. Жить собственной жизнью, не вникая в проблемы детей.

4. Принимать сложные и непростые решения, не соответствующие собственным стремлениям воспитывать ребенка. Вы вынуждены много работать, вы устали, вам некогда.

Что делать родителям, чтобы не допускать развитие невротических состояний у детей?

1. Равномерно распределять свое внимание на детей.

2. Десять раз подумать, прежде чем высказывать свой упрек ребенку.

3. Проявлять максимум внимания и любви.

Родители, а также специалисты детских дошкольных заведений должны помнить, что в 5–6 лет в развитии самосознания у ребенка происходят важные новообразования, связанные с зарождением самооценки. Ребенок начинает осознавать собственные желания, отличающиеся от желания взрослых, переходит от обозначения себя в третьем лице к личному местоимению первого лица – «Я». Это ведет к рождению потребности действовать самостоятельно, утверждать, реализовывать свое «Я». На основе представлений ребенка о своем «Я» начинает формироваться самооценка.

В дошкольный период самооценка ребенка интенсивно развивается. Решающее значение в генезисе самооценки на первых этапах становления личности (конец раннего, начало дошкольного периода) имеет общение ребенка со взрослыми. Вследствие отсутствия (ограниченности) адекватного знания своих возможностей, ребенок первоначально на веру принимает его оценку, отношение и оценивает себя как бы через призму взрослых, целиком ориентируется на мнение воспитывающих его людей.

Элементы самостоятельного представления о себе начинают формироваться несколько позже. Впервые появляются они в оценке не личностных, моральных качеств, а предметных и внешних. В этом проявляется неустойчивость представлений о другом и о себе вне ситуации узнавания.

Постепенно изменяется предмет самооценки. Существенным сдвигом в развитии личности дошкольника является переход от предметной оценки другого человека к оценке его личностных свойств и внутренних состояний самого себя.

Во всех возрастных группах дети обнаруживают способность объективнее оценивать других, нежели самих себя. Однако здесь наблюдаются определенные возрастные изменения. В старших группах можно заметить детей, которые оценивают себя с положительной стороны косвенным путем. Например, на вопрос «Какая ты: хорошая или плохая?» – они обычно отвечают так: «Я не знаю... Я тоже слушаюсь». Ребенок же младшего возраста на этот вопрос ответит: «Я самый хороший».

Изменения в развитии самооценки дошкольника в значительной степени связаны с развитием мотивационной сферы ребенка. В процессе развития его личности меняется иерархия мотивов. Ребенок переживает борьбу мотивов, принимает решение, затем отказывается от него во имя более высокого мотива. То, какие именно мотивы оказываются ведущими в системе, отчетливо характеризует личность ребенка. Дети в раннем возрасте совершают поступки по непосредственному указанию взрослых. Совершая объективно положительные поступки, дети не дают себе отчета в их объективной пользе, не осознают своего долга по отношению к другим людям.

На основе этой оценки у детей начинает развиваться дифференцирование того, что хорошо и что плохо. В первую очередь они учатся оценивать поступки других детей. Позднее дети в состоянии оценить не только поступки сверстников, но и свои собственные поступки.

Появляется умение сравнивать себя с другими детьми. От самооценки внешнего вида и поведения ребенок к концу дошкольного периода все чаще переходит к оценке своих личностных качеств, отношений с окружающими, внутреннего состояния и оказывается способным в особой форме осознать свое социальное «Я», свое место среди людей. Достигая старшего дошкольного возраста, ребенок уже усваивает моральные оценки, начинает учитывать с этой точки зрения последовательность своих поступков, предвосхищать результат и оценку со стороны взрослого. Дети 6-летнего возраста начинают осознавать особенности своего поведения, а по мере усвоения общепринятых норм и правил использовать их в качестве мерок для оценки себя и окружающих.

Это имеет огромное значение для дальнейшего развития личности, сознательного усвоения норм поведения, следования положительным образцам.

