Рентгенологічні синдроми при захворюваннях органів дихання

Істотне значення для діагностики внутрішньогрудного туберкульозу, особливо якщо він протікає з залученням у процес великих бронхів, мають бронхологічні методи дослідження. Найбільш широко використовується бронхоскопія, що дозволяє, поряд з ендоскопічною оцінкою стану трахеї і бронхів, провести забір вмісту і промивних вод бронхів для бактеріологічного і цитологічного досліджень, виконати різні види біопсії: контактну біопсію патологічних змін на слизовій оболонці бронхів; пряму біопсію тканин бронхів і патологічних розростань; катетеризаційну біопсію легень; трансбронхіальну внутрішньолегеневу біопсію; трансбронхіальну пункціонну біопсію внутрішньогрудних лімфозалоз або патологічних утворень середостіння. Бронхоскопія показана при підозрі на туберкульоз бронхів і повинна виконуватися при всіх деструктивних формах вторинного туберкульозу легень, первинному туберкульозі, реактивації внутрішньогрудного туберкульозу, при кровохарканнях і легеневих кровотечах неясної етіології, при викашлюванні бронхіолітів, а також з метою диференційної діагностики. Туберкульозна етіологія внутрішньогрудного процесу бронхоскопічно підтверджується при виявленні ознак специфічного ураження стінок бронхів, можуть також виявлятися ознаки здавлення бронхів збільшеними лімфозалозами, метатуберкульозні рубцеві зміни бронхів.

Труднощі у верифікації периферично розташованих патологічних структур у легені або утворень середостіння є показанням до трансторакальної голкової біопсії. Розрізняють два її види – голкову аспіраційнну біопсію, яка дозволяє отримати матеріал для цитологічного дослідження, і пункційну біопсію, при якій спеціальними голками роблять забір біоптату для гістологічного вивчення. Трансторакальна пункція проводиться під контролем рентгеноскопії. Більш адекватно проводити і з високою точністю визначати місцезнаходження кінця біопсійної голки, що важливо при наявності утворень малих розмірів, дозволяє пункція під контролем комп'ютерної томографії. Діагностична ефективність методу трансторакальної голкової біопсії багато в чому залежить від характеру патології і коливається від 60 до 96 %. При неясних патологічних процесах у середостінні або коренях легень перевагу варто віддавати голковій аспіраційній біопсії, супроти медіастиноскопії або медіастинотомії.

У ряді випадків при діагностиці захворювань органів грудної клітки застосовують малі хірургічні діагностичні втручання: медіастиноскопію, торакоскопію, прескаленну біопсію, відкриту біопсію легень. Використовувати їх необхідно для уточнення діагнозу після повного попереднього обстеження за допомогою неінвазивних або мінімально інвазивних процедур, тобто необхідно керуватися принципом – від простого діагностичного дослідження до складного.

Шийну медіастиноскопію і парастернальну медіастинотомію застосовують для дослідження середостіння. Вони або доповнюють один одного, або виконуються окремо. Основне показання до їхнього застосування – ураження лімфозалоз середостіння неясного генезу. Шийна медіастиноскопія дозволяє провести огляд і біопсію лімфатичних залоз верхнього і заднього відділів середостіння, парастернальна медіастинотомія – лімфатичних залоз, які розташовані у передньому середостінні, а також з тієї сторони, з якої зроблена операція.

Прескаленна біопсія по Даніельсу показана при збільшенні лімфатичних залоз у надключичній ділянці і виконується з диференційно-діагностичною метою при наявності протипоказань до медіаскопії, а також як рутинний метод у всіх випадках раку легень. Через шкірний розріз над ключицею видаляється ділянка підшкірної клітковини разом з лімфатичними залозами над сходинковим м'язом для подальшого гістологічного дослідження. Ця група лімфозалоз збирає лімфу з легень: права – із правого і нижнього відділів лівої легені; ліва – з верхніх відділів лівої легені. Найбільш інформативна прескаленна біопсія при саркоїдозі та метастазах раку легень.

Торакоскопія – ендоскопічне дослідження плевральної порожнини за допомогою торакоскопа, на даний час виконується як діагностичне втручання для ідентифікації захворювань плеври і її гістологічної верифікації. Через торакоскоп можна оглянути діафрагму, перикард, корені легень, усю вісцеральну і парієтальну плевру і виявити на ній як неспецифічні, так і специфічні зміни (горбочки сіруватого або жовтуватого кольору, туберкульозні виразки), а також виконати пряму біопсію. Інформативність торакоскопії при плевральних випотах досягає 90 %.

Відкрита біопсія легень виконується в тих випадках, коли всі можливі діагностичні маніпуляції невзмозі встановити діагноз. Показанням до її проведення найчастіше є дифузні захворювання легень неясної етіології. Операція виконується під загальним знеболюванням. У четвертому або п'ятому міжребер’ї попереду або збоку роблять торакотомію. Біопсію виконують звичайно за допомогою апаратів, що зшивають на розправленій легені. Метод дозволяє отримати гістологічний матеріал у достатній кількості і з необхідних ділянок. Інформативність його при дифузних захворюваннях легень – 90 % і більше.

Важлива роль у розпізнаванні захворювань органів дихання приділяється цитологічному дослідженню мокротиння, бронхоальвеолярних змивів, мазків відбитків зі слизової оболонки бронхів, тканинного субстрату, який отримують при катетеризаційній та аспіраційній біопсії легень або лімфатичних вузлів. Для туберкульозного запалення найбільш характерне виявлення в мазках мокротиння епітеліоїдних і гігантських клітин Пирогова-Лангханса, що можуть також зустрічатися і при саркоїдозі. При спалаху туберкульозного процесу навколо старих кальцинованих вогнищ у мокротинні можна знайти так звану тетраду Ерліха, складовими елементами якої є звапнені еластичні волокна, кристали холестерину, солі кальцію і МБТ.

При цитологічному дослідженні біоптатів і аспіратів у випадках туберкульозу в препараті виявляються епітеліоїдні, гігантські клітини та елементи казеозного некрозу, при саркоїдозі – епітеліоїдні і гігантські клітини без ознак казеозного некрозу, при лімфогранулематозі – клітини Березовского-Штернберга, при злоякісних новоутвореннях – клітини пухлини.

Цитограма альвеолярних змивів у хворих туберкульозом характеризується підвищеним рівнем нейтрофілів, а при саркоїдозі має лімфоцитарний тип.

Патологічні зміни органів дихання, що виявляються при дослідженні, прийнято об’єднувати в декілька синдромів. Тому в кожному конкретному випадку процес діагностики і диференційної діагностики повинний здійснюватися з урахуванням характеру змін у легенях, плеврі або внутрішньогрудних лімфатичних залоз.

Диференційна діагностика при синдромі легеневої дисемінації являє значні труднощі, тому що дифузні ураження легень незалежно від їх етіологічних агентів мають подібну рентгенологічну картину й однакову клінічну і функціональну симптоматику.

Туберкульоз у даний час вже не є абсолютним лідером серед дисемінованих легеневих процесів, яких нараховується близько 150 нозологічних форм. Перш ніж остаточно схилитися на користь туберкульозної природи захворювання варто враховувати, що в групу найбільш частих патологій з дифузним пораженням легень відносять саркоїдоз, канцероматоз, бронхопневмонію, силікоз, екзогенний алергічний альвеоліт, лімфогранулематоз. Не варто забувати і про так звані рідкісні легеневі дисемінації (альвеолярний мікролітіаз, протеїноз легень, гістіоцитоз Х, есенціальний гемосидероз).

Диференційна діагностика дифузних уражень легень повинна здійснюватися з урахуванням даних анамнезу, клінічного обстеження, дослідження крові і мокротиння, рентгенологічного обстеження, дослідження бронхоальвеолярного змиву, а також імунологічних і гістологічних методів дослідження (чрезбронхіальна, трансторакальна або відкрита біопсія легень), що, найчастіше, мають вирішальне діагностичне значення. При встановленні туберкульозної природи дисемінованого процесу ведуча роль відводится бактеріологічному дослідженню, пошуку кислотостійких мікобактерій у мокротинні, бронхоальвеолярній рідини, крові, біоптатах легень.

Для підтвердження діагнозу екзогенного алергічного альвеоліту необхідно довести наявність специфічної сенсибілізації до екзогенних алергенів (тютюну, вовни тварин, курячого антигену, грибів, деревини, борошна і т.п.). Використовують також імунологічні методи, спрямовані на виявлення антитіл у пацієнта до даних антигенів (реакція преципітації в гелі за Оухтерлоні, реакція прямої гемаглютинації).

