Туберкульоз і неспецифічні захворювання легень

Сполучення туберкульозу і неспецифічних захворювань легень (НЗЛ) у клінічній практиці зустрічається досить часто. Після лікування туберкульозу легень можуть залишитися бронхоектази, у результаті чого розвивається бронхоектатична хвороба з періодично виникаючими загостреннями по типу рецидивуючої пневмонії з гострим перебігом, а іноді з хронічним запальним процесом. Виникнення неспецифічного запального процесу пов'язано з порушеннями прохідності бронхів, мукоциліарного кліренсу, а також наявністю у вмісті бронхів різної умовно-патогенної флори.

Існують три форми сполучення хронічних неспецифічних захворювань легень з туберкульозом легенів:

а) наявність хронічного бронхіту (ХБ), який передував розвиткові туберкульозу легенів;

б) виникнення ХБ при довгому перебігу активного туберкульозу в легенях;

в) поява ХБ на тлі залишкових змін після вилікування туберкульозу.

У більшості хворих, у яких вдалося домогтися стійкого вилікування туберкульозу, таке захворювання розвивається в результаті розмноження мікробної флори і протікає зі всіма ознаками пневмонії (підвищення температури тіла, іноді лихоманка, нічний піт, кашель з виділенням мокротиння). У легенях відповідно до розвиненого запального процесу вислуховуються сухі і вологі хрипи, рентгенологічно виявляється затемнення.

Основний метод виявлення пневмонічного процесу - бактеріологічне дослідження мокротиння шляхом посіву її на живильні середовища. У деяких хворих внаслідок реактивації залишкових змін після вилікуваного туберкульозу у вигляді вогнищ більш великих фокусів - індуратів, а також туберкульом, розвивається рецидив туберкульозного процесу з формуванням будь-якої клінічної форми туберкульозу. У цих випадках має місце сполучення туберкульозу і неспецифічного запального захворювання легень.

Особи з вираженими метатуберкульозними змінами знаходяться під наглядом у протитуберкульозному диспансері за категорією 5.1., але при виявленні не тільки НЗЛ, але й рецидиву туберкульозу їх переводять у категорію 2 диспансерного обліку.

Варто підкреслити, що рецидив туберкульозу, як правило, протікає більш важко, ніж вперше виявлений туберкульозний процес, і лікування його менш ефективне. При сполученні рецидиву туберкульозу з НЗЛ відзначаються виражені клінічні прояви обох захворювань.

Більш рідкими є випадки розвитку свіжого туберкульозного процесу в хворих затяжною пневмонією і з бронхоектазами. Прогноз у таких хворих більш сприятливий, тому що вперше виявлений туберкульоз краще піддається лікуванню протитуберкульозними препаратами, ніж рецидив туберкульозного процесу.

Досить близька за характером змін у легенях до вищеописаної група хворих з вперше діагностованим туберкульозом при наявності кістозної гіпоплазії та емфіземи легень. Діагноз при такому сполученні звичайно вдається встановити лише при спостереженні за хворими в динаміці, в процесі лікування. Таким хворим, як правило, встановлюють діагноз фіброзно-кавернозного або циротичного туберкульозу, і тільки динамічне спостереження дозволяє уточнити характер захворювання і довести, що кістозні зміни та емфізема не зв'язані з запущеним туберкульозним процесом.

В останні роки за допомогою спеціальної апаратури у вперше виявлених хворих з різними формами туберкульозу легень виявляються ознаки хронічної обструктивної бронхопатії без виражених клінічних проявів. Очевидно, при певних умовах у цих хворих можуть з'являтися і клінічні симптоми бронхіальної обструкції, що підтверджується повідомленнями ряду авторів про хворих на туберкульоз з явищами обструктивного бронхіту або навіть бронхіальної астми, що спостерігалися ними. Дотепер не встановлено, чи є в цих хворих патогенетичний зв'язок між туберкульозом і бронхіальною обструкцією, чи в них спостерігаються два незалежні один від одного захворювання.

Особливу групу складають хворі на хронічний первинний туберкульоз, у яких виникають приступи бронхіальної астми. Деякі автори думали, що приступи бронхіальної астми пов'язані із специфічним медіастинітом, що розвивається внаслідок хронічного туберкульозного процесу в лімфатичних вузлах середостіння. На цій підставі таким хворим з метою лікування проводили туберкулінотерапію з певним клінічним ефектом. У деяких хворих вдавалося досягти стійкого припинення приступів бронхіальної астми після видалення хірургічним шляхом казеозних лімфатичних вузлів із середостіння і ділянок легені з наявністю туберкульозних вогнищ або навіть каверни.

У хворих на бронхіальну астму, що тривало приймають кортикостероїди, іноді розвивається "стероїдний" туберкульоз, вже давно описаний у літературі.