Для шестилетних детей характерна в основном еще не дифференцированная завышенная самооценка. К семилетнему возрасту она дифференцируется и несколько снижается. Появляется отсутствующая ранее оценка сравнивания себя с другими сверстниками. Недифференцированность самооценки приводит к тому, что ребенок в 6–7 лет рассматривает оценку взрослым результатов отдельного действия как оценку своей личности в целом, поэтому использование порицаний и замечаний при обучении детей этого возраста должно быть ограничено. В противном случае у них появляется заниженная самооценка, неверие в свои силы, отрицательное отношение к учению.

В большинстве случаев родителям, не получившим специ­альную подготовку, очень трудно оценить возможности своего ребен­ка и корректировать, когда возникает необходимость, ситуацию. Сотрудничество со специалистами необходимо не только для получения конкретных навыков и умений, но и для личностного роста самих родителей, которые становятся равноправными партнерами специалистов, а в чем-то могут и превзойти их.

Отдельные характеристики семьи можно понять, только изучив взаимоотношения между ее членами и взаимодействие ее различных параметров.

Часто невротические расстройства возникают на фоне церебральных параличей. К сожалению, среди специалистов существует мнение, что дети с грубыми органическими нарушениями не болеют неврозами, так как более выраженная симптоматика перекрывает более легкую. Такой подход, называемый мононозологическим, не соответствует клиническим реалиям. В связи с этим в последнее время появляется все больше исследований, посвященных смешанным формам психических расстройств, в том числе сочетанию неврозов и резидуально – органических поражений головного мозга.

Ребенок с церебральным параличом в повседневной жизни сталкивается со значительно большим количеством неврозогенных факторов (неправильное воспитание, психотравмирующие ситуации в семье, в детском саду, в школе и пр.), чем здоровый ребенок. В связи с этим специалисты должны знать, что приводит к неврозам, уметь предупреждать их, выявлять и правильно квалифицировать их первые проявления, своевременно оказывать первую помощь. В противном случае процесс абилитации больного может быть просто сорван. Появление невротической симптоматики у больного с детским церебральным параличом – прямое показание для обращения к психотерапевту.

Кратковременные преходящие невротические расстройства называют невротическими реакциями. Они позволяют адаптироваться в сложной ситуации, но эта адаптация нерациональна. Если невротические реакции становятся привычным способом реагирования, начинают определять поведение ребенка, тогда уже можно говорить о возникновении у него невротического состояния, то есть собственно невроза.

Невроз – это уже заболевание, имеющее все характерные признаки болезни: причины, начало, определенную динамику, исход. У больных с церебральными параличами неврозы нередко приобретают хроническое течение и длятся годами. В этих случаях становление личности больного идет в крайне неблагоприятных условиях, происходит невротическое развитие личности. Родителям, специалистам важно не допускать этого.

Сложность диагностики невротических расстройств состоит в том, что симптоматика может быть одинаковой или почти одинаковой при разных формах, а лечение при этом требуется разное. Вот почему при лечении неврозов особое значение приобретает не симптоматический (борьба с симптомом), а этиологический (выявление и устранение причины) подход.

К сожалению, при появлении невротической симптоматики родители больных с церебральным параличом, а нередко и специалисты, работающие с ними, о причине расстройства не задумываются. Все усилия сосредотачиваются на купировании именно симптомов (обидчивости, плаксивости, тревоги, страха, головных болей, нарушений сна, тиков, недержания мочи, недержания кала, обгрызания ногтей, онанизма и тому подобных). Мероприятия, направленные лишь на борьбу с симптомом, как правило, безуспешны. Если все же и удается справиться с симптомом, то, как правило, через некоторое время он возвращается вновь в прежней или измененной форме.

В §1 были описаны три формы неврозов: неврастения, истерия и невроз навязчивых состояний. Все три формы встречаются как у детей с нормальным развитием, так и у детей с церебральными параличами. В последнем случае невроз осложняется симптомами основного заболевания.

