Розділ 7. Диференційна діагностика внутрішньогрудного туберкульозу

Туберкульоз органів дихання характеризується поліморфізмом і різноманітністю клінічних проявів, що зумовлює труднощі його диференційної діагностики з іншими бронхо-легеневими захворюваннями. Складність діагностики внутрішньогрудного туберкульозу обумовлена і рядом інших причин. Так в останні десятиліття відбулися очевидні зміни в патології легень, у клінічній симптоматиці туберкульозу і неспецифічних запальних захворюваннях. Стали частіше зустрічатися захворювання (пухлини, алергічні альвеоліти, саркоїдоз, лімфогранулематоз), що на певному етапі розвитку можуть клініко-рентгенологічно нагадувати туберкульозний процес.

Труднощі діагностики туберкульозу полягають також в тому, що в період первинної туберкульозної інфекції і при гематогенно-дисемінованому туберкульозі можуть відзначатися параспецифічні реакції, що мають токсично-алергічне походження. При цьому в органах і тканинах формуються гістіоцитарні і лімфоцитарні інфільтрати, що супроводжується порушенням функції відповідних органів і зумовлює різноманіття клінічних проявів у вигляді «масок» туберкульозу. Спектр їхніх проявів досить різноманітний і може включати наступні клініко-лабораторні синдроми: шкіряні прояви (вузлувата еритема, геморагічний васкуліт); суглобовий синдром (артрити, синовіїти); полісерозити (плеврити, перітоніти, перикардити); нефропатії (гломерулонефрит з нефротичним синдромом, амілоїдоз); пошкодження міокарда (неспецифічний міокардит); лихоманковий синдром; вовчакоподібні реакції; гематологічні синдроми (анемія, лейкемоїдні реакції).

Складність при диференційній діагностиці внутрішньогрудного туберкульозу може бути зумовлена частим його сполученням з неспецифічними бронхо-легеневими захворюваннями. У таких випадках клініко-рентгенологічна симптоматика туберкульозу маскується супутньою патологією і виникають труднощі у встановленні нозологічного діагнозу.

Туберкульоз органів дихання не має абсолютні патогномонічні ознаки, характерні тільки для цього захворювання, тому його диференційна діагностика повинна базуватися на результатах всебічного обстеження хворого. Активний туберкульоз легень діагностується на підставі характерних клініко-рентгенологічних даних, даних бактеріологічного дослідження (виявленні в патологічному матеріалі МБТ), а також даних гістологічного дослідження (виявлення морфологічних елементів туберкульозної гранульоми).

Багато в чому правильність постановки діагнозу визначається знаннями фахівця, його клінічним досвідом, а також технічною оснащеністю лікувального закладу. У лікувальних закладах загальної лікувальної мережі процес обстеження пацієнтів з підозрою на туберкульоз включає: вивчення скарг і анамнезу, фізікальне обстеження, мікроскопічне дослідження мокротиння на мікобактерії туберкульозу (триразове), рентгенологічне обстеження, проведення проби Манту з 2 ТО.

При інтерпретації анамнезу необхідно звернути увагу на приналежність пацієнта до категорій населення з ризиком захворювання на туберкульоз. До соціальних груп ризику відносять осіб без визначеного місця проживання, мігрантів, біженців, переселенців, безробітних, хворих на алкоголізм, наркоманію, осіб, що перебувають у місцях позбавлення волі або звільнилися з них. До медичних – хворі на цукровий діабет, пневмоконіози, хворих, що довготривало приймають кортикостероїди або цитостатики, ВІЛ- інфікованих.

При вивченні найближчого анамнезу, насамперед необхідно з'ясувати характер початку і подальшого плину захворювання. Для туберкульозу в більшості випадків характерний поступовий розвиток захворювання. Навіть у випадках гострого його початку можна встановити наявність продромального періоду у вигляді слабковираженого інтоксикаційного синдрому (загальна слабкість, пітливість, зниження апетиту, зменшення маси тіла, періодичне підвищення температури тіла до субфебрильних цифр).

Для підтвердження туберкульозної етіології захворювання, особливо у дітей, підлітків і осіб молодого віку, важливо уточнити наявність контакту з хворим на туберкульоз. Найбільшу небезпеку має сімейний контакт із бактеріовиділювачем, тому що особи з вогнища туберкульозної інфекції в п'ять разів частіше хворіють на туберкульоз. У патогенезі вторинних форм туберкульозу найважливіша роль приділяється ендогенній інфекції. Занедужують туберкульозом інфіковані особи, у яких є залишкові туберкульозні зміни. Тому в анамнезі важливі дані про перенесений у минулому туберкульоз і про результати попередніх рентгено-флюорографічних досліджень.

