Специальные методы исследования.

Статические методы определения эффективности жевания основаны на применении цифровых коэффициентов, выраженных в процентах ( методы Агапова и Оксмана). Эти методы применяются в практике при постановке функциональной части диагноза.

II. При опросе пациента выявляются жалобы, как правило, это:

- отсутствие нескольких зубов;

- отсутствие многих зубов, и как следствие, затрудненное, недостаточное или невозможное пережевывание пищи;

- подвижность зубов;

- кровоточивость десен;

- эстетическую неудовлетворенность из-за разрушенных зубов, неудовлетворительных по цвету, форме и размерам зубов или имеющихся ортопедических конструкций;

- поломку имеющихся ортопедических конструкций, возникновение определенных жалоб после протезирования (чувство жжения, стянутости, боли под протезом, появление отека, покраснения, нарушения дикции);

- боли в зубах, мышцах, челюстях;

- боли, щелканье, хруст, «разболтанность», тугоподвижность в височно-нижнечелюстном суставе;

Анамнез заболевания:- обращается внимание на срок удаления последнего зуба, по поводу чего удалялся; вероятные причины, проявление заболевания ранее, характер и особенности течения, какое лечение проводилось, в том числе ортопедическое, его эффективность.

Анамнез жизни:- отмечается та соматическая патология, которая будет влиять на особенности ортопедического лечения (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринная патология, аллергические заболевания и т.д.).

В семейном анамнезе- выясняется предрасположенность или наличие зубочелюстно-лицевых аномалий у родственников.

Беседа должна быть расширенной, что позволит врачу получить всю интересующую его информацию, необходимую для дальнейшего лечения.

III. Осмотрначинается уже с момента появления пациента в кабинете ( походка, осанка, общий статус и пр.), особенно это важно при приеме детей страдающих челюстно-лицевыми аномалиями. Внешний осмотр продолжается при опросе пациента. Обращается внимание на состояние кожных покровов ( цвет, влажность, блеск, очаги кровоизлияния, очаги пигментации, шелушения, рубцы, свищи), тип лица, конфигурацию лица (при асимметрии лица следует выяснить ее причину), высоту нижней трети лица, расположение углов рта, линию смыкания губ, выраженность носогубных и подбородочных складок, обнажение зубов или альвеолярного отростка при разговоре. Существует условное деление лица: верхняя треть лица располагается между границей волосистой части на лбу и линией соединяющей брови. Средняя треть- между линией соединяющей брови и основанием перегородки носа. Нижняя треть лица расположена между линией основания носа и нижней точкой подбородка. Деление высоты лица на три части условно. При потере зубов высота нижней трети лица уменьшается, губы западают, подбородочная и носогубные складки становятся более выраженными. Нижняя треть лица имеет два размера: окклюзионную высоту (при сомкнутых зубах) и высоту относительного физиологического покоя, когда нижняя челюсть несколько опущена и между зубами имеется промежуток в 2-3 мм.

Обследование височно-нижнечелюстного сустава. При осмотре можно увидеть припухлость, гиперемию кожных покровов в области сустава. Одновременно проводится пальпация и аускультация сустава. Для выяснения степени свободы движений суставных головок, амплитуды движения, указательные пальцы кладут на область суставов с обеих сторон или вводят в наружный слуховой проход мизинцы, а большие пальцы укладывают на лоб, при этом больной открывает и закрывает рот, смещая нижнюю челюсть в стороны. При этом определяется синхронность, плавность, болезненность движений суставных головок, отсутствие или наличие шума, щелчка, крепитации.

Осмотр и пальпация жевательных мышц.Осмотр поверхностно расположенных мышц проводится в процессе беседы с больным по движениям нижней челюсти и мимическим движениям. При этом можно установить асимметрию жевательных мышц. Пальпация мышц позволяет определить их тонус, болевые точки, уплотнение, установить зоны отраженных болей. При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы. Большой палец ставят на этот край, а остальные- на задний край мышцы. Таким образом определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу с наружной стороны или со стороны полости рта. Находят болезненные участки, сравнивают их с такими же участками на противоположной стороне. При наружной пальпации нижних отделов медиальной крыловидной мышцы палец подводится под нижнюю челюсть и скользит по внутренней поверхности челюсти от угла вверх. Нижний конец мышцы выявляется на один сантиметр выше угла нижней челюсти. Пальпация средней части брюшка мышцы осуществляется через полость рта. Кончик указательного пальца скользит по молярам до края ветви нижней челюсти, лежащей позади и латеральнее последнего моляра. Височную мышцу пальпируют экстраорально ( область виска) и интраорально ( место прикрепления к венечному отростку). С этой целью указательный палец помещают в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и мезиально. При пальпации латеральной крыловидной мышцы в положении «полусидя» с легка запрокинутой головой, или лежа при полуоткрытом рте, указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор. Здесь прикрепляются задние концы обеих головок мышцы, лежащие под жевательной мышцей. Нижние головки мышцы пальпируются в верхнем углу защечного мешка. При изменениях в зубочелюстной системе, приводящих к дистальному смещению нижней челюсти и дисфункции сустава, может быть болезненной пальпация затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости рта. Грудинноключично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в сторону, противоположную расположению исследуемой мышцы.