В останні роки все частіше приходиться спостерігати хворих з альвеолітами ендогенного (ідіопатичного) та екзогенного походження, системними захворюваннями, зокрема колагенозами (дерматоміозит, ревматоїдний артрит, склеродермія, червоний вовчак та ін.), хронічним активним гепатитом, тобто захворюваннями, при яких багатьом хворим проводять лікування кортикостероїдними препаратами, у результаті чого в них розвивається стероїдний туберкульоз. Якщо в період прояву первинних даних стероїдного туберкульозу, таких хворих було небагато, то зі збільшенням кількості захворювань, при яких тривало застосовують кортикостероїди, число їх збільшилося.

Легеневий туберкульоз описано у хворих, яким була проведена пересадка нирки, і в осіб з різними імунодефіцитними станами. Без сумніву, для встановлення правильного діагнозу в таких хворих необхідно застосувати різноманітні методи обстеження, які використовуються в спеціалізованих діагностичних відділеннях, а також особливу терапевтичну тактику, спрямовану на лікування туберкульозу і захворювання, що поєднується з ним. У випадку виникнення пневмонії необхідне лікування антибіотиками широкого спектру дії з урахуванням чутливості до них мікробної флори. Велике значення мають також лікувальний лаваж бронхів і ендобронхіальне введення лікарських засобів. Якщо виявлена грибкова флора (кандіди, аспергіли та ін.), то гарний ефект дають протигрибкові препарати: амфоглюкамін, амфотерицин В, нізорал та ін. Після лікування туберкульозу рекомендується проведення превентивної протитуберкульозної терапії ізоніазидом на протязі 3 міс. При поєднанні туберкульозу з обструктивним бронхітом і бронхіальною астмою поряд із протитуберкульозною терапією необхідно проводити тривале, систематичне лікування бронхообструктивних захворювань існуючими на даний час засобами. Туберкульоз не має протипоказань до застосування лікарських засобів, які використовуються при лікуванні обструктивного бронхіту і бронхіальної астми, а також фізіотерапевтичних процедур і екстракорпоральних методів (плазмофорез, гемосорбція та ін.).

При поєднанні туберкульозу і кістозної гіпоплазії легень, що особливо ускладнилася нагноєнням, крім медикаментозного лікування, застосовують оперативні втручання, при цьому обсяг резекції ураженої ділянки залежить від розмірів патологічного процесу: від видалення частки до пневмонектомії. В останні роки накопичений досвід хірургічного лікування (пневмонектомія) хворих, у яких туберкульоз поєднується із синдромом Кортагенера. При поєднаних захворюваннях перед операцією, а також в найближчому і віддаленому післяопераційному періоді нерідко необхідне проведення протитуберкульозної хіміотерапії з лікувальною і профілактичною метою.

Контрольні питання:

1. Патогенетичні взаємовідношення між туберкульозом і неспецифічними захворюваннями

легень.

2. Причини виникнення туберкульозу у хворих з неспецифічними захворюваннями легень, вплив

туберкульозу на можливості розвитку неспецифічних захворювань легень.

3. Особливості клінічного перебігу туберкульозу у хворих на неспецифічні захворювання легень.

4. Взаємний вплив туберкульозу і неспецифічних захворювань легень на розвиток ускладнень

обох захворювань.

5. Особливості лікування активного туберкульозу у з неспецифічними захворюваннями легень.

6. Особливості профілактичного лікування хворих на туберкульоз в стадії ремісії з супутніми

неспецифічними захворюваннями легень.

Література:

1. Шмелёв Е.И., Куклина Г.М. Совершенствование лечения бронхиальной обструкции у больных

туберкулёзом лёгких // Проблемы туберкулёза. – 2001. – № 4. – С. 23-27.

2. Клінічні особливості поєднаного перебігу туберкульозу легенів і хронічного бронхіту / Кужко

М.М. та інш. // Український пульмонологічний журнал. – 2001. – № 1. – С. 29-32.

3. Частота и характер патологических изменений бронхов у больных туберкулёзом лёгких /

Норейко С.Б. и др. // Украинский пульмонологический журнал. – 2002. – № 1. – C. 44-47.

4. Розповсюдженість хронічного бронхіту серед хворих на туберкульоз легень та особливості

ендоскопічної симптоматики і характеру неспецифічної мікрофлори вмісту бронхів / Куріло

С.М. та інш. // Український пульмонологічний журнал. – 2002. – № 3 . – С. 59-62.

5. Хроническая обструктивная болезнь у больных туберкулёзом лёгких / Мишин В.Ю. и др. //

Пульмонология. – 2003. - № 3. – С.92- 96.

6. Вплив неспецифічної бронхо-легеневої патології на розвиток туберкульозного процесу /

Гречуха Н.Р. та інш. // Український пульмонологічний журнал. – 2003. – № 2 . – С. 150-151.

Тестові завдання