Специфічних клінічних і фізичних ознак туберкульозу не існує. У значній кількості випадків фізичний статус хворих на туберкульоз не відрізняється від норми. При огляді можна виявити фліктенульозний кератокон’юнктивіт, вузлувату еритему, що характерні для первинного туберкульозу, однак вони нерідко спостерігаються при саркоїдозі, ревматизмі, інфекційних захворюваннях. При туберкульозі у запальний процес можуть залучатися периферичні лімфатичні вузли, частіше шийні, рідше – пахвові. Утім, з погляду диференційної діагностики, зовнішній огляд хворого в більшості випадків не дає істотної інформації.

Не існує й аускультативних феноменів, що можуть бути розцінені як патогномонічні для туберкульозу. Прийнято вважати, що для внутрішньогрудного туберкульозу характерні скудні аускультативні дані, коли лікар «мало чує і багато бачить на рентгенограмі», тоді як при неспецифічних запальних захворюваннях органів дихання, навпаки, «багато чує і мало бачить». Для специфічного процесу не характерні сухі хрипи, що свідчать про бронхіт, а також крепітація, що виникає при ураженні альвеол і розвитку внутрішньоальвеолярної запальної ексудації.

Туберкулінові проби з погляду на диференційну діагностику туберкульозу також мають відносне значення. Найважливіша роль при ранньому виявленні і діагностиці первинного туберкульозу приділяється туберкулінодіагностиці. Наявність вперше позитивної реакції Манту з 2 ТО (якщо вона не обумовлена попереднім введенням вакцини БЦЖ), її наростання в динаміці у дітей, підлітків і осіб молодого віку служить не тільки показником інфікування, мікобактеріями туберкульозу, але може свідчити і про наявність туберкульозного процесу.

Мікробіологічне дослідження є одним з найбільш важливих тестів при диференційній діагностиці захворювань органів дихання. Своєчасне виявлення збудника інфекційного процесу дозволяє інтерпретувати особливості клінічної симптоматики, орієнтує лікаря на можливий діагноз. Особливо варто підкреслити, що виявлення мікобактерій туберкульозу в мокротинні є ведучою ланкою в диференційній діагностиці туберкульозу легень, веде до встановлення етіологічного діагнозу специфічного захворювання. Найбільш простим методом виявлення збудника туберкульозу є мікроскопічне дослідження мазка пофарбованого за методом Циль-Нільсена. З метою підвищення виявляння кислотостійких мікобактерій необхідно досліджувати, як мінімум, 3 мазки мокротиння. У медичних закладах загальної лікувальної мережі бактеріоскопічному обстеженню на туберкульоз обов'язково підлягають наступні хворі: з наявністю кашлю більше 3-х тижнів з виділенням мокротиння, або без нього; із кровохарканням або легеневою кровотечею; із симптомами запалення бронхо-легеневої системи; з болями в грудній клітці, що пов'язані з диханням або кашлем; з рентгенологічними змінами в легенях, підозрілими на туберкульоз; особи контактні з хворими-бактеріовиділювачами, що мають симптоми інтоксикаційного чи бронхо-легеневого синдромів.

У даний час впроваджений новий, високочутливий метод етіологічної діагностики – полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Чутливість методу складає 10-100 клітин на пробу. Однак метод ПЛР не дає однозначної відповіді на питання про активність туберкульозного процесу, оскільки має здатність виявляти ДНК мікобактерій вже не здатних до росту на живильних середовищах. Позитивний результат може бути отриманий у випадках раніше перенесеного або практично вилікуваного туберкульозу. Необхідно також приймати до уваги імовірність одержання псевдопозитивного результату в хворих, що не мають клінічних симптомів захворювання, внаслідок можливої контамінації збудника.

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки займає одне з провідних місць у розпізнаванні і диференційній діагностиці захворювань органів дихання. Рентгенологічне відображення патоморфологічних вогнищ являє собою сполучну ланку між паталогоанатомічною сутністю вогнища і клінічним проявом захворювання. Променеві методи діагностики дозволяють не тільки виявити патологічні зміни в легеневій тканині, а й встановити локалізацію і поширеність патологічних тіней, їхню якісну і кількісну характеристику.

При всій цінності рентгенологічного дослідження, його величезному значенні в розпізнаванні туберкульозу слід зазначити, що рентгенологічна картина є умовною, а не патогномонічною ― не існує специфічної рентгенологічної картини туберкульозу. Однак, описуються такі варіанти співвідношення рентгенотіней, що можуть розглядатися як більш характерні для туберкульозу. Туберкульозна етіологія захворювання, як правило, підтверджується при виявленні підключичної кільцеподібної тіні з інфільтративною «доріжкою» до кореня, прикореневого інфільтрату, дрібних вогнищ на верхівці легені. Важливим для діагностики туберкульозу є наявність залишкових змін (кальцинатів у легенях і лімфатичних залозах, фіброзно-вогнищевих змін і т.п.).

Велика кількість патологічних процесів в легенях проявляється наявністю подібних рентгенологічних синдромів.