Рассмотрим еще один пример.

Гражданин Н., 42 лет, 18 ноября 1999 г. был сбит автомашиной «Мерседес-300» при переходе улицы Забелина и получил закрытый пере­лом обеих костей правой голени. Малая берцовая кость срослась в обычное время, большая берцовая кость и после 6 месяцев наблюдения оказалась несросшейся. Образовался ложный сустав. Потерпевшему Н. была опреде­лена инвалидность 2-й группы. Хирург, лечивший потерпевшего, заявил, что и операция не может гарантировать исправления этого последствия пе­релома. Таким образом, по исходу это повреждение должно быть оценено как тяжкий вред здоровью, так как оно повлекло за собой стойкую утрату общей трудоспособности свыше одной трети.

Такое повреждение у мужчин среднего возраста обычно заканчивается полным выздоровлением и, как правило, не сопровождается стойкой утратой трудоспособности. Особенности исхода такого повреждения в данном случае должны быть объяснены либо тем, что сращению перелома препят­ствовали ткани, попавшие между отломками кости, либо какими-то инди­видуальными особенностями организма потерпевшего.

Все такие условия должны быть детально объяснены в заключении эксперта, однако само повреждение по непосредственному исходу для дан­ного потерпевшего должно быть оценено как тяжкий вред здоровью. В данном случае тяжелый исход явился непосредственным, прямым последствием полученного повреждения.

Следовательно, эксперт должен в каждом отдельном случае разобраться, чем обусловлен исход повреждения и является ли он непосредственным, т.е. прямым результатом самого повреж­дения, или возник в результате случайных, привходящих усло­вий или индивидуальных особенностей организма.

При наличии повреждений, возникших от неоднократных травматических воздействий, тяжесть вреда здоровью, обуслов­ленную каждым травмирующим воздействием, эксперт оценива­ет раздельно.

Пример.

Гражданин Е., 20 лет, вечером 13 декабря 1999 г. на улице Полянка подвергся нападению трех лиц. Один изних нанес ему чем-то удар по ли­цу, другой ударил ножом в грудь; потерпевший бросился бежать, тогда третийиз нападавших поднял камень и бросил в потерпевшего, попав ему в затылок. От этого удара потерпевший упал, потерял сознание и в бессоз­нательном состоянии был доставлен машиной скорой помощи в больницу № 23, где вскоре пришел в сознание.

Все случившееся произошло на глазах у нескольких свидетелей, и нападавшие были задержаны нарядом милиции.

Следователю важно было выяснить, какова степень тяжести каждого из полученных повреждений. При экспертизе потерпевшего было обнару­жено следующее: спинка носа припухла, сине-багрового цвета. При рентгенографии определен перелом костей носа с небольшим смещением. Ножевая рана оказалась проникающей в грудную полость. В области затылка имелась ушибленная рана кожи с обширной гематомой вокруг. При рентгенографии была обнаружена трещина затылочной кости.

Потерпевший через 3 недели был выписан для амбулаторного лечения и через месяