Графические методы.

Мастикациография - запись жевательных движений нижней челюсти. Рубиновым разработан подробно этот метод и расшифровано значение каждой фазы жевания. С помощью мастикациографии определяют нарушение и динамику восстановления движений нижней челюсти (рис. 5).

Электромиография- запись изменения биопотенциалов мышцы (каждая скелетная мышца выполняет работу и имеет запас энергии - биопотенциал), которая проводится на электромиографе (рис.6).

Миотонометрия - измерение тонуса жевательной мышцы в граммах (рис.7).

Реография - метод исследования пульсовых колебаний кровенаполненных сосудов, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. Проводят реодентографию (исследуют кровообращение в зубе), реопародонтографию (в тканях пародонта) и реоартрографию (околоушной обл.).

VI. Рентгенологические методы исследования зубов и околозубных тканей: дентальная рентгенография (прицельная) ( рис. 8), панорамная рентгенография (рис. 9), сагиттальная томография, компьютерная томография, телерентгенография, рентгеноскопия, рентгенокинематография, радиофизиография , магнитно-резонансная томография, артроскопия.

Методика чтения внутриротовых рентгенограмм включает:

- оценку качества рентгенограммы: контрастность, резкость, проекционные искажения (удлинение, укорочение зуба), полнота охвата исследуемой области;

- определение объема исследования: какая челюсть, группа зубов;

- анализ тени зуба: состояние коронки, характеристика полости зуба, состояние корней, характеристика корневых каналов, оценка периодонтальной щели, состояние компактной пластинки лунки;

- оценка окружающих тканей: состояние межзубных перегородок, наличие перестройки внутрикостной структуры, анализ патологической тени.

VII. Диагноз отражает сущность заболевания, его нозологическую форму, определяет степень морфологических, функциональных нарушений, этиопатогенетические особенности проявления. Учитывая целостность организма, в диагнозе должно быть указание на сопутствующие заболевания общего или локального характера.

В ортопедической стоматологии диагноз носит этиопатогенетический характер и состоит из двух частей: морфологической и функциональной.

В морфологической отмечают основное заболевание (дефекты коронки зуба и зубных рядов) и его осложнения (феномен Попова-Годона, травматическая окклюзия, снижение высоты прикуса и т.д.); сопутствующие заболевания стоматологические (гингивит, кариес) или общего характера (диабет, хронический гастрит). В функциональной производят расчет эффективности жевания по Оксману. Например: морфологический – частичное отсутствие зубов на верхней челюсти, 1 класс по Кеннеди; функциональный – эффективность жевания 50%.

При установлении диагноза может быть выдвинуто несколько гипотез. Проверка гипотез предопределяет проведение дифференциальной диагностики. Этот метод основан на поисках различий между данным конкретным случаем и всеми возможными случаями (болезнями), клинически протекающими сходно (например, глубокий прикус, осложненный частичной потерей зубов или частичное отсутствие зубов, сочетающееся со снижением окклюзионой высоты, дистальным смещением нижней челюсти и глубоким резцовым перекрытием).

Исходным моментом дифференциальной диагностики является определение ведущего симптома, свойственного только определенному заболеванию. Проводя сравнение изучаемого случая с рядом заболеваний, отмечают сходство как по количеству совпадающих симптомов, так и по характеру их проявлений. Учитывают также наличие симптомов, мало свойственных предполагаемому заболеванию. Если определяется заболевание, приведшее к потери зубов, то на первое место ставится это заболевание. Например: генерализованный пародонтит 2 степени тяжести в стадии обострения. Частичное отсутствие зубов на верхней челюсти, 1 класс по Кеннеди; на нижней челюсти 1 класс по Кеннеди, эффективность жевания 50%, генерализованная повышенная стираемость зубов, сахарный диабет 2 степени тяжести.

План лечения - врачебная тактика ведения конкретного больного. Прогноз заболевания - научно обоснованное предположение о дальнейшем течении и исходе болезни, успехе ортопедического лечения.