1. Неврастения (астенический невроз) – это невроз хронической усталости центральной нервной системы, постоянно испытывающей перегрузки. Возникает неврастения часто у детей, воспитывающихся по типу доминирующей гиперпротекции, в тех случаях, когда к ребенку предъявляют требования, которые он не в силах выполнить, но воспитан так, что старается изо всех сил, чтобы не расстроить родителей, методиста, учителя. Взрослые, окружающие его, нередко считают второстепенными и не достойными внимания потребности ребенка в отдыхе, игре, общении со сверстниками. Родители, не смирившиеся с тем, что ребенок нездоров, не учитывая его возможностей, способностей и возрастных особенностей, чрезмерно нагружают ребенка различными «развивающими играми», занятиями, лечебной физкультурой и т.д. Если способности, физические возможности ребенка позволяют все это выдержать и он к тому же еще успевает пообщаться с друзьями, поиграть в игры, которые родители считают «бесполезными», то невроз не разовьется. В противном случае заболевание неизбежно.

Часто астенический невроз проявляется у детей в ситуации, когда жизнь резко меняется и предъявляет новые требования. Нередко это может быть поступление в детский сад или в школу. Ребенок, круг общения которого в связи с заболеванием церебральным параличом был резко ограничен, не способный обслуживать себя полностью, живущий в окружении любящих, помогающих, принимающих, хотя и тревожных, близких людей, готовится идти в школу. Он слышит постоянные разговоры об этом, с ним проводят беседы, призывая вести себя примерно, слушаться учителя, не конфликтовать с детьми. После подобной подготовки ребенок в школе старается все время контролировать себя, соответствовать высоким требованиям. Здесь он нередко впервые остается один, без мамы, бабушки, папы, сам вынужден принимать решения, обращаться за помощью. Он впервые может столкнуться с тем, что за с трудом выполненное задание получает низкую оценку, что у него отнимут игрушку, даже стукнут. Если ему не повезло, то жесткие, нечуткие незнакомые авторитарные взрослые, окружающие его, не только не помогают его адаптации в новых условиях, но и замедляют ее. От постоянного сверхконтроля нервная система перенапрягается. К вечеру ребенок очень устает. Он становится плаксив, капризен, жалуется на головную боль, у него могут появиться мигательные тики. Вечером он долго не может заснуть, а когда наконец засыпает тяжелым сном, его мучают кошмарные сновидения, а позывов к мочеиспусканию он не чувствует. Просыпаясь мокрым, он испытывает настоящий стресс. Утром его трудно разбудить, у него болит голова, настроение плохое, внимание неустойчиво.

Стараясь порадовать родителей, оправдать их надежды, такой ребенок ставит перед собой цель учиться «на отлично». Хорошо, если его психофизиологические данные позволяют ему достичь таких успехов. Садясь выполнять задание, он намерен сделать все как можно лучше, предвкушает, что учительница поставит пятерку, похвалит перед всем классом, а мама и папа будут гордиться им. Он очень старается, но внимание постепенно истощается, результатом чего становится ошибка. Другой ребенок, не склонный давать неврастенические реакции, на его месте спокойно исправил бы ее, не переживая, что получит не «отлично», а «хорошо». При склонности к неврастении ребенок чрезмерно расстроится, поплачет, вырвет страницу, вставит новую и начнет все сначала. В итоге он много работает, но все равно часто не успевает сделать все, что надо, не успевает отдохнуть, успеваемость при этом весьма посредственна.

С не меньшим упорством дети с церебральным параличом изнуряют себя на занятиях по лечебной физкультуре. Методист, заметив это, должен очень строго дозировать нагрузку и время занятий.

2. Истерическим неврозом часто заболевают дети, воспитывающиеся по типу потворствующей гиперпротекции, являющиеся «кумиром семьи». Родители, нередко бессознательно испытывая вину перед больным ребенком, балуют его, выполняют любые желания. Когда ребенку приходится в чем-то отказать или с него пытаются что-либо потребовать, он недоумевает и возмущается. При этом он может начать орать, броситься на пол, размахивать руками и ногами. Никакие уговоры на ребенка не действуют. Тогда нередко мать уступает ему, выполняет его требование, а удовлетворенный ребенок мгновенно успокаивается. Таким образом, мать дает ребенку понять, как он может добиться чего угодно при помощи истерических реакций. Он теперь знает: чтобы сделали так, как он хочет, нужно орать. Он чувствует себя сильнее матери и других взрослых, так как может манипулировать ими.