Основним діагностичним критерієм медикаментозного альвеоліту є швидкий і виражений ефект зворотнього розвитку змін у легенях після відміни підозрюваного препарату.

У діагностиці рідкісних легеневих дисемінацій вирішальне значення належить цитологічному і гістологічному дослідженню біопсійного матеріалу. Найбільш доцільне бронхологічне обстеження, доповнене бронхоальвеолярним лаважем і черезбронхіальною біопсією. При їх неефективності варто проводити відкриту біопсію легень. Орієнтиром можуть бути і характерні клінічні прояви: при гемосидерозі – легеневі кровотечі й анемія; при гістіоцитозі Х – екзофтальм, нецукровий діабет, ураження кісток, гіперкератоз шкіри.

Найчастіше легенева патологія проявляється синдромом інфільтрації. Запальні захворювання легень, незалежно від їх етіологічного фактору, у більшості випадків характеризуються ущільненням різних по довжині ділянок. Їх рентгенологічне відображення буває настільки подібним, що вирішити питання про діагноз є неможливим без урахування результатів комплексного обстеження з використанням сучасних діагностичних тестів.

Серед захворювань, що супроводжуються такими змінами в легенях, частіше від інших зустрічаються інфільтративний туберкульоз і пневмонія. При їх диференційній діагностиці варто враховувати, що пневмонія розвивається на тлі або слідом за провокуючими факторами (переохолодження, ГРВІ і т.п.), характеризується більш гострим початком захворювання з бурхливим розвитком інтоксикаційного і плевро-бронхо-легеневого синдромів. При інфільтративному туберкульозі частіше виявляється підгострий, нерідко малосимптомний розвиток захворювання. Якщо і відзначається гострий початок, то в клініці, як правило, переважає інтоксикаційний синдром. При пневмонії загальний стан хворого страждає в більшій мірі, ніж при туберкульозі. Вираженість фізикальних змін більше притаманна пневмонії, ніж інфільтративному туберкульозу, як і більш істотні відхилення в гемограмі (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво).

Визначитися з діагнозом, у ряді випадків, допомагає рентгенологічне обстеження:

1) Пневмонія частіше локалізується в базальних відділах легені, інфільтративний туберкульоз – частіше у верхньо-каудальних (1S-2S; 3S; 6S);

2) Пневмонічна інфільтрація характеризується малою інтенсивністю, нечіткістю, розмитістю контурів, значним посиленням і збагаченням легеневого малюнка в зоні її локалізації. Туберкульозний інфільтрат більш щільний, нерідко округлої або довгастої форми, з більш чіткими контурами;

3) При пневмонічній інфільтрації, як правило, відсутня доріжка до кореня легені, однак відзначається значна, нерідко двостороння реакція коренів. Для туберкульозного інфільтрату характерний симптом «доріжки» до кореня, без вираженої його реакції, у коренях – кальцинати;

4) Туберкульозові властиві вогнища обсіменіння, для пневмонії – нехарактерні.

Значна роль у діагностиці туберкульозу приділяється бронхоскопії з наступним цитологічним і бактеріологічним дослідженням бронхіального вмісту. Виявлення специфічних змін у бронхах є підставою для підтвердження туберкульозної етіології захворювання. Однак найважливіше значення в діагностиці туберкульозу має виявлення кислотостійких мікобактерій у мокротинні, бронхіальному змиві.

Іноді труднощі диференційної діагностики можуть бути пов'язані з раком легень. Це зумовлено значною частотою, так званої, параканкрозної пневмонії, яка також проявляється синдромом інфільтративної тіні. Наявність підозрілих на бронхогенний рак клінічних симптомів (наростаюча задишка, «немотивована» біль у грудях, тривале кровохаркання, мікрокровохаркання, розвиток сухого кашлю, підвищення температури тіла), особливо в літніх чоловіків,що палять, вимагає поглибленого обстеження на предмет виключення даного захворювання.

Можливість ракового процесу варто запідозрити при наявності в легені прикореневого інфільтрату із сегментарним або частковим затемненням, розвитку ателектазу. Допомагає в діагностиці серединна томограма, що дозволяє виявити ознаки порушення прохідності великих бронхів, метастатичне ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Підтверджує діагноз центрального раку бронхологічне обстеження із взяттям матеріалу для гістологічного вивчення і багаторазове цитологічне дослідження мокротиння на наявність ракових клітин (5-6 аналізів).