VIII. Подготовка полости рта к протезированию включает в себя: общесанационные мероприятия ( снятие зубных отложений, лечение зубов, удаление корней зубов подвижности 3-4 степени, лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта); специальная подготовка полости рта: депульпирование зубов, устранение окклюзионных нарушений, ортодонтическая подготовка, альвеолотомия, иссечение рубцов, пластика уздечек, углубление преддверия полости рта, перестройка миототического рефлекса по Рубинову и др.

Указать вид протезирования (конструкцию несъемных и съемных протезов).

Пример:

1. Санация полости рта.

2. Изготовить несъемную конструкцию протезов.

3. Изготовить частичные съемные пластиночные протезы 5/4, 4 кламмера

Лечебные мероприятия проводятся согласно вышеуказанному плану.

Литература

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А. и др. Ортопедическая стоматология. Смоленск, 2000 г. (С. 28-64).

2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. Медицина, 1984. (С. 52-73).

3. Копейкин В.Н.. Руководство по ортопедической стоматологии. Медицина, 1993. (С. 7-13).

4. Скорикова Л.А. и др. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Ростов на Дону. Феникс, 2002, (С. 328-345).

5. Трезубов В.Н., Щербаков А.С. Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология (факультетский курс), Санкт-Петербург, фолиант, 2002 г. (С.63-81).

Занятие № 3

Тема занятия: «Оттиски. Оттискные материалы».

Цель занятия: изучить классификацию оттискных масс и методику снятия оттисков.

Контрольные вопросы

I. Требования, предъявляемые к оттискным массам, применяемым в ортопедической стоматологии.

II. Классификация оттискных масс.

III. Кристаллизирующиеся массы. Физико-химические свойства. Методика снятия оттиска гипсом, возможные осложнения.

IV. Термопластические массы, свойства, показания к применению, методика снятия оттиска.

V. Эластические массы, свойства, показания к применению, методика снятия оттиска.

VI. Методики снятия оттисков.

Содержание занятия

I. Оттискомназывается негативное отображение тканей протезного ложа и прилегающих к нему участков. Синонимом оттиска является слово «слепок».

Оттискная масса должна удовлетворять определенным требованиям.

1. Не оказывать токсического или раздражающего действия на подлежащие ткани и органы.

2. Давать точный отпечаток рельефа слизистой оболочки полости рта и зубов.

3. Не деформироваться и не сокращаться после выведения из полости рта.

4. Не прилипать к тканям протезного ложа.

5. Не растворяться в слюне.

6. Легко вводиться и выводиться из полости рта.

7. Не слишком быстро или медленно отвердевать, позволяя врачу провести все необходимые функциональные пробы.

8. Не соединяться с гипсом модели и легко отделяться от нее.

9. Сохраняться при комнатной температуре длительное время, не деформируясь.

10. Легко подвергаться расфасовке и дозировке, быть удобной для хранения и транспортировки.

II. В настоящее время промышленность выпускает разнообразные по химическому составу и свойствам оттискные массы.

Оксман разделил все оттискные массы на четыре группы: а) кристаллизирующиеся (гипс, цинкоксидэвгеноловые пасты); б) термопластические массы (стенс-03, массы Вайнштейна, адгезиаль и др.); в) эластические: альгинатные (альгеласт, стомальгин, упин, кальцинат) и силиконовые (дупльфлекс, дентафлекс, спидекс, экзофлекс и др.); г) полимеризующиеся (редонт, акрилоксид и др.).

III. Кристаллизующиеся оттискные массы. Гипс-сульфат-кальция - получается из природного путем специальной обработки, во время которой его дробят и подвергают обжигу. В процессе обжига двухводный сернокислый кальций (CaSO4)2H2O теряет часть кристаллизационной воды и переходит в полуводный (полугидрат) - (CaSO4)2H2O. Затем гипс просеивают через сито, добавляют красители и вещества, улучшающие вкус. В качестве последнего используют мятное масло.

Гипс долгое время был основным материалом для оттисков. Это объясняется его доступностью и дешевизной. Кроме того, он дает четкий отпечаток поверхности тканей протезного ложа, безвреден, не обладает неприятным вкусом и запахом, практически не дает усадки, не растворяется в слюне, не набухает при смачивании водой и легко отделяется от модели при употреблении простейших разделительных средств (вода, мыльный раствор и др.).