Осмотр и пальпация лимфатических узловголовы и шеи.Положение пациента при пальпации подчелюстных и подбородочных узлов следующее: сидит прямо, не опираясь на спинку, голова чуть опущена; врач находится впереди и справа от пациента, левую руку кладет на голову пациента, слегка согнутыми пальцами правой руки ощупывает подчелюстной и подбородочный треугольник справа. Если пальпация проводится справа- голова слегка наклонена в правую сторону, если слева- то в левую сторону и врач меняет положение рук. Боковые шейные и над- и подключичные узлы пальпируют при прежнем положении пациента, его подбородок подведен к груди. Врач встает сзади, ощупывает узлы одной или двумя руками по переднему или заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, над и под ключицей. При пальпации лимфатических узлов определяются следующие признаки: размеры, плотность, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями, границы, флюктуация, симметричность, одиночные или группа.

Осмотр и пальпация слюнных желез. Определяются следующие признаки: увеличение, гиперемия, слюнные свищи; границы, размеры, форма, плотность, болезненность, спаянность с окружающими тканями, симметричность, флюктуация. При необходимости исследуют выводной проток слюнной железы с помощью специального зонда. Для изучения секрета железы проводят ее массаж.

После этого приступают к обследованию полости рта с помощью зеркала, пинцета.

В преддверие полости рта оценивается состояние слизистой оболочки, расположение уздечек и складок, глубина преддверия, высота альвеолярных отростков.

В полости рта осматривается: язык, дно полости рта, небо, язычок, небные дужки, миндалины, задняя стенка глотки и оценивается состояние слизистой оболочки, расположение уздечки языка.

IV. Осмотр зубов позволяет установить: положение зуба; его форму, цвет; состояние твердых тканей; устойчивость зуба (1 степень- подвижность в вестибуло-оральном направлении, 2 степень- в вестибуло-оральном и мезио-дистальном, 3 степень- в вестибуло-оральном, в мезио-дистальном и движении по оси). Исследуется при открытом рте пациента и при различных перемещениях нижней челюсти, что помогает выявить блокирующие моменты в той или иной фазе артикуляции ; соотношение вне- и внутри альвеолярных частей зуба; положение по отношению к окклюзионой поверхности зубного ряда; наличие пломб, их состояние.

Результаты осмотра записывают в зубную формулу.

Состояние пародонта характеризуется отсутствием или наличием зубодесневых карманов, их глубина оценивается с помощью градуированного зонда, наличием или отсутствием над- и поддесневых зубных отложений, кровоточивости, гиперестезии (при оголении шеек зубов, клиновидных дефектах).

Соотношение зубов и зубных рядовхарактеризуется типом прикуса (физиологический, патологический), положением зубов по отношению к соседним зубам и антагонистам, глубиной перекрытия во фронтальном отделе, фасетками стирания.

Степень открывания рта характеризуется как нормальная, чрезмерная, ограниченная.

Характер движений нижней челюсти может быть плавным, прерывистым, болезненным, отклонятся от средней линии. Если есть патология, то выясняется причина (рубцы, зубные блоки).

При полной или частичной потере зубов обследование полости рта имеет свои особенности. Так, при частичной адентии, следующим этапом будет являться: оценка дефекта зубных рядов ( вид, величина, форма), оценка состояния альвеолярного гребня в области дефекта ( атрофия, наличие костных выступов).

У больных с полной потерей зубов необходимо обратить внимание на состояние слизистой оболочки: место расположения переходной складки по отношению к альвеолярному отростку, место прикрепления уздечек губ и языка, передних и боковых щечно-альвеолярных тяжей, податливость слизистой оболочки, выраженность бугорков на нижней челюсти, наличие складок слизистой, патологически измененных участков и т.д. Состояние альвеолярных отростков характеризуется и степенью атрофии альвеолярных отростков (равномерная, неравномерная, большая, небольшая, средняя), видом вестибулярного ската альвеолярного отростка ( пологий, отвесный, с навесом), наличием костных выступов, выраженностью бугров, высотой свода неба, состоянием небного шва, выраженностью внутренних косых линий, наличием экзостозов и подбородочно-язычного торуса. Оценивается соотношение челюстей.

Для качественного исследования врач должен не только осмотреть слизистую и альвеолярные отростки, но и провести тщательную их пальпацию.

При наличии у пациента несъемных или съемных зубных протезов проводят их тщательный осмотр.