Он может требовать, чтобы фрукты покупали только ему и не давали ни одного сестрам или братьям, так как он болен, а они нет. Он может не разрешать родителям возить других детей, здоровых, в машине, считая, что машина должна служить только его передвижению.

Попав в детский сад или в школу, ребенок сталкивается с людьми, которыми манипулировать сложнее, чем домашними. Они совсем не готовы восхищаться им и выполнять все его капризы. Работать, преодолевать даже вполне посильные трудности такие дети не умеют и не хотят. Задания они выполняют, как правило, хуже сверстников, имеющих аналогичные расстройства той же степени тяжести. Самолюбие их при этом очень страдает. Понятно, что в школу ходить им не хочется. У таких детей может развиться выгодная им, но пугающая родителей симптоматика, позволяющая избегать неприятных ситуаций.

3. Невротические навязчивые состояния связаны, прежде всего, с повышенной тревожностью детей. Уровень тревоги у больных с церебральными параличами, как правило, высок, но возрастает еще больше в ситуациях, предвидеть исход которых сложно. Часто такой невроз развивается у детей, воспитание которых носит противоречивый характер. За один и тот же поступок ребенок может получить наказание или поощрение, в зависимости от настроения взрослого. При этом он не может понять, что одобряют, а что нет, значимые взрослые. Часто подобное поведение родителей отмечается при скрытом, бессознательном непринятии ребенка.

То же происходит в семьях, в которых бабушка безмерно балует ребенка, отец пытается жесткими мерами «вылечить его и воспитать настоящего мужчину», а мать заботится о «гармоничном развитии личности», пытается обучать музыке и языкам.

Постоянная непредсказуемость ситуации — вот частая причина повышенной тревоги. Попытки предугадать, что ожидает, заставляет ребенка верить в приметы, придумывать собственные («Если первая машина, которая проедет за окном, будет светлой, мама не будет сегодня ругаться, а если темной...»).

Повышенная тревога у детей часто бывает в семьях, имеющих тайну. Например, родители находятся в процессе развода, но скрывают это от ребенка, поддерживая между собой вполне корректные отношения, или ребенку не говорят о серьезности болезни кого-нибудь из близких. В любом случае ребенок чувствует гнетущую атмосферу в семье, как правило, понимает, что ему чего-то не говорят, тревожится за будущее благополучие семьи и собственное.

Повышенный уровень тревоги у детей с церебральными параличами растет с возрастом, по мере приближения необходимости пытаться найти возможность обучения какому-нибудь ремеслу, по мере осознания проблематичности создать когда-нибудь свою семью. То есть его пугают неясные перспективы.

Навязчивости могут проявляться в эмоциональной сфере (навязчивые страхи), в сфере мышления (навязчивые идеи) и в сфере движений (навязчивые ритуалы). Возможны различные сочетания проявлений навязчивостей в разных сферах. Объединяет все навязчивости критическое отношение больного к ним, непонимание их психологического смысла, тщетные попытки справиться с ними. Понимая необоснованность страхов, глупость навязчивых мыслей, нелепость ритуалов, больной борется с ними, но чем интенсивнее борьба, тем сильнее тревога, тем более выражены их проявления. Чтобы справиться с тревогой, ребенок часто на бессознательном уровне формирует ритуалы, смысла которых не понимает сам и не может объяснить взрослым. Специалист должен уметь понимать их символический смысл.

Ритуалы могут быть связаны с агрессией, направленной на себя (аутоагрессией). К ним относятся: обгрызание ногтей, покручивание и выдергивание волос, обдирание заусениц, расцарапывание и расчесывание кожи, покусывания губ, легкие и не очень удары, наносимые себе, и тому подобные действия. Таким образом ребенок как бы заранее наказывает себя. Он бессознательно надеется, что после этого символического наказания себя судьба (природа, случай, Бог, Провидение) будет более милостива к нему. Все закончится благополучно: задача на контрольной решится, хулиганы не пристанут, мама не заметит разбитой чашки и т.п.