Оттискную массу готовят путем замешивания порошка гипса с водой. Время затвердевания гипса может быть сокращено путем добавления к воде или к порошку ускорителей (сульфат калия, сульфат натрия, хлорид натрия). Чаще всего слепочную массу готовят путем замешивания порошка гипса с 2,5-3% раствором хлорида натрия. Каждая новая партия гипса должна проверяться на скорость схватывания, в соответствии с чем и подбирается концентрация хлорида натрия.

Гипс применяется в ортопедической стоматологии для снятия оттисков с зубного ряда и челюсти при изготовлении штампованных металлических коронок, съемных протезов и отливки моделей. При снятии оттиска гипсом на верхней челюсти ложку с гипсом отдавливают в направлении от дистальных зубов к передним. На нижней челюсти - наоборот. При снятии оттиска гипсом возможны осложнения: рвота, травма мягких тканей, удаление зубов, переломы зубов, вывих нижней челюсти, перелом челюсти, аспирация.

IV. Термопластические оттискные массы. К этой группе относят массу Вайнштейна, стенс, ортокор, дентафоль.

Масса Вайнштейна является отечественным термопластическим материалом. Массы № 1 и 2 применяются при снятии оттисков с беззубых челюстей, масса № 3- для снятия оттисков с одиночных зубов при изготовлении вкладок и полукоронок. Составными частями термопластической массы Вайнштейна являются эфиры канифоли, церазин, парафин, тальк, красители, ванилин. К массе № 3 добавляют воск (18%). Термопластическая масса размягчается при нагревании ее до 55-60° С. К термо -пластическим массам относят дентафоль и ортокор. Дентафоль создан на основе воска и полимера ацетилцеллюлозы. Материал становиться пластичным при нагревании и затвердевает при температуре полости рта, давая точный отпечаток рельефа слизистой оболочки протезного ложа, слюной не растворяется. Применяется для получения функциональных оттисков с беззубых челюстей. По качеству аналогичен австрийскому оттискному материалу адгезиаль. Ортокор- оттискной материал с продолжительной фазой пластичности, применяется для оформления краев индивидуальных ложек или краев протеза при их плохой коррекции с использованием функциональных проб. Его можно применить при отвесных и пологих, не имеющих поднутрений альвеолярных отростках, так как малейшее затруднение при выведении ложки или протеза вызывает оттяжки и таким образом происходит деформация края оттиска.

V. Эластические оттискные материалы. В настоящее время для оттисков применяют так называемые альгинатные оттискные массы. Для их получения была использована способность альгиновой кислоты образовывать с некоторыми металлами, главным образом, с натрием и калием, эластические нерастворимые гели (стомальгин, альгеласт, эластик-дупльфлекс, упин).

Для получения оттискной массы в резиновую колбу насыпают порошок и мерным сосудом добавляют воду в пропорциях, указанных в инструкции. Следует помнить, что избыток воды приводит к образованию малоустойчивого геля и масса не приобретает необходимой эластичности. Замешивать массу надо быстро, путем растирания ее о стенки резиновой чашки. После замешивания образуется густая, иногда липкая, прилипающая вначале к рукам масса. Поскольку альгинатные оттискные массы не обладают хорошей прилипаемостью после перехода в состояние геля, следует применять перфорированные ложки. При отсутствии подобной ложки на дно стандартной или индивидуальной ложки следует наклеить полоску липкого пластыря. Наложенную в ложку массу распределяют ровным слоем, смачивают холодной водой и вводят в полость рта.

При снятии оттиска следует иметь в виду следующее. Слизистая оболочка полости рта имеет более высокую температуру, чем оттискная масса. Вследствие этого слой пасты, прилегающий к зубам и слизистому покрову, приобретает эластические свойства быстрее, чем лежащий ближе к металлу ложки. Вводя ложку в полость рта, следует удерживать ее в этом положении определенное время. Давление на ложку или ее передвижение вызовет напряжение в слое, где началось затвердевание, что будет причиной искажения отпечатка. Оттиск выводят из полости рта быстрым движением.

Альгинатные оттискные массы обладают свойствами, необходимыми в стоматологической практике. К ним относится простота употребления, эластичность. Последнее позволяет слепку растягиваться без нарушения принятой при отделении формы. Это свойство делает материал удобным для снятия оттиска при наклоне зубов, их веерообразном расхождении и т.д. Масса обладает текучестью, позволяющей при минимальном давлении получить отпечаток тончайших деталей поверхности зубов и слизистой оболочки полости рта. Недостаток альгинатных масс - быстрая усадка, поэтому необходимо сразу отливать модель (через 5-10 мин).

Разновидностями эластомерных оттискных материалов являются силиконы. Различают два вида силиконовых оттискных материалов: С-силиконы и А-силиконы.

I вид - широко распространенная группа слепочных материалов, таких как: сиэласт, Stomaflex, Xantonren, Optocil и др. Их название С-силиконы произошло от первой буквы английского слова condensation (конденсация), указывающей на то, что реакция полимеризации происходит по конденсационному типу. Перед введением материала в полость рта, протезное поле должно быть по возможности сухим. Эти массы применяются для снятия двойных оттисков. В их состав входят: основная, корректирующая пасты и пастализатор. Этот материал дает усадку через три дня.

II вид - А-силиконы названы так по первой букве слова additional (дополнительный). Это означает, что реакция полимеризации происходит по дополнительному типу без выделения побочных продуктов. Эти материалы называются еще виниловыми силиконами или поливинилксилаксанами. Представители этой группы - Reprasil, Provil, Express и др. Размерная стабильность их настолько велика, что отливку моделей можно откладывать на недели. Специальные добавки делают их гидрофильными, т.е. они допускают наличие небольшого количества влаги в области протезного поля. Эти материалы универсальны и могут использоваться для разных типов оттисков.

А-силиконы представлены в виде основной и каталитической пасты одинаковой консистенции, замешиваемой в пропорции 1:1. А-силиконы могут выделять водород в первые часы после реакции полимеризации и если отливается модель в то время, когда выделение газа еще не закончено, гипс будет испещрен мелкими пузырьками. Отливку модели лучше отложить на 1-2 часа, не опасаясь усадки. Микропористость может вызвать попадание воздуха в материал во время замешивания. Наложение корригирующей пасты вокруг зуба должно быть непрерывным, одним круговым движением. Если это не сделать, можно получить дефект в оттиске. Основная и корригирующая пасты должны принадлежать к одной группе материалов.

VI. Однофазный одноэтапный оттиск. Используется гипс, полиэфиры, полисульфиды, альгенаты или силиконы средней вязкости (чем выше вязкость, тем меньше текучесть). Слепочные ложки при использовании винилполисиликатного материала средней вязкости должны быть индивидуальные или неперфорированные стандартные. Обязательно использование адгезивов и дополнительных ретенционных приспособлений. Лучший результат наблюдается при внесении основной массы материала в ложке и дополнительной из шприца непосредственно в зубодесневой желобок. Достоинство техники: использование одного вида материала, быстрота исполнения, возможность работы без ассистента, экономичность. Недостаток: необходимость паковки материала в шприц, в связи с чем усложняется работа.

Двухфазный одноэтапный оттиск. Выполняется силиконовыми массами. Особенно рекомендуется для винилполисиликатов. Используются материалы очень высокой вязкости или низкой. Применяется в несъемном протезировании. Слепочные ложки перфорированные стандартные, индивидуальные. Замешивание основной и корригирующей паст производят одновременно. Обязательно участие ассистента. Базовая паста укладывается в ложку, в то время как корригирующая из шприца наносится на препарированные зубы. Затем ложка с базовой пастой вводится в полость рта и устанавливается на место, прижимая и распределяя корригирующую массу в углубления и щели в области ее нанесения. Достоинства: одновременная полимеризация двух фаз материала позволяет избежать сложностей, присущих двухэтапным технологиям; исключительная точность оттиска; короткое время процедуры; экономия корригирующей пасты. Фазы слепочного материала вводятся в полость рта мягкими, поэтому нет возможности сместить опорные зубы, не нужно обрабатывать предварительный оттиск. Недостаток: необходимость работы с ассистентом, четкое взаимодействие с ним.

