Туберкульоз і рак легень

Поєднання туберкульозу і раку легень зустрічається нерідко, особливо у чоловіків старше 40 років. Існуюче раніше уявлення про антагонізм цих захворювань не підтвердилося, навпаки, встановлено, що рак легень у хворих на туберкульоз і осіб із залишковими змінами після вилікуваного туберкульозу зустрічається частіше, ніж серед всього населення.Серед хворих на туберкульоз частота виявлення раку легень у 4-4,5 рази вища, ніж у відповідній віково-статевій групі всього населення, при цьому в більш старшій віковій групі це розходження збільшувалося у 6,6 рази і більше.

У хворих на туберкульоз може розвинутися як периферична, так і центральна форма раку легень; форми туберкульозу, при яких розвивається рак легень, різноманітні. Рак легень найчастіше виявляли у хворих на вогнищевий туберкульоз легень, фіброзно-кавернозний та циротичний туберкульоз, тобто при формах, що протікають з розвитком фіброзних змін у легенях. Виділяють 4 типи проявів поєднаного захворювання:

I тип – поява у зоні туберкульозних змін, що стабільні або регресують, нової поодинокої ізольованої великої вогнищевої або фокусної тіні неправильної округлої форми;

II тип - виникнення у зоні активного туберкульозного процесу або поза ним на незміненій ділянці легені тіні округлої форми, або ділянки апневматозу, що, незважаючи на протитуберкульозну хіміотерапію, не зменшується у розмірах, хоча туберкульозні зміни при цьому регресують;

III тип - приєднання до неактивних, метатуберкульозних змін або до активного туберкульозу пневмоніту, гіпопневматозу або ателектазу сегмента, частки чи всієї легені; наростаючих перібронхіальних, інтерстиціальних ущільнень, що виходять з кореня легені; однобічного збільшення і ущільнення кореня легені, головним чином за рахунок внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;

IY тип - поява вираженого асиметричного потовщення стінки туберкульозної каверни з поліпоподібними горбистими розростаннями у просвіті або в перікавернозній зоні під час відсутності вираженого перифокального запалення і дисемінації.

Діагностика раку легень у хворих на туберкульоз і в осіб із залишковими змінами після вилікуваного туберкульозу - важке завдання. Надзвичайно цінним методом діагностики є рентгенологічне дослідження із застосуванням томографії, що дозволяє знайти зміни, обумовлені раком легень. Проте вирішальне значення має цитологічне або гістологічне дослідження біоптату легені та лімфатичних вузлів. Звичайно, інвазивні методи дослідження (ендобронхіальне дослідження, трансторакальна пункція) варто застосовувати за чіткими показаннями, коли клінічні симптоми і рентгенологічна картина дозволяють запідозрити рак легень. Необхідно підкреслити, що добре відомі клінічні симптоми раку легені: зменшення маси тіла, біль у грудях, кашель, кровохаркання, можуть бути зумовлені туберкульозом, тому іноді навіть їхнє поява не насторожує хворого і не дає лікарю приводу для проведення цілеспрямованої діагностики раку легень. Саме тому ретельний аналіз рентгенологічних змін у динаміці з появою ознак, що не вкладаються в клінічну картину туберкульозу, вимагає уточнення етіології цих змін.

Найбільш ефективними методами діагностики раку легень, особливо на ранніх етапах його розвитку, є цитологічне і гістологічне дослідження патологічного матеріалу з ураженого відділу легені, який може бути отриманий різними шляхами. Найчастіше виконують внутрішньолегеневу ендобронхіальну біопсію, яка є найбільш результативною. Можливе застосування й інших ендобронхіальних методик - щіткової, катетеризаційної, губчатої біопсії, що менш травматичні, але в той же час і менш результативні. Високоефективні трансбронхіальні голкові методи одержання матеріалу, особливо під візуальним рентгенологічним контролем. Також може бути проведене цитологічне дослідження мокротиння для виявлення в ній атипових клітин, проте цей метод нерідко результативний вже на більш пізніх етапах розвитку хвороби.