Інфільтративний туберкульоз легень іноді доводиться диференціювати з летючими еозинофільними інфільтратами. Протікають вони безсимптомно і виявляються випадково при рентгенологічному обстеженні. Відмінною їх особливістю є виражена еозинофілія в гемограмі при нормальному або трохи підвищеному вмісті лейкоцитів і швидка динаміка змін у легенях. Еозинофільні інфільтрати повністю зникають через кілька днів або безслідно зникають в одному місці, з'являючись в інших відділах легені.

Туберкульозний процес може супроводжуватися формуванням у легенях туберкульом – різних по генезу інкапсульованих казеозних фокусів діаметром більш 1-1,5 см, які рентгенологічно проявляються синдромом округлої тіні. Їхня диференційна діагностика нерідко викликає труднощі в зв'язку з рентгенологічною подібністю різних по природі округлих утворень легень, плеври, грудної стінки. Це можуть бути злоякісні новоутворення (периферичний рак, метастази з інших органів), доброякісні пухлини (гамартома, остеохондрома, невринома та ін.), паразитарні (частіше ехінококові) і непаразитарні заповнені кісти (бронхогенна кіста, целомічна кіста перикарду), пневмомікози (аспергілома), неспецифічні запальні процеси (пневмонія, абсцес легені), силікоми, осумкований плеврит.

Проблема диференційної діагностики округлих утворень у легенях пов’язана з малою виразністю або відсутністю клінічних ознак захворювання, яке нерідко виявляється при профілактичному рентгенобстеженні. Тому їхня диференціація на початкових етапах базується на даних рентгенологічного дослідження й у першу чергу повинна бути спрямована на розмежування туберкульом, периферичного раку і доброякісних пухлин (частіше гамартоми).

При діагностиці раку варто спиратися на такі його рентгенологічні ознаки, як нерівність і нечіткість контурів, перифокальне посилення легеневого малюнка (характерна «горбистість» і «променистість»), овальна форма утворення, його утягнутість з боку плеври (симптом «пупка»), наявність доріжки до кореня, збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Велике значення в діагностиці метастазів у середостіння має комп'ютерна томографія, що при раку легень дозволяє їх знайти до 50 %, у той час як рентгенограма середостіння не змінена. Незважаючи на те, що комп'ютерна томографія з високою точністю виявляє периферичні утворення, вона не дозволяє провести диференційну діагностику між пухлинними, запальними і іншими доброякісними процесами.

Туберкульомі властива чіткість і рівність контурів, наявність кальцинатів в утворенні й особливо – деформація легеневого малюнка, додаткові вогнища в зоні ураження. При бронхографії поблизу округлої тіні можна знайти бронхоектази.

Гамартоми рентгенологічно характеризуються тінню округлої форми з чіткими і рівними контурами, однорідної структури або наявністю в пухлині дрібних звапнень типу «зерна кукурудзи». Варто звернути увагу на відсутність променистих обрисів, «доріжки» до кореня і до периферії, перифокального посилення легеневого малюнка і додаткових вогнищ навколо пухлини.

З огляду на значну рентгенологічну подібність туберкульоми і периферичного раку їхнє розмежування варто обгрунтовувати пошуком мікобактерій туберкульозу і ракових клітин, а також еритроцитів у мокротинні. Туберкульоми досить рідко ускладнюються кровохарканням, тому сполучення округлої тіні з кровохарканням (мікрокровохарканням) більше свідчить на користь злоякісного новоутвору.

Однак верифікувати захворювання з округлою тінню в легенях часто є можливим тільки після морфологічного дослідження біоптатів. При периферичних утвореннях не зв'язаних із бронхіальною системою методом вибору для забору гістологічного матеріалу є трансторакальна голкова аспіраційна біопсія. Удосконалення технічних аспектів голкової аспіраційної біопсії привело до зниження числа ускладнень і, отже, знизило ризик її застосування, а модернізація рентгенівської апаратури, застосування комп'ютерної томографії дозволило пунктувати утворення в легенях розміром до 6 мм.

При наявності зв'язку периферичного утворення з бронхіальним деревом можливе проведення фібробронхоскопії з наступною трансбронхіальною голковою біопсією і бранш-біопсією.