Двухфазный двухэтапный оттиск. Выполняется силиконовыми массами, используется материал очень высокой вязкости и низкой корригирующей. Применяется чаще в несъемном протезировании. Слепочные ложки стандартные перфорированные, индивидуальные. Сначала замешивается базовая паста и выполняется предварительный оттиск. После этого его необходимо промыть от крови и слюны. Ретракционные нити извлекаются перед окончательным оттиском. Корригирующая паста замешивается на бумажной подложке или в автосмешивающей системе и вносится в предварительный оттиск равномерно по всей поверхности. Дополнительно можно внести корригирующую пасту из шприца на опорные зубы.

При помещении оттиска в полость рта важно установить его точно так, как был установлен до этого предварительный оттиск. Рекомендуется срезать все части, которые мешают его повторному введению - межзубные перегородки, поднутрения, небную часть, а так же сформировать отводные канавки для выведения избытка корригирующей массы. Некоторые авторы рекомендуют убирать 0,5 мм с поверхности предварительного оттиска фрезой. Если этого не сделать, исходный объем зубов в предварительном оттиске под давлением корригирующей массы (во время окончательного оттиска) увеличивается, но после извлечения его из полости рта уменьшается (под действием сил упругости ранее полимеризованной базовой пасты) на величину корригирующего слоя. Таким образом, гипсовое отражение зубов будет меньше натуральных, по этой причине могут возникать проблемы при наложении каркасов в полости рта. Достоинства: распространенная техника, довольно высокая точность, не обязательна помощь ассистента, возможность работы без шприца. Недостатки: затрачивается больше времени, возможно большое количество ошибок - неправильная установка окончательного оттиска, смещение опорных зубов давлением, рассоединение слоев оттиска.

Литература

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. и др. Ортопедическая стоматология. Смоленск, 2000 г. (С. 82-91).

2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. Москва. «Медицина», 1984. (С.83-89).

3. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. Ниж. Новгород, 1995. (С. 182-191)

4. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. Москва. Медицина, 1988. (С. 360-361)

5. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З. Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. Санкт-Петербург. СпецЛит, 2001 г (С. 9-53).

Занятие № 4

Тема занятия: «Патология твердых тканей зубов».

Цель занятия: раскрыть возможности применения вкладок, изучить основные принципы формирования полостей зуба под вкладки и требования, которым должны отвечать вкладки, способы и методики их изготовления.

Контрольные вопросы

I. Дефекты твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения. Классификация. Этиология. Клиника.

II. Классификация полостей по Блеку. Международная классификация с буквенным обозначением топографии полостей (МОD).

III. Понятие о вкладках, показания к применению.

IV. Основные принципы формирования полостей для вкладок.

V. Особенности формирования полостей 1 и 2 классов.

Содержание занятия

I. Дефекты твердых тканей зубов разнообразны по этиологии, величине, форме и локализации. Главными причинами поражения твердых тканей являются кариозные и некариозные поражения зубов.

Кариес зуба- патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с последующим образованием дефекта в виде полости. Это приводит к нарушению анатомической формы коронки зуба и, следовательно, его функции.

Дефекты коронки зуба делят на частичные и полные. Частичные дефекты могут иметь разную локализацию, величину, форму и глубину. Коронковая часть зуба при этом не разрушена полностью, и ее восстанавливают с помощью пломбировочного материала, а в отдельных случаях по показаниям проводят ортопедическое лечение. Полное отсутствие коронки зуба устраняют с помощью штифтовых зубов.

Некариозные поражения зубов делят на две основные группы (В.К. Патрикеев, 1968):

1) поражения, возникающие в период фолликулярного развития тканей зубов, т.е. до прорезывания: гипоплазия эмали, гиперплазия эмали, флюороз зубов, аномалии развития и прорезывания зубов, изменение их цвета, наследственные нарушения развития зубов;

2) поражения, возникающие после прорезывания: пигментация зубов и зубные налеты, эрозия зубов, клиновидный дефект, стирание твердых тканей, травма зубов, некроз твердых тканей зубов, гиперестезия зубов.

Гипоплазия эмали возникает как следствие нарушения метаболических процессов в анамелобластах зачатков зубов. Возникновению гипоплазии способствует нарушение белкового и минерального обмена в организме плода или ребенка. По этиологии различают очаговую, системную и местную гипоплазию. При очаговой форме поражаются зачатки как временных, так и постоянных зубов, чаще резцов, клыков и постоянных моляров. Клинически отмечается шероховатая поверхность, желтая окраска, уменьшение размера и неодинаковая плотность ткани коронки зуба. Системная гипоплазия сопровождается нарушением строения эмали только той группы зубов, которая формируется в один и тот же промежуток времени. Характерно образование чашеобразных углублений округлой или овальной формы. На дне углублений эмаль может отсутствовать (аплазия) или же она истончена и сквозь нее просвечивает дентин желтоватого оттенка. Размеры, глубина и количество дефектов различны, стенки, края углублений и дно гладкие. По режущему краю пораженных зубов образуется полулунная вырезка. При бороздчатой форме гипоплазии дефекты локализуются параллельно и на некотором расстоянии от режущего края или жевательной поверхности. Зубы Фурнье, Гетчинсона и Пфлюгера считаются разновидностью системной гипоплазии. Коронка зуба приобретает своеобразную бочкообразную форму с полулунной вырезкой на режущем крае передних резцов верхней или нижней челюсти. Для зубов Пфлюгера характерна конусовидная форма постоянных моляров. Гипоплазия режущих краев и бугров способствует возникновению повышенной стираемости твердых тканей зубов и часто приводит к эстетической неудовлетворенности пациента внешним обликом. При местной гипоплазии поражается один или два постоянных зуба.

Гиперплазия эмали (эмалевые капли, жемчужины) представляет собой избыточное образование ткани зуба в процессе его развития, чаще всего в области шейки зуба, на границе эмали и цемента, а также на контактной поверхности.

Флюороз- поражение твердых тканей зуба вследствие употребления питьевой воды с высоким содержанием фтористых соединений. Фтор является ферментативным ядом, он токсически действует на амелобласты, что и ведет к неправильному формированию эмали. Выделяют пять форм флюороза. Штриховая форма чаще всего проявляется на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти в виде слабозаметных меловидных полосок. При пятнистой чаще поражаются передние зубы верхней и нижней челюстей. Меловидные пятна множественные, расположены по всей поверхности зубов, могут сливаться. Меловидно-крапчатая форма характеризуется поражением всех зубов, коронки приобретают матовый оттенок, наряду с этим наблюдаются участки пигментации светло- или темно-коричневого цвета, множество точек. При эрозивной форме происходит дистрофия и пигментация эмали с образованием глубоких обширных дефектов, сопровождающихся обнажением дентина. Для деструктивной формы характерны обширные разрушения эмали, патологическая стираемость, отлом отдельных участков зуба и изменение формы его коронковой части.

Дисплазия Капдепона (синдром Стейтона -Капдепона). Наследственное нарушение развития временных и постоянных зубов. Из-за неполноценной структуры тканей зубов вскоре после их прорезывания скалывается эмаль, происходит усиленное стирание зубов, они слабо реагируют на все виды раздражителей.

Эрозия твердых тканей зубов. Прогрессирующая чашеобразная убыль эмали и дентина на вестибулярной поверхности. Форма участка неправильно округлая, поверхность гладкая, дно твердое, блестящее. Поражаются, как правило, не менее двух симметрично расположенных зубов, в основном передние зубы верхней челюсти, премоляры обеих челюстей и клыки нижней челюсти.

Клиновидный дефект. Чаще всего наблюдается на клыках, премолярах, реже - резцах, молярах. Этиология до конца не выяснена, связывается с нарушениями эндокринной системы, ЦНС, пародонтозом и другими заболеваниями. Дефекты чаще всего располагаются симметрично на вестибулярной поверхности зуба в его пришеечной области. Образуется придесневой плоскостью, которая расположена горизонтально, и второй плоскостью, расположенной под острым углом. Стенки дефекта плотные, блестящие, гладкие, полость зуба никогда не вскрывается. Дефекты развиваются медленно и сопровождаются отложением заместительного дентина. По мере прогрессирования патологического процесса возникают боли при действии механических, химических и температурных раздражителей.

