Третий клинический этап.

Коронку опускают на 10 минут в холодную воду и удаляют платиновый колпачок . Коронку фиксируют на опорном зубе цементом (рис. 61).

При фиксации фарфоровых коронок следует выполнять следующие основные требования. Подбирают цемент в соответствии с цветом фарфоровой коронки. После тщательного высушивания зуба и коронки размешивают цемент до жидкой консистенции, смазывают тонким слоем внутренние стенки протеза и устанавливают коронку на зуб без усилий. В настоящее время форфоровые коронки на платиновой фольге не изготавливаются .

За последние годы специалисты совершенствовали технологию изготовления фарфоровых коронок (изготовление коронок на огнеупорных моделях и др.), исключив лабораторный этап изготовления платинового колпачка. Заслуживает внимания методика изготовления фарфоровых коронок прессованием, предложенная фирмой «1vос1аг» (Германия). Технология фирмы «Ivосlаг IРS Empres » состоит из следующих компонентов: прессовочная печь ЕР-500 фирмы «IРS Empres», упрочненный лейцитом керамический материал, новый тип окрашенных дентинных масс и красок, светоотверждающий культевой материал со специальной расцветкой.

В виду хрупкости и несовершенства технологии изготовления фарфоровой коронки, в настоящее время практическое применение получили коронки изготовленные на основе безметаловой керамики .(Vita inceram)

VI. Современный стоматологический фарфор создан в результате совершенствования твердого, т.е. бытового, фарфора. По своему составу стоматологические фарфоровые массы стоят между твердым фарфором и стеклом.

Состав стоматологического фарфора входят :

- полевой шпат (ортоклаз) – основной компонент в фарфоровых массах . Его содержание составляет до 60 – 75 % . Расплавленный ортоклаз отличается большой вязкостью и малой текучестью при обжиге ; температура плавления 1000 – 1300°С ; он способствует плавлению более тугоплавких компонентов ( кварца и каолина );

- кварц (15—20 %) – с температурой плавления 1400 – 1600°С, кремневый песок тонкого помола и высокой степени чистоты ; придаёт смеси твёрдость , химическую стойкость, снижает усадку;

- каолин (3—10 %) – гидрат кремнекалиевого глинозема ; чистый каолин при смешивании с водой образует вязкотекучее тесто и придает фарфоровой массе пластичность ; образующие­ся при этом кристаллы муллита резко снижают прозрачность фарфора ; имеет температуру плавления 1750 ^о;

- плавни (флюсы) – до 25 % - вещества (карбонат на­трия, карбонат кальция), понижающие температуру плавления фарфоровой массы ; температура плавления 600 – 800°С;

- красители — окислы металлов (двуокись титана, окиси марганца, хрома, кобальта, цинка).

При нагревании массы первым начинается плавиться поле­вой шпат, как имеющий более низкую температуру плавления. При дальнейшем разогревании расплавленный полевой шпат способствует плавлению кварца и каолина, при этом каолин образует игольчатые кристаллы муллита, пронизывающие всю массу фарфора, а частицы кварца оплавляются, теряют иголь­чатую форму, при дальнейшем повышении температуры вся расплавленная масса становится стекловидной. Полученная масса называется фритой. Прочность массы зависит от хорошей очис­тки ее от примесей и степени размельчения. Размельчают ее в порошок, который просеивается через сито, имеющее 10 тысяч отверстий в 1 см².

В фарфоровых массах, не содержащих каолина, роль пластификаторов выполняют органические вещества (декстрин, крахмал, сахар), которые полностью выгорают при обжиге.

Стоматологический фарфор классифицируется на тугоплав­кий (1300 – 1370°С), среднеплавкий (1090 – 1260°С), низкоплавкий (870 - 1065°С).

Тугоплавкие массы используют для изготовления искусственных зубов фабричным путём , а средне и низкоплавкие для изготовления коронок и вкладок в зуботехнической лаборатории .

В настоящее время разработано большое количество фарфоровых масс. Отечественной промышленностью выпускаются керамические массы : «MK» (Санкт-Петербург); «Радуга России»(Воронеж); «Унидент» (Краснодар).

