Туберкульоз і ВІЛ/СНІД

СНІД - синдром набутого імунодефіциту - являє собою термінальну стадію захворювання, викликаного вірусами імунодефіциту людини (ВІЛ). Найчастіше клінічний прояв СНІДу - інфекційні захворювання, викликані"опортуністичною" мікробною і грибковою флорою. Серед них туберкульоз і мікобактеріози, найчастіше обумовлені М. tuberculosis avium, intercellularae і іншими "атиповими" мікобактеріями, служать характерними проявами в країнах, де широко поширені туберкульоз і ВІЛ-інфекція. Про наявність хворих на СНІД повідомили вже 156 країн. Хвороба одержала найбільше поширення в Америці, Європі та Африці.

Поширення ВІЛ-інфекції привело не тільки до збільшення кількості хворих на СНІД, але і до швидкого збільшення захворюваності на СНІД і туберкульоз у країнах, що розвиваються, а в економічно високорозвинених країнах, вперше за багато років, зафіксовано збільшення захворюваності на туберкульоз унаслідок поширення ВІЛ-інфекції. Встановлено, що ризик розвитку туберкульозу у ВІЛ-інфікованих у 6 разів вище, ніж у тих, у кого ця інфекція відсутня.

Епідеміологічні дослідження, що проводяться в нашій країні, свідчать про неминуче збільшення поширеності ВІЛ-інфекції, що може відбуватися відповідно до однієї або декількох епідеміологічних моделей.

1-а модель - поширення ВІЛ-інфекції серед гомосексуалістів.

2-а модель - поширення ВІЛ-інфекції при переливанні крові, узятої у ВІЛ-інфікованих осіб, а також при користуванні загальними шприцами і голками (переважно наркоманами).

3-а модель - зараження відбувається в інших країнах або від осіб, що прибули з країн, де широко поширена ВІЛ-інфекція.

Отже, у найближчому майбутньому в нашій країні варто очікувати збільшення числа не тільки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД, але і хворих, у яких СНІД поєднаний з туберкульозом.

За даними літератури, ВІЛ-інфекція призводить до руйнування клітинного імунітету і імунодепресії. У цих умовах зараження на туберкульоз закономірно завершується прогресуючим перебігом первинної туберкульозної інфекції. При зараженні ВІЛ-інфікованих осіб туберкульозом часто відбувається ендогенна реактивація туберкульозу. Клінічні прояви туберкульозу у ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД характеризуються рядом особливостей. Усі дослідники відзначають часте ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у вигляді двосторонньої лімфоаденопатії. Іноді прогресуючий перебіг захворювання обумовлює казеозний некроз і розрідження утворених у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах казеозних некротичних мас, що може призвести до важких ускладнень, пов'язаних із перфорацією і розвитком гнійного медіастиніту, перикардиту. У таких хворих може утворитися бронхостравохідна нориця, а також бувають смертельні кровотечі через руйнування стінки великої кровоносної судини. Хворі, у яких спостерігається такий перебіг туберкульозу, знаходяться у вкрай важкому стані, у них відзначаються різко виражена інтоксикація і важкі локальні зміни, зумовлені гнійною інфекцією.

Значно частіше зустрічаються генералізація туберкульозної інфекції у зв'язку з розвитком бактеріемії і різноманітні позалегеневі форми туберкульозу, найчастіше туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів, ураження серозних оболонок (плеврит, перикардит, полісерозит) і вісцеральних органів (печінка, селезінка). У таких хворих нерідко діагностують також ураження легень, найчастіше у вигляді інфільтративного процесу значного поширення з утворенням каверн.

У хворих з бактеріемією і генералізацією туберкульозу, а також при інфільтративному типі змін у легенях, захворювання характеризується хвилеподібним перебігом зі зміною фаз загострення і затихання, тривалість яких залежить від ступеня імунодепресії і характеру локальних змін. Необхідна рання діагностика туберкульозу у ВІЛ-інфікованих , тому що при виражених змінах і запущеному туберкульозі в умовах імунодефіциту домогтися позитивних результатів лікування важко, внаслідок чого захворювання приймає хронічний перебіг з вираженою тенденцією до прогресування. Труднощі, що виникають при діагностиці туберкульозу, зумовлені великою подібністю клінічних проявів СНІДу і туберкульозу, частими псевдонегативними туберкуліновими реакціями через імунодепресію. Діагноз туберкульозу має бути підтверджений виявленням мікобактерій туберкульозу за допомогою мікроскопії або посіву. Під час відсутності мікобактерій велике значення мають результати дослідження матеріалу, отриманого при біопсії ураженого органу, а також імунологічного дослідження, в основному виявлення специфічних протитуберкульозних антитіл у сироватці крові або бронхоальвеолярних змивах.

Лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих осіб полягає в застосуванні ефективних протитуберкульозних препаратів: ізоніазиду, рифампіцину та піразинаміду, іноді додають етамбутол або ним замінюють інший препарат при медикаментозній резистентності мікобактерій туберкульозу. Хіміотерапію проводять протягом не менше ніж 9-12 міс. При наявності показань може бути проведене хірургічне лікування. У випадку поєднання туберкульозу і СНІДу одночасно проводять лікування обох захворювань.

Контрольні питання:

1. Частота ВІЛ/СНІДу у хворих на туберкульоз легенів в сучасних умовах.

2. Патогенетичні взаємовідношення між туберкульозом і ВІЛ/СНІДом, переважаючі клінічні

форми туберкульозу при ВІЛ/СНІДі.

3. Етіологія, епідеміологія, класифікація, клінічні прояви та стадії ВІЛ/СНІДу, характеристика

кожної з них, діагностика та основні принципи і засоби лікування ВІЛ/СНІДу.

4. Особливості клінічнічного перебігу туберкульозу у хворих на ВІЛ/СНІД.

5. Значення лабораторних методів дослідження при туберкульозі, поєднаному з ВІЛ/СНІДом.

6. Діагностика та диференційна діагностика туберкульозу у хворих на ВІЛ/СНІД.

7. Взаємний вплив туберкульозу та ВІЛ/СНІДу на розвиток ускладнень обох захворювань.

8. Особливості лікування хворих на туберкульоз, поєднаний з ВІЛ/СНІДом.

Література:

1. Туберкульоз легень у ВІЛ-інфікованих / Фещенко Ю.І. та інш. // Журнал АМН України. – 2000.

– Т.6, № 4. – С.809-814.

2. Туберкулёз в период эпидемии ВИЧ/СПИДа и наркомании / Волкова К.И. и др. // Проблемы

туберкулёза. – 2001. - № 2. – С. 61-65.

3. Особенности клинической картины и лечения туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных /

Аухтин О.И. и др.// Проблемы туберкулёза. – 2002. - № 11. – С. 21-23.

4. Клинические аспекты туберкулёза и СПИДа / Мельник В.Н. и др. // Журнал практичного

лікаря. – 2002. - № 6. – С.29-30.

5. Клиника и профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных / Зайцева С.И. и др. //

Международный медицинский журнал. – 2002. - № 4. – С. 29-33.

6. Черенько С.О., Александріна Т.А. Епідеміологічний нагляд за ситуацією щодо захворюваності

на туберкульоз та ВІЛ/СНІД в Україні // Український медичний часопис. – 2004. - № 3(41). –

V/VI. – С.69-72.

7. Щелканова А.И., Кравченко А.В. Особенности течения туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-

инфекцией // Терапевтический архив. – 2004. - № 4. – С.20-24.

8. Мельник В.П., Світлична Т.Г. Захворюваність та летальність хворих на туберкульоз у

поєднанні з ВІЛ-інфікуванням та СНІДом // Український пульмонологічний журнал. – 2006. –

№ 2. – С.34-36.

Тестові завдання

1. Що iз перелiченого характерно для туберкульозного процесу на пiзнiх стадiях ВIЛ-iнфекцiї?
А. Виражена тривала iнтоксикацiя з негативною реакцiєю на пробу Манту.
В. Дифузнi iнфiльтрати з локалiзацiєю як у верхнiх, так i в середнiх та нижнiх вiддiлах легень.
С. Переважно позалегеневi ураження, збiльшення внутрiшньогрудних лiмфатичних вузлiв,

генералiзована лiмфаденопатiя.
D.У половини хворих - вiдсутнiсть МБТ у харкотиннi.
Е. Все перелiчене характерне.

2.Хворий 25-ти рокiв. Хворiє на СНIД i мiкобактерiоз.
Яка комбiнацiя антимiкобактерiальних препаратiв є оптимальною для хворого?
А.Канамiцин + циклосерин + рифампiцин.
В.Рифампiцин + етамбутол + ПАСК.
С. Iзонiазид + рифампiцин + етамбутол.
D. Ізонiазид + стрептомiцин + капреомiцин.
Е. Пiразинамiд + етамбутол + етiонамiд.

3. У хворої на СНIД при рентгенологiчному обстеженнi виявлено масивнi вогнищево-iнфiльтративнi тiнi в нижнiх частках обох легень. Реакцiя на пробу Манту з 2 ТО ППД-Л негативна.

Який дiагноз у хворої є найiмовiрнiшим?
А. Двобiчна нижньочасткова пневмонiя.
В. Дисемiнований туберкульоз.
С. Карциноматоз.
D.Мiкобактерiоз.
Е. Бронхоектатична хвороба.

Відповіді: 1 – Е; 2 – С; 3 – D.