Повышенная стираемость. Прогрессирующий (декомпенсированный) процесс убыли твердых тканей зубов, который сопровождается изменениями эстетического, функционального и морфологического характера в зубных и околозубных тканях, жевательных мышцах и височно-нижнечелюстных суставах. Причины морфологической неполноценности твердых тканей зубов могут быть эндогенного (наследственная предрасположенность, врожденный характер, приобретенный - при нейродистрофических расстройствах, нарушения обмена веществ) и экзогенного характера (частичная потеря зубов, парафункция и гипертонус жевательных мышц, хроническая травма, в том числе и вредные привычки).

Травма. Различаются острые и хронические травмы. Перелом коронки может быть в пределах эмали, дентина, с вскрытием полости зуба и полный отлом коронки. Острая травма может быть в результате удара твердым предметом, попытке откусить кость, открыть зубами бутылку и др. Хроническое повреждение чаще всего является следствием вредных привычек (удерживание гвоздей зубами - у сапожников, откусывание нитки - у портных, привычка грызть семечки).

Химический некроз. Профессиональные вредности оказывают значительное влияние на состояние эмали, дентина. Наиболее выраженные изменения наблюдаются у работающих на химических предприятиях, связанных с производством кислот, щелочей. Непосредственное воздействие химических агентов приводит к снижению резистентности твердых тканей зуба, и на этом фоне воздействие механических факторов приводит к быстрой убыли эмали и дентина. Сопровождается значительными болевыми ощущениями от различных раздражителей.

Гиперестезия твердых тканей. Повышенная чувствительность твердых тканей зуба к механическим, температурным и химическим раздражителям, наблюдающаяся при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей зубов и болезнях пародонта.

II. Кариозный процесс нарушает анатомическую форму и структуру коронки зуба вследствие образования дефектов в твердых тканях. Дефекты могут иметь разную локализацию, величину, форму и глубину.

Существует несколько классификаций дефектов в коронках зубов. В 1915г. предложена классификация дефектов по локализации Блэком. Он разделил дефекты на 5 классов:

I класс - полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках зубов, с сохранением всех стенок вокруг полости;

II класс - полости на контактных поверхностях жевательных зубов (премоляров и моляров), а также полости, позднее распространившиеся на жевательную поверхность;

III класс - полости на контактных поверхностях передних зубов (резцов и клыков) при сохранении режущего края и его углов;

IV класс - полости, расположенные на передних зубах (резцах, клыках) и захватывающие частично или полностью режущий край;

V класс - пришеечно расположенные полости (для них характерно распространение кариозного процесса вдоль шейки зуба - циркулярный кариес).

Недостаток классификации Блэка в том, что неправомерно объединены в первом классе полости, расположенные в естественных ямках и фиссурах передних и боковых зубов. В связи с различной анатомической формой, а также большими различиями в топографии зон безопасности передних и боковых зубов, включение таких полостей в один класс нецелесообразно. Объединение во втором классе полостей, расположенных на контактной и жевательной поверхности моляров и премоляров, нецелесообразно, так как принципы формирования таких полостей существенно различаются.

Американские авторы предложили для записи расположения дефектов сокращенные обозначения, состоящие из начальных букв названий поверхностей зуба (международная классификация топографии полостей). Например, О - полость на окклюзионой поверхности, М - медиальная, Д - дистальная, Я - язычная, В - вестибулярная, П - пришеечная, МО - окклюзионная с переходом на медиальную, ДО - дистально окклюзионная, МОД - медиальная, окклюзионная и дистальная и т.д.