Из зарубежных масс хорошо зарекомендовали себя такие массы как :

«Vita VMK 95 » ( Германия) ; «Vita Omega 900» ( Германия ) ; «VITADUR ALPHA»; и др.

Литература:

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. с соавт.

2. Ортопедическая стоматология. – Смоленск. 2000. С. 199 - 210.

3. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. Ниж. Новгород. НГМА, 1997.

4. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. – М.: Медицина, 1993. С. 143 – 172.

5. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии . Часть 1. М.: ГОУ ВУМЦ МЗ РФ.2001. С. 81-84 .

6. Петросов Ю.А. изготовление зубных протезов из фарфора и металлокерамики . методические разработки,СКГМА, Краснодар,1996С.1-18.

7. Рыбаков А.И. , Корольник Д.М. Фарфоровые коронки и металлокерами-ческие протезы. – М.: Медицина, 1984. С. 1-66.

8. Скорикова Л.А. с соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. г.Ростов –на-Дону.: Феникс. 2002. С. 478-486 .

Занятие № 15

Тема занятия: «Полное разрушение коронки зуба».

Цель занятия: Разобрать классификацию штифтовых конструкций. Изучить показания к применению штифтовых зубов в зависимости от клинического со­стояния придесневой части корня.

Контрольные вопросы

I. Этиология полного разрушения коронки зуба.

II. Классификация штифтовых конструкций.

III. Требования, предъявляемые к корню зуба.

IV. Показания к выбору штифтовой конструкции в зависимости от клинического состояния придесневой части корня.

V. Штифтовые зубы ( Ричмонд, Ильина-Маркосян). Показания к применению. Конструктивные элементы. Клинико-лабораторные этапы изготовления.

VI. Одномоментный метод изготовления штифтовых зубов . Показания к применению и последовательность изготовления.

Содержание занятия

I. Полное разрушение коронки зуба, в подавляющем большинстве, происходит в результате кариеса, реже при травме. Развитие вторичного кариеса вследствие недостаточной и клинически необоснованной обработки полости при первичном посещении, применение некачественного материала ведут к отколам и расколам коронок зубов. К значительной или полной потере коронки приводят патологи­ческая стираемость, дисплазии и наследственные нарушения развития зубов. К полным дефектам коронковой части зуба относятся разрушения при индексе разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) > 0,7. В этих случаях ос­татки коронковой части зуба выступают над уровнем десны на 2-3 мм. При таких разрушениях сосудисто-нервный пучок пульпы, как правило, полностью некротизирован и определяются околоверхушечные процессы. При гипоплазиях и пато­логической стираемости, при самой значительной убыли твердых тканей, жизне­деятельность пульпы может быть сохранена и отсутствуют патологические процес­сы в периапекальных тканях. К полным дефектам коронковой части зуба относят: 1) наличие гингивальной части коронки зуба, выступающей над уровнем десневого края до 3 мм; 2) нали­чие твердых тканей зуба на уровне десневого края; 3) разрушение твердых тканей зуба ниже уровня десневого края до четверти длины корня (при большем разру­шении показано удаление корня зуба).

Разрушение коронки зуба приводит к морфологическим изменениям зубных ря­дов: рядом стоящие зубы наклоняются (конвергируют), антагонирующий зуб смещается в сторону дефекта. Отсутствие коронковой части нескольких зубов, особенно рядом стоящих, может привести к деформации зубных рядов, прикуса, дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

II. Штифтовые зубы - это несъёмные протезы , которые полностью замещают коронку зуба и укрепляются в канале при помощи штифта .

Штифтовые зубы различают в зависимости от их назначения, конструкции, мето­да изготовления и материала, из которого они сделаны. Штифтовые конструкции, которые служат только для замещения коронок естественных зубов, называются восстановительными. Штифтовые зубы, при помощи которых укрепляются дру­гие конструкции несъёмных протезов, называются опорными. Часто штифтовые зубы бывают как восстановительные так и опорные. По конструкции штифтовые зубы делятся на монолитные и составные. По методу изготовления - литые и пая­ные. По материалу, из которого изготовлены - на металлические, пластмассовые, фарфоровые и облицованные.

Металлические и неметаллические части штифтового зуба могут соединяться при помощи цемента (коронка Дэвиса, Дюваля), припоя (штифтовый зуб по Ахметову), непосредственно (пластмассовые штифтовые зубы). В некоторых конструк­циях штифтовых зубов облицовка в виде фарфоровой фасетки соединяется с ме­таллической защитной пластинкой посредством крампонов или других приспособлений.

Л.В. Ильина-Маркосян разделяет штифтовые зубы в зависимости от принципа укрепления их на корне. В одних случаях штифтовый зуб прилегает своей корон­ковой частью или корневой защитной пластинкой к наружной поверхности под­готовленного корня (пластмассовые штифтовые зубы), в других выступающая часть корня зуба покрывается кольцом (штифтовый зуб по Ричмонду), в третьих , фиксирующая часть штифтового зуба прилегает не только к наружной поверхно­сти корня, но и к внутренним стенкам устья канала (штифтовый зуб по Ильиной-Маркосян).

Различными авторами предложено значительное количество модификаций штифтовых зубов, но все они могут быть разделены по единому принципу на три группы.

1. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба:

- пластмассовый штифтовый зуб;

- стандартные штифтовые конструкции (Логана, Дэвиса);

- паяный штифтовый зуб.

Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой ка­нал из-за отсутствия герметичности.

2. Штифтовые зубы, при изготовлении которых устье корневого канала герметично закрывает­ся вкладкой:

- по Ильиной-Маркосян;

- по Цитрину .

3. Штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но дополнительно кольцом или полукольцом:

- по Ричмонду;

- по Катцу;

- по Ахмедову .

III. Выбор штифтовой конструкции зависит от состояния корня и квалификации вра­ча. Основным креплением между корнем и внекорневой частью такого протеза является штифт, который передает давление на стенки корня . Существу­ют общие клинические и технические правила, предъявляемые к корню зуба:

- корень должен выстоять над десной или быть на одном уровне с ней (это требование относительно, так как в других случаях следует избрать иную конструкцию);

- устойчив в лунке;

- в области верхушки корня не должно быть воспалительных изменений в тканях пародонта;

- стенки корня должны иметь достаточную толщину и не должны быть поражены кариесом или другим патологическим процессом;

- корневой канал должен быть проходим на длину, не меньше чем высота корон­ки;

- не быть искривленным на протяжении двух третей своей длины, считая от эмалево-цементного соединения;

- иметь неповрежденную циркулярную связку зуба;

- корневой канал должен быть обтурирован пломбировочным материалом не менее, чем на одну треть от верхушечного отверстия.

Отсутствие условий является противопоказанием для изготовления штифтовых конструкций. Следует учитывать характер прикуса, т.е. при глубоком прикусе не­обходимо предварительное ортодонтическое лечение, а при наличии дефектов в боковых отделах зубного ряда - их замещение, а также анатомо-топографические и возрастные особенности корневого канала.

VI. Показания к выбору конструкций штифтовых зубов определяют, исходя из сле­дующих клинических ситуаций: 1) степень сохранности наддесневой части ко­ронки зуба и уровень разрушения тканей корня по отношению к десневому краю; 2) групповая принадлежность корней зубов – одно- или многокорневые зубы, 3) характер окклюзионных соотношений – прикуса.

При сохранении наддесневой части коронки зуба, выступающей над десневым краем, возможно применение всех видов штифтовых зубов. В случаях разруше­ния этой части коронок и расположения тканей корня на уровне десны можно ис­пользовать конструкции штифтовых зубов по Ильиной – Маркосян или цельнолитые кон­струкции. Эти же конструкции показаны при разрушении тканей корня субгингивально.

Штифтовые конструкции показаны:

- при значительном разрушении коронковой части зуба, когда не представляет­ся возможным восстановить его пломбой, вкладкой или коронкой;

- для замещения расположенных вне зубной дуги передних зубов ; в таких слу­чаях зубы депульпируют и срезают их коронки до такого уровня, который тре­буется для избранной конструкции штифтового зуба;

- штифтовые конструкции применяют в качестве опоры в мостовидном протезе.