Другие ритуалы можно связать с попытками больных противостоять тревоге, демонстрируя свою силу. Дети бессознательно пытаются отпугнуть опасность, побороть ее. К таким ритуалам относятся навязчивые сплевывания, отмахивания, подергивания головой, постукивания по предметам и т.п.

Следующую группу ритуалов объединяют попытки больного вытеснить тревогу, вызывая у себя приятные эмоции. К ним относятся навязчивые облизывание губ, сосание языка, ковыряние в носу, поглаживание себя, иногда эрогенных зон, и другие действия.

Ритуалы могут представлять собой действия, когда-то позволившие больному справиться с трудной ситуацией, приведшие его к успеху. Тогда их отличает большое разнообразие и, как правило, алогичность. Например, если ребенок споткнулся и это совпало у него с какой-то удачей (получил хорошую оценку), то, попав в ситуацию, исход которой неочевиден, он бессознательно повторит это движение, немного снизив при этом уровень тревоги. Так именно ритуалы нередко помогают больным справиться с навязчивыми идеями или страхами.

Навязчивые страхи больных с церебральным параличом очень разнообразны. А.И. Захаров считает, что некоторые из них (страх темноты, страх одиночества, страх замкнутого пространства) могут быть связаны с тревогой, испытанной ребенком еще в период неблагоприятного внутриутробного развития и в процессе осложненных родов. Многие навязчивые страхи детей с церебральными параличами связаны с несовершенством их двигательных функций, с беспомощностью.

Навязчивые идеи также разнообразны. Они могут быть достаточно безобидны (навязчивая попытка вспомнить чье-то имя, навязчивая мелодия), а могут вызывать очень сильные переживания, отрицательные эмоции. У детей, и особенно подростков, часто бывают так называемые хульные мысли, как правило, сексуального содержания (навязчивое желание ругаться матом, представлять своих родителей во время полового акта и т.п.). Так как говорить о своих переживаниях подобного рода ребенок не склонен, выявить их очень трудно. Однако если помнить о возможности их появления и задать ребенку, с которым находишься в доверительных отношениях, наводящий вопрос, он с облегчением поделится со специалистом своей бедой. Уже от этого ему станет легче.

Справиться с проявлениями невроза навязчивых состояний можно, только выявив причину тревоги, по возможности устранив ее. Борьба с симптомом без понимания его происхождения и сути редко приводит к положительному результату, а иногда ухудшает состояние ребенка. Например, когда мать постоянно одергивает ребенка, грызущего ногти, тревога у него возрастает, самооценка снижается. Шансов справиться с «вредной привычкой» при таком подходе почти нет. Вот почему многие навязчивые симптомы не проходят годами.

В большинстве случаев дети с церебральными параличами заболевают неврозами при неправильном воспитании, неверной оценке их психологических и физических возможностей, при отсутствии согласованности требований и действий в семье и в школе, при неблагоприятной ситуации в семье. Как правило, не только ребенок, но и члены его семьи нуждаются в психотерапии. Чем раньше выявлено невротическое расстройство, чем раньше больной начал получать адекватную психотерапию, тем легче ему помочь. Невротические и прочие нервно-психические расстройства легче предупредить, чем вылечить. Большую роль в этом могут сыграть специалисты, участвующие в абилитационном процессе.

Специалистам, общающимся с больным с церебральным параличом, следует особое внимание обращать не на отрицательные черты его личности, а на положительные, так как их подчеркивание, а не борьба с недостатками позволит эффективнее мотивировать ребенка на выполнение заданий, предусмотренных программой.

Таким образом, cложность диагностики невротических расстройств состоит в том, что симптоматика может быть одинаковой или почти одинаковой при разных формах.

При проведении коррекционно-развивающей работы необходимо сотрудничество родителей со специалистами, и не только для получения конкретных навыков и умений, но и для личностного роста самих родителей.