С целью определения степени разрушения окклюзионой поверхности жевательных зубов при I-II классах дефектов и выбора конструкции протеза пользуются индексом разрушения окклюзионой поверхности зубов - ИРОПЗ, предложенным В.Ю. Миликевичем (1984). Он представляет собой соотношение размеров площади "полость - пломба" к жевательной поверхности зуба. Всю площадь окклюзионой поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионой поверхности). Автор определил, что при ИРОПЗ равном 0,55-0,6 или больше, т.е. при разрушении поверхности более, чем на 50%, с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладки. При индексе 0,6-0,8 показано пломбирование и применение искусственных коронок, а в тех случаях, когда индекс больше 0,8 - показано изготовление штифтовых конструкций.

III. Вкладка (вставка - inlay) называется микропротезом. В отличие от пломбы, он вводится в подготовленную полость не в пластичном состоянии, а в твердом, что позволяет избежать ряда значительных недостатков, присущих пломбам, в частности компенсировать усадку, а, следовательно, улучшить краевое прилегание и сократить частоту вторичного рецидива кариеса. Развитие микропротезирования требует единой классификации и терминологии. Под микропротезом следует понимать такую конструкцию, которая восстанавливает нарушенную целостность зуба, изготовляется чаще всего вне полости рта из различных материалов и может использоваться для фиксации всевозможных видов протезов. Первое название микропротеза дано французами: "Block metalligne Coule" - литой металлический блок, на английском Inlay - расположенный внутри. Определяя различие между микропротезами в зависимости от способа расположения в твердых тканях зуба выделяют 4 группы:

В I-ю группу следует отнести микропротезы, которые включают только внутрь твердых тканей зуба. (Inlay - расположенный внутри).

Во II-ю группу - микропротезы, покрывающие окклюзионную поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани - onlay.

В III-ю группу входят микропротезы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба - overlay.

В IV-ю группу - любые микропротезы первых трех групп, которые дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с помощью штифтов - pinlay.

IV. Перед изготовлением вкладки необходимо тщательно обследовать кариозную полость или дефект твердых тканей зуба. Для получения более четких данных о топографии пульпарной полости и ее взаимоотношении с дефектом коронки следует получить рентгеновский снимок зуба.

Прежде, чем приступить к подготовке полости для вкладки, надо удалить из нее размягченный дентин. Затем переходят к формированию основной, а в случае необходимости и дополнительной полости.

При препарировании зубов под вкладки руководствуются следующими правилами:

1) все наружные стенки должны слегка расходиться (дивергировать), т.е. входная часть полости должна быть несколько шире ее дна или стенки отпрепарированной полости могут быть параллельны и перпендикулярны дну;

2) создается ящикообразная полость, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении;

3) стенка со стороны пульпы должна иметь достаточную толщину для защиты ее от термических влияний со стороны металла вкладки;

4) дополнительные элементы фиксации создаются в пределах здоровых твердых тканей зуба таким образом, чтобы они предупреждали смещение и опрокидывание вкладки под действием вертикальных и трансверзальных сил давления;

5) при формировании полостей в труднодоступных проксимальных участках производят срез; затем удаляют контактирующую часть зуба, после чего открывается свободный доступ к кариозной полости и облегчается ее формирование;

6) для предотвращения развития вторичного кариеса делают профилактическое расширение полости и создают скос (фальц) по эмалевому краю, сошлифовывая его под углом 45°, приблизительно на 1/3 толщины эмалевого слоя (для металлических вкладок);

7) полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки;

8) полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не смещаться под влиянием жевательного давления;

9) процесс формирования полости должен быть безболезненным, что в известной мере зависит от остроты инструментов, точности и быстроты их вращения, применения обезболивающих препаратов и, самое главное, щадящих приемов работы.

Наилучшие условия для фиксации вкладки достигаются созданием дополнительных площадок различной формы - крестообразной, Т-образной, в виде так называемого ласточкина хвоста и др. Дополнительные элементы крепления могут также представлять собой выступы, штифты.

При одонтопрепарировании под вкладку необходимо хорошо знать границы, в пределах которых уверенно можно иссекать твердые ткани коронки зуба, не опасаясь вскрытия полости: у верхних центральных резцов на 2 ± 0,3 мм, у боковых резцов на 1,6 ± 0,2 мм, у клыков на 1,8 ± 0,3 мм, у нижних центральных резцов не более чем на 1,3 ± 0,2 мм, у нижних боковых резцов н