К штифтовым конструкцям предъявляются следующие требования:

- атравматичность по отношению к тканям , окружающим корень;

- должны плотно прилегать к поверхности корня и тем самым хорошо изолиро­вать его канал от соприкосновения с влагой из полости рта;

- должны хорошо фиксироваться на корне посредством штифта;

- штифт должен входить в канал на 2/3 его длины;

- должны отвечать эстетическим требованиям;

- не должны повышать прикус и препятствовать жевательным движениям ниж­ней челюсти.

Важным показателем штифтовых конструкций является соотношение длины штифта и вертикального размера коронковой части. Длина штифта, вводимого в канал корня, соответствует половине длины корня иди больше и не может быть меньше вертикального размера восстановительной коронковой части.

Для штифтов следует использовать стандартные кламмеры, ортодонтическую проволоку различного диаметра, соответствующую диаметру канала корня.

Процесс подготовки корня зуба определяется конструкцией протеза и складыва­ется из ряда стадий: ликвидация очага воспаления при наличии такового, расши­рение канала корня, пломбирование канала, подготовка канала для введения штифта, препарирование культи корня удаляя некротизированные ткани и создавая соответствующую поверхность, представляющую собой опору для основания штифтового зуба.

V.Штифтовый зуб по Ричмонду

Остатки коронки обрабатываются таким образом, чтобы корень был выше уровня десневого края на 1-1,5 мм параллельно десневому краю. Диаметр корня измеря­ется с помощью петли из тонкой проволоки диаметром 0,3-0,4 мм. Сняв петлю с корня, ее разрезают, проволоку выпрямляют и по ее длине отрезают от золотой пластинки полоску нужной ширины (рис.62, 63, 64). При помощи круглогубцев из полоски дела­ют кольцо, края которого устанавливают в стык и спаивают припоем. Затем кольцо припасовывается к корню, контурируются его края по шейке зуба и про­двигаются под десну на 0,3 мм. Для получения защитной каппы на корень к кольцу припаивают золотую пластинку и получают колпачок, который точно прилегает к окружности корня. В колпачке делается отверстие для штифта. Вставляется штифт в канал корня, колпачок одевается на корень и снимается сле­пок. Спаивается колпачок и штифт. Затем снимаются слепки рабочий со штиф­том и колпачком и вспомогательный. Модели загипсовываются в окклюдатор. Подобранный соответственно имеющемуся промежутку форме и цвету фарфоро­вый зуб пришлифовывают к вестибулярному краю колпачка по режущему краю. Затем моделируется оральная поверхность зуба из воска, отливается из золота и припаивается к колпачку. После этого фарфоровая облицовка фиксируется к зо­лотой защитке с помощью крампонов фосфат-цементом.

Рис. 62. Биндрат (верхняя часть), разрезанное проволочное кольцо и пластинка одинаковой длины (нижняя часть рисунка).	а б в
Рис. 63. Изготовление кольца (а), припаивание крышки к кольцу (б), готовый колпачок по Ричмонду на культе зуба (в).

Рис. 64. Изготовление штифтового зуба Ричмонда:1,2 — фарфоровая фасетка с крампонами (вид сбоку и сверху); 3 — восковая модель крепления для облицовочной части из фарфора с литниками; 4 — общий вид штифтового зуба Ричмонда; 5 —схематическое изображение; 6 — схематическое изображение штифтового зуба Ричмонда с креплением для пластмассовой облицовки.

В.Н. Копейкин модифицировал изготовление штифтового зуба с кольцом приме­нительно к хромоникелевой стали. Вместо паянного золотого колпачка на корень штампуется стальной колпачок. После припасовки колпачка через сделанное от­верстие в канал корня вводят штифт, который припаивается к колпачку. Затем изготавливается монолитная или облицованная часть зуба.

Положительные качества штифтового зуба по Ричмонду:

- применяется при тонких стенках корня зуба, укрепляя их кольцом;

- колпачок препятствует попаданию слюны и расцементировке штифтовой конст­рукции;

- часто применяется как опора мостовидного протеза.

Отрицательным качеством является то , что часто просвечивает металл

в области шейки зуба, или быстро изменяется цвет пластмассы.