Якщо ці методи дослідження виявилися неінформативними або немає можливості їх застосувати, а імовірність злоякісного утворення велика, застосовують пробну торакотомію.

Для туберкульозу легень при його прогресуванні характерний розвиток деструктивних змін з формуванням порожнин розпаду, що проявляються синдромом кільцеподібної тіні. Діагностика порожнистих утворів у легенях здійснюється в основному рентгенологічним методом. При цьому рентгенологічне відображення порожнини, незалежно від етіології захворювання, однотипне і на рентгенограмі має вигляд просвітління кільцеподібної форми з безперервним внутрішнім контуром.

Проводячи диференціальну діагностику деструктивних процесів у легенях необхідно:

По-перше, визначитися чи є деструкція в легенях, чи створюється видимість її наявності (псевдокаверни). З цією метою необхідно проводити додаткове всестороннє рентгенологічне обстеження.

По-друге, необхідно, по можливості, розібратися в етіології деструктивного процесу. Необхідно, в першу чергу, спиратися на багаторазове бактеріологічне дослідження мокротиння і промивних вод бронхів. Виявлення мікобактерій туберкульозу вказує на туберкульозну природу деструкції. Для діагностики туберкульозу, абсцесу, рака легені варто ширше використовувати і бронхологічні методи дослідження.

По-третє, необхідно визначити локалізацію порожнини, розміри, товщину стінки, її внутрішнє і зовнішнє кільце, стан навколишної тканини, наявність рівня рідини, бронхогених вогнищ відсіву. Рентгенологічна характеристика деструкції дозволяє з більшим або меншим ступенем імовірності запідозрити основне захворювання і намітити подальший план обстеження для уточнення передбачуваного діагнозу.

Діагностичні труднощі іноді виникають при відмінності деструктивних форм туберкульозу від псевдопорожнистих утворів (псевдокаверн), локалізація яких можлива як усередині легені, так і екстрапульмонально. Кільцеподібні тіні можуть утворюватися в результаті аномалії розвитку легеневих судин, кальцинації стінки дуги аорти, плевральних нашарувань, різних розгалужень легеневого малюнка при фіброзі, змінах з боку ребер. Часто рентгенологічну імітацію порожнини дають ребра в поперечному розрізі в місці їхнього переходу в хрящову тканину, де відкладаються солі вапна і симулюється деструкція. Іноді виявляються аномальні вилкоподібні ребра, передня частина якого являє собою округлу розвилку (вилка Лушка). Роздвоєна частина ребра в дистальному відділі може знову з'єднуватися, утворюючи овальний утвір.

Деколи симулюють порожнинні утворення в легенях петлі кишечника, який проникнув у грудну порожнину через діафрагмальну грижу. Верифікувати діагноз у подібних випадках дозволяє контрастне рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту.

Деструктивний туберкульоз легень у першу чергу варто диференціювати з неспецифічними запальними процесами (абсцес, бронхоектази), деструктивною формою раку, аспергіломою, легеневими кістами, бульозною емфіземою.

Абсцес легень розвивається в результаті некрозу і гнійного розплавлювання запаленої ділянки легеневої тканини, тому особливо часто абсцесом ускладнюються бактеріальні пневмонії. Його виникнення може бути запідозрене клінічно по рецидиву лихоманки зі зменшенням продуктивного кашлю. Надалі при випорожненні абсцесу виділяється велика кількість гнійного, смердючого мокротиння і рентгенологічно в легеневому інфільтраті виявляється порожнина з товстими стінками, рівним внутрішнім краєм, горизонтальним рівнем рідини і широкою зоною інфільтрації. У зоні перифокального запалення, довкола нього відсутні туберкульозні зміни і характерні для деструктивного туберкульозу вогнища бронхогенного відсіву.

При бронхоскопії в просвіті дренуючого бронха виявляється гній.

Велике значення в діагностиці абсцесу надається дослідженню мокротиння, у якому визначається велика кількість нейтрофільних лейкоцитів, еластичні волокна, кристали гематоїдину, холестерину при відсутності мікобактерій туберкульозу.

Деструктивна форма периферичного раку в основному виявляється в осіб літнього і похилого віку. У клінічній картині характерна наявність наростаючого болю в грудях, задишки, тривалого кровохаркання (особливо мікрокровохаркання). Пухлина може локалізуватися в будь-якій ділянці легені, однак частіше виявляється в нижніх відділах, у передніх і язичкових сегментах верхньої частки. На відміну від туберкульозної каверни раковий вузол, що розпадається, зберігає властиву йому горбисту форму з чітким поліциклічним зовнішнім контуром і нерівним внутрішнім. Ракова порожнина характеризується широкими, нерівномірної величини стінками, найбільше потовщення завжди розташоване медіально (симптом «персня з фасеткою»). Важливою диференційно-діагностичною ознакою є «туберкульозний фон» у навколишній легеневій тканині, який характерний для туберкульозної каверни і відсутній при раковій. З метою підтвердження діагнозу проводять багаторазовий пошук ракових клітин у мокротинні. До одного з основних методів дослідження при підозрі на злоякісну пухлину в легенях відносять бронхоскопію, що дає можливість знайти як прямі, так і непрямі ознаки раку, який росте з бронха. У ряді випадків діагноз веріфікується на підставі гістологічного дослідження біопсійного матеріалу.

Аспергілома легень – своєрідна форма аспергільозу, що характеризується наявністю бронхолегеневої порожнини, усередині якої наявні грибні маси (грибний «м’ячик»). Розвиваються аспергіломи в попередніх порожнинах усілякого походження: це можуть бути туберкульозна каверна, залишкова порожнина після абсцесу, порожнина пухлини, що розпалася, бронхоектатичні порожнини та інші. У клінічній картині характерні рецидивуюче кровохаркання, періодичні приступи кашлю, під час яких відходять сірувато-зеленуваті грудочки. Полегшує діагностику рентгенологічне дослідження – у легенях, частіше у верхніх відділах справа, виявляється округла або овальна тінь обмежена у верхній її частині чітким «серпом» просвітління (симптом півмісяця), форма якого змінюється в результаті переміщення грибного м’ячика в залежності від положення тіла (симптом брязкальця). Підтверджується діагноз повторним виявленням у мокротинні того самого виду аспергіл, позитивними серологічними і шкірними реакціями з аспергільозним антигеном.

Бульозна емфізема спостерігається частіше при хронічних бронхолегеневих захворюваннях, у тому числі й у процесі вилікування деструктивного туберкульозу. В основі її розвитку лежить порушення бронхіальної прохідності. Клінічно, як правило, протікає безсимптомно і виявляється при рентгенологічному обстеженні як у верхніх, так і в нижніх відділах легень. Може бути представлена серією емфізематозних пухирців або поодиноких бул, що локалізуються в основному субплеврально. Емфізематозна була на відміну від туберкульозної каверни виглядає як порожнина з рівномірно тонким, чітким контуром без наявності запальних змін у навколишніх зонах. При порушенні прохідності повітряної кісти може відзначатися її «гра» (збільшення-зменшення діаметра). Роздування бульозного пухирця нерідко призводить до його розриву і розвитку патологічного пневмотораксу.

За деструктивний туберкульоз часто приймають кісту легень. Непаразитарні кісти легень бувають солітарними або множинними (полікістозна легеня). Захворювання звичайно тривалий час протікає без ускладнень, тому клінічна симптоматика, як правило, відсутня. Періодично кісти можуть ускладнюватися неспецифічною інфекцією з появою інтоксикаційного синдрому, «грудних скарг». Вирішальним в діагностиці кіст є рентгенологічне дослідження. Одиночна кіста легені на рентгенограмі, на відміну від туберкульозної порожнини, має рівномірну по товщині, тонку, гладку, різко обкреслену стінку. Невелика товщина стінок, їх рівні краї і чітка окресленість, відсутність вогнищевості навкруги характерні для кісти. При полікістозі неускладнені множинні кісти мають вигляд різних по величині тонкостінних порожнин без рівня рідини, що прилягають одна до одної, створюючи при цьому вигадливу картину стільника або нагадуючи грона винограду. Кісти зберігають характерні тонкі, чіткі контури стінок навіть при ускладненні вторинною інфекцією. Полегшує діагностику і той факт, що в мокротинні відсутні мікобактерії туберкульозу і еластичні волокна.

Нерідко, значні труднощі виникають у диференціальній діагностиці плевритів, що проявляються синдромом рідини в плевральній порожнині. Існує безліч патогенетичних факторів, що можуть привести до розвитку плеврального випоту. У літературі описано більш 50 захворювань різних органів і систем, при яких можливе накопичення рідини в плевральній порожнині. При цьому 85% усіх випадків плевральних випотів приходиться на долю чотирьох захворювань, між якими в першу чергу і повинна проводитися диференційна діагностика: туберкульоз, метастатичний рак, пневмонія, мезотеліома.

При розмежуванні плевритів варто також враховувати зміни їх етіологічної структури в різних вікових групах. У підлітків, осіб молодого віку основною причиною плевральних випотів є туберкульоз, в осіб літнього і похилого віку – пухлинні процеси, помітно зростає і частка кардіогенних випотів, а частота туберкульозних плевритів різко знижується.

Плевральні ексудації при пневмоніях можуть з'являтися в розпал захворювання (парапневмонічні плеврити), так і на стадії її вилікування (після– або метапневмонічні). Основною відмінною рисою цієї групи плевральних випотів є наявність неспецифічного запального процесу в легенях з характерною клініко-рентгенологічною і лабораторною картиною (пневмонії, абсцесу легені і т.д.). Звертають увагу на особливості динаміки процесу. На тлі неспецифічної антибактеріальної терапії відзначається порівняно швидкий зворотний розвиток змін у легенях з випередженням припинення ексудації і парапневмонічний плеврит може перейти в метапневмонічний. Для пневмонічних плевритів, на відміну від туберкульозних, характерна велика частота нейтрофільних, нейтрофільно-лімфоцитарних ексудатів.

Подібність патоморфологічних реакцій серед великої групи інфекційних і аутоімунних захворювань робить обов'язковою умовою мікробіологічну діагностику плевральних випотів. Бактеріологічному дослідженню необхідно піддавати мокротиння, осад ексудата, біоптати плеври. При пневмоніях у плевральній рідині нерідко виявляється збудник пневмонії, у той час як ексудати при туберкульозних плевритах стерильні у відношенні до вторинної мікрофлори.

Спираючись на рутинні тести можна розпізнати правильну природу плевритів у 96 % випадків, при затрудненнях рекомендується прибігати до торакоскопічної біопсії плеври.

Причиною метастатичних пухлинних плевритів найчастіше є рак легені (у 72 %) і вдвічі частіше – центральний рак. Тому при найменшій підозрі на пухлинну природу плевриту в першу чергу необхідно проводити діагностичні дослідження, спрямовані на виявлення центрального раку. Ексудат при пухлинному плевриті звичайно накопичується поступово на тлі нормальної або малої субфебрильної температури. Випіт має різний характер: спочатку серозний ексудат, надалі серозно-геморагічний, геморагічний, гнійно- геморагічний. Характерне швидке накопичення випоту, незважаючи на часту і систематичну його аспірацію. В осаді ексудата значна кількість мезотеліальних клітин, підтверджує діагноз виявлення пухлинних клітин. Діагностичну цінність має рентгенологічне обстеження хворого після максимального видалення рідини, тому що за тінню випоту може приховуватись патологічний процес у легенях. Велике значення в діагностиці основного захворювання, особливо центрального раку легені, має бронхоскопія. При необхідності проводиться торакоскопія, а також біопсія плеври.

Первинна пухлина плеври – злоякісна мезотеліома рано і часто ускладнюється плевральним випотом. Основний клінічний симптом мезотеліоми – наростаючий біль у грудній клітці не чітко пов'язаний з актом диханя. Розрізняють дві форми мезотеліоми: дифузно-вузлувату і дифузно-пластинчасту. При першій формі пухлина росте у вигляді вузлів і має характерний вигляд. Рентгенологічно визначається щільна гомогенна тінь з чіткими контурами, що неможливо відокремити від грудної стінки. Про злоякісний характер утворення свідчить руйнування кісткової тканини ребер, що прилягають. При другій, пластинчастій, дифузне потовщення плеври можливо виявити лише тоді, коли воно досягає 3-5 мм і більше. Найбільш важливою є комп'ютерна томографія.

Плевральний випіт при мезотеліомі в початковій стадії, незважаючи на систематичну евакуацію, неухильно накопичується, через 5-6 місяців швидкість накопичення різко зменшується. Ексудат серозно-геморагічний або геморагічний, характеризується високим змістом гіалуронової кислоти, в осаді переважають лімфоцити, багато клітин мезотелію, у 62 % випадків вдається знайти пухлинні клітини.

Високо інформативна при мезотеліомі торакоскопічна біопсія плеври.

Плевральні випоти при дифузних захворюваннях сполучної тканини (ревматизм, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, склеродермія й ін.) відзначаються тільки в період їхнього загострення. Тому у встановленні етіології таких плевритів вирішальне значення приділяється діагностиці основного захворювання і виключенню інших причин випоту.

Плеврит при колагенозах звичайно обмежений, часто двосторонній, характеризується стертістю клінічних проявів. Ексудат серозного характеру, лімфоцитарний, містить імунні комплекси, при ревматоїдному артриті – високі титри ревматоїдного фактору, при системному червоному вовчаку – протиядерні антитіла і клітини червоного вовчака.

Плевральні випоти при серцевій недостатності (кардіогенні випоти) є результатом збільшення гідростатичного тиску в кровоносних капілярах паріетальної і вісцеральної плеври. Найчастіше основна патологія серця і симптоми серцевої недостатності бувають настільки очевидними, що походження випоту не викликає сумнівів. Звичайне накопичення рідини відбувається поступово, випіт нерідко двосторонній, інтоксикаційний синдром відсутній, а провідним симптомом кардіогенного випоту є задишка. Плевральна рідина – трансудат серозного, іноді серозно-геморагічного або геморагічного характеру, з низькою активністю лактатдегідрогенази. При тривалому застої в плевральній порожнині, частих пункціях рідина може трансформуватися в ексудат.

Гіпоальбумінемія, що характерна для таких захворювань як цироз печінки, нефроз, хронічний нефрит, амілоїдоз, мікседема, анемії різного генезу та ін., ведуть до зниження осмотичного внутрішньосудинного тиску, збільшенню виходу рідини із судинного русла і може послужити причиною формування диспротеїнемічких плевральних випотів. Розвиток гідротораксу зумовленого диспротеїнемією відбувається поступово на тлі клінічної симптоматики основного захворювання і виявляється появою або посиленням задишки. Плевральна рідина має характер трансудату.

Найбільш часта причина серозних плевральних випотів – туберкульозний плеврит, діагностика якого базується на наступних основних критеріях:

- вирішальним моментом для встановлення туберкульозної етіології плеврального випоту є виявлення мікобактерій туберкульозу в ексудаті;

- істотне значення для розпізнавання природи ексудату має наявність активного туберкульозу легень або внутрішньогрудних лімфовузлів, підтвердженого клініко-рентгенологічно, бактеріологічно або гістологічно;

- допомагає в діагностиці наявність контакту із хворим на туберкульоз;

- в осіб молодого віку, у дітей і підлітків велике значення мають дані туберкулінодіагностики – наявність «віражу» або наростання чутливості до туберкуліну. На користь туберкульозу може свідчити відсутність вакцинації і ревакцинації БЦЖ, невеликий знак БЦЖ (1-2 мм) або його відсутність;

- необхідно враховувати і характерні для туберкульозного плевриту клініко-лабораторні дані. Гострому, підострому початку захворювання часто передує продромальний період з наявністю слабо виражених астенічного та інтоксикаційного синдромів. Типовим для туберкульозних плевритів вважається серозний ексудат з різкою перевагою в цитограмі лімфоцитів (у гострій фазі короткочасно можуть переважати нейтрофіли);

- важливим у діагностиці туберкульозного плевриту є виключення інших етіологічних факторів плеврального випоту;

- при необхідності, для уточнення діагнозу, проводиться торакоскопія і біопсія плеври. Підтверджує туберкульозну етіологію виявлення в біоптаті туберкульозної гранульоми або мікобактерій туберкульозу;

- у складних для діагностики випадках може бути призначене пробне лікування.

При проведенні диференційної діагностики захворювань легень і плеври нерідко виникають затруднення, не завжди лікареві вдається визначитися з етіологією процесу без застосування спеціальних методів дослідження.

При найменшій підозрі на туберкульоз, навіть якщо мікобактерії туберкульозу не були виявлені в трьох аналізах мокротиння, бронхіальному змиві або плевральній рідині, але рентгенологічно в легенях визначається дисемінація, округле або порожнинне утворення, збільшення внутрішньогруд<