V. Метод Агапова. Функциональная способность всех зубов определена в 100%. Каждый зуб имеет свое процентное значение. Величина участия зуба в жевании зависит от анатомо-топографических особенностей строения и положения зуба. За единицу жевательной способности и выносливости пародонта взят боковой резец на верхней челюсти. Зуб мудрости не учитывается, так как часто располагается вне зубной дуги и не принимает участия в жевании (табл. 1). При определении жевательной эффективности по методу Агапова потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается к потере двух одноименных зубов. Недостаток метода- не учитывается состояние пародонта зубов.

Таблица 1

Метод Оксмана. В основе определения жевательной эффективности лежит анатомо-физиологический принцип. Оценка дается каждому зубу в процентах ( табл. 2) , включая и зуб мудрости. При этом учитывается площадь жевательной или режущей поверхности, количество бугров, корней, особенности пародонта зуба и место последнего в зубном ряду. Нижние и верхние боковые резцы как более слабые в функциональном отношении приняты за единицу. Оксман рекомендует учитывать функциональную ценность зуба в связи с поражением пародонта. Поэтому при подвижности первой степени зубы следует учитывать как нормальные, при второй степени - процентное значение снижается наполовину, при подвижности третьей степени считать их отсутствующими. Как отсутствующие оцениваются однокорневые зубы с выраженными симптомами верхушечного хронического или острого периодонтита. Кариозные зубы, подлежащие пломбированию, относят к полноценным, а с разрушенной коронкой - к отсутствующим. Положительные моменты: учитывается функциональная ценность каждого зуба не только в соответствии с его анатомо-топографическими данными, но и функциональными возможностями.

Таблица 2

Курляндским предложена статическая система учета состояния опорного состояния зубов, названная им пародонтограммой.

Пародонтограмма получается путем занесения записи данных о каждом зубе в специальный чертеж. Каждому зубу со здоровым пародонтом присвоен условный коэффициент на основании гнатодинамометрических данных Габера. Курляндский разделил цифровые данные Габера на 23 и получил коэффициенты для своей таблицы (табл. 3)

Таблица 3

При обследовании каждого зуба данные вносятся в пародонтограмму. Далее суммируются коэффициенты выносливости пародонта фронтальных и жевательных зубов на каждой стороне челюсти. Чем выраженнее атрофия, тем больше снижается выносливость пародонта. Поэтому в пародонтограмме снижение выносливости пародонта прямо пропорционально убыли лунки зуба. Соответственно установлены коэффициенты выносливости пародонта к жевательному давлению при различной степени атрофии лунки. Степень атрофии лунки определяется рентгенологическими и клиническими исследованиями. Так как атрофия часто неравномерная, учитывают наиболее выраженные изменения. Выделяют следующие степени атрофии лунки: 1 ст. - атрофия на ¼ длины лунки, 2 ст. - на ½ , 3 ст. - на ¾ , 4ст. - более ¾ (зуб подлежит удалению).

Затем, выбирают конструкцию протеза с количеством опорных зубов, которую вычисляют по формуле: сумма коэффициентов опорных зубов должна быть равна или больше половины суммы коэффициентов зубов-антогонистов. При этом учитываются не более четырех зубов-антагонистов, так как пищевой комок распределяется на четыре зуба.

Недостаток метода: данные Габера учитывают только выносливость пародонта к вертикальной нагрузке, коэффициенты выносливости обладают значительной вариабельностью, снижение выносливости не является прямопропорциональным степени атрофии лунки, способность пародонта к восприятию жевательного давления на различных уровнях корня не одинакова.

Метод физиологических жевательных проб позволяет получить правильное представление о нарушении функции жевания и ее восстановлении после протезирования по степени измельчения пищи (метод Гельмана, Рубинова).

Гельман в1932 году взял за пищевой раздражитель несколько зерен миндаля весом 5 гр. и предлагал больному жевать в течении 50 сек. Остаток просеивали через ряд сит. Последнее сито имело круглые отверстия диаметром 2,4 мм. Оставшаяся масса тщательно взвешивалась. Пропорцией рассчитывалась истинная потеря жевания. Например,

5 гр. - 100%

2.5 гр. - Х % (остаток в сите).

Потеря эффективности жевания 50 %. Следовательно, эффективность жевания 50%.

Рубинов для проведения пробы предлагает пациенту разжевать лесной орех массой 800мг, до появления рефлекса глотания. Методика определения остатка и расчета процента потери жевательной эффективности такая же, как у Гельмана. Следует при расчете учитывать вес остатка и время жевания. Исследования показали, что при ортогнатическои прикусе и интактных зубных рядах ядро ореха полностью пережевывается за 14 сек. По мере потери зубов время жевания удлиняется, одновременно увеличивается остаток в сите.

Гнатодинамометрия - метод определения жевательного давления на определенном участке зубного ряда (рис.4).

Этим методом выявляют выносливость пародонта пары антагонирующих зубов к жевательной нагрузке (в кг), что необходимо знать при протезировании мостовидными протезами.