У тому випадку, коли за допомогою зазначених методів не вдається уточнити діагноз захворювання, можуть бути застосовані хірургічні методи одержання матеріалу - медіастиноскопія і медіастинотомія, прескаленна біопсія лімфатичних вузлів, відкрита біопсія легені шляхом торакотомії.

При неможливості застосування інвазивних методів дослідження через важкий стан хворого, його похилий вік або супутні захворювання можна провести радіоізотопне дослідження з 6Ga, який накопичується в ділянках легені з бластоматозними змінами. Наявність активного туберкульозу у вигляді вогнищ, туберкульоми, фіброзних змін, як правило, не перешкоджає хірургічному лікуванню рака легені, якщо захворювання виявлене на ранніх етапах або, принаймні, пухлина операбельна. Складніше провести таким хворим променеву терапію і хіміотерапію цитостатичними препаратами. При активному туберкульозі звичайно не вдається застосувати ці види лікування. У зв'язку з цим при здійсненні диспансерного спостереження за хворими на туберкульоз органів дихання та особами з залишковими змінами після вилікуваного туберкульозу повинна бути певна онкологічна настороженість, особливо стосовно осіб, що мають підвищений ризик розвитку раку легені: тих, що палять по 30-40 цигарок на день, чоловіків старших 40 років, осіб, у яких виявлений метатуберкульоний синдром, на фоні якого часто розвиваються запальні захворювання легень, а також груп населення, які на протязі тривалого часу знаходилися під впливом професійних або природних канцерогенних факторів.

В обстеженні груп ризику велике значення мають рентгенологічні методи дослідження, зокрема флюорографія, особливо у випадку відсутності виражених клінічних проявів. Проведення профілактичних флюорографічних досліджень з наступною порівняльною оцінкою флюорограм дозволяє застосувати інші необхідні дослідження при знаходженні тінеутворень, що не виявлялися при попередніх дослідженнях.

В осіб з частими загостреннями хронічних легеневих захворювань також необхідно щорічно проводити рентгенологічне дослідження, тому що воно дає лікареві дуже цінну інформацію. Слід уникати домінуючого впливу раніше встановленого діагнозу, у тому числі серед осіб, що знаходяться на диспансерному обліку з приводу активного туберкульозу легень.

Контрольні питання:

1. Частота онкопатології при туберкульозі легенів.

2. Особливості патогенезу і патоморфології при туберкульозі та раку легень.

3. Клінічна і рентгенологічна картина при туберкульозі та раку легень, при поєднаній патології.

4. Значення бактеріовиділення при підозрі на онкопатологію легень у хворих з залишковими

посттуберкульозними змінами.

5. Значення лабораторних методів дослідження при туберкульозі та раку легень.

6. Значення бронхологічного дослідження при діагностиці поєднаної патології.

7. Взаємний вплив туберкульозу і раку легень на розвиток ускладнень обох захворювань.

8. Особливості лікування комбінованої патології – туберкульозу і раку легень (місце, методи).

Література:

1. Галун В.Л., Смоланка И.И. Рак лёгкого: принципы классификации, диагностики, лечения //

Журнал практического врача. – 1998. - № 1 . – С.20-23

2. Общие проблемы фтизиатрии, онкологии и пульмонологии в выявлении бронхолёгочной

патологии / Жук Н.А. и др. // Пульмонология. – 2000. – № 4. – С. 6-10.

3. Солдатенко О.Я. Особливості діагностики туберкульозу, пневмонії та раку легенів при

профілактичних оглядах населення: Автореф. дис. ... канд.. мед. наук. – К.,2001

4. Рак лёгкого / Радионов Б. и др. // Доктор. – 2004. - № 2. – С.51-54.

Тестові завдання