Міліарний туберкульоз

Міліарний туберкульоз– гематогенна, майже завжди генералізована форма туберкульозу, що характеризується рівномірним густим висипом дрібних, з просяне зерно, туберкульозних пагорбків в легенях. Він переважно буває генералізованим з утворенням вогнищ в легенях, печінці, селезінці, кишечнику, мозкових оболонках. Рідше міліарний туберкульоз зустрічається як ураження лише легень.

Клінічно міліарний туберкульоз поділяється на п’ять типів:

1. Гострий туберкульозний (міліарний) сепсіс – найгостріший ареактивний туберкульозний сепсіс. Стан хворого вкрай тяжкий. Хвороба перебігає за типом септицемії. Клінічна картина схожа на тифоїдну форму, але перебігає швидко, з визначеною інтоксикацією, швидким порушенням функції всіх органів і систем. Хворі непритомні. Через декілька днів настає смерть за повної відсутності захисних сил організму з негативною туберкуліновою пробою, лейкопенією, агранулоцитозом.

2. Гострий міліарний туберкульоз – тифоїдна форма. При цій формі гострого міліарного туберкульозу просоподібні горбики містяться майже в усіх органах – легенях, серці, нирках, серозних оболонках, печінці та інших. Головним симптомом захворювання є тяжкий загальний стан хворого. Захворювання починається раптово, після помірних продромальних явищ (слабкість, головний біль) і супроводжується високою температурою тіла до 40^оС і вище, яка носить ремитируючий, пилопобібний характер, пітливістю, тахікардією, помірним ціанозом. Поступово ці явища зростають, задишка та інтоксикація стають найтяжчими ознаками. За прогресуванням хвороби порушується свідомість. Прояви ураження інших органів і систем виражені не значно. Перкуторно над легенями визначається тимпанічний звук, можливі ознаки дифузного бронхіту перифокального походження, іноді вислуховуються крепітувальні хрипи. харкотиння дуже мало. На ранніх стадіях захворювання (перші 7-14 днів) тіні можуть не визначатися, проте спостерігається загатьне зниження пневматизації легенів – симптом “павутиння”, потім з’являються дифузні, рівномірно розподілені, часто ланцюгом по ходу судин, дрібні малоінтенсивні тіні, переважно діаметром 1-2 мм, проте при їх злитті можуть визначатися тіні до 5-10 мм. У крові спостерігається лейкопенія, лімфопенія, анеозинофілія, агранулоцитоз, іноді анемія. Туберкулінові проби можуть бути негативні через анергію.

3. Гострий міліарний туберкульоз – менінгіальна форма. Частіше спостерігається у дітей при первинному туберкульозі, хоча зустрічається і у дорослих. Виражені симптоми загальної інфекції та інтоксикації. З перших днів відзначається різкий головний біль, що посилюється при найменшому порушенні спокою. З підвищенням внутрішньочерепного тиску порушується свідомість. Далі приєднуються симптоми ураження черепних нервів, парези і паралічі центрального типу, пізніше виникають гіперкінези, розлад мовлення.

4. Гострий міліарний туберкульоз – легенева форма. Проявляється різко зростаючою задишкою, ціанозом, сухим кашлем, тахікардією на тлі вираженої інтоксикації. У легенях виникає емфізема і перкуторно виявляють коробковий відтінок легеневого звуку. Аускультативно визначається ослаблене, жостке дихання, інколи прослуховуються сухі і дрібнопухирчасті вологі хрипи. Рентгенологічно виявляють тотальну дисемінацію дрібних малоінтенсивних вогнищ, переважно діаметром 1-2 мм.

5. Хронічний міліарний туберкульоз. Має дуже мізерні клінічні прояви, часто не помітні для хворого. Іноді спостерігається періодичний субфебрилітет, задишка при фізичному навантаженні. На рентгенограмі легенів визначаються множинні міліарні вогнища різної інтенсивності.

Можливий первинно-хронічний міліарний туберкульоз або хронівзація процесу після фази гострого міліарного туберкульозу, який неправильно лікували. В останньому випадку симптоми стерті під час проведення антимікобактеріальної терапії. На рентгенограмах у фазі хронічної генералізації виявляють розсіяні вогнища в легенях, подібні до таких при гострому міліарному туберкульозі, але клінічна картина нагадує холодну дисемінацію.

За клініко-рентгенологічними ознаками диференційну діагностику міліарного туберкульозу необхідно проводити з:

- інфекційними захворюваннями: черевним тифом, корем, сепсісом, менінгітами різної етіології;

- злоякісними новоутвореннями: міліарним канцероматозом, раковим лімфангоїтом легенів, лімфогранулематозом;

- колагенозами: системною червоною вовчанкою, дерматоміозитом, системною склеродермією, вузелковим періартеріїтом, ревматизмом);

- гранулематозом Вегенера, синдром Гудпасчера, гістіоцитозом Х.

Контрольні питання:

1. Загальна характеристика міліарного туберкульозу, визначення як клінічної форми.

2. Особливості патогенезу міліарного туберкульозу, відмінності від патогенезу дисемінованого

туберкульозу легень.

3. Морфологічна будова туберкульозних горбиків при міліарному туберкульозі та їх локалізація

в органах. Патоморфологічні зміни при міліарному туберкульозі.

4. Міліарний туберкульоз, клінічні варіанти початку захворювання, особливості клініки,

варіанти клінічного перебігу, ускладнення.

5. Роль рентгенологічного обстеження легень і вивчення дна ока при діагностиці міліарного

туберкульозу.

6. Лабораторна діагностика при міліарному туберкульозі.

7. Диференційна діагностика міліарного туберкульозу з тифом, гострою пневмонією, менінгітом,

міліарним канцероматозом, тощо.

8. Особливості лікування хворих на міліарний туберкульоз.

9. Особливості диспансерного спостереження хворих на міліарний туберкульоз, питання трудової

реабілітації.

Література:

1. Филиппов В. Дифференциальная диагностика диффузных заболеваний лёгких // Врач. – 2001.

- № 2. – С.34-39.

2. Морфологическая диагностика туберкулёза и некоторых диссеминированных заболеваний

лёгких / Лепеха Н.Л. и др. // Проблемы туберкулёза. – 2001. - № 3. – С. 45-50.

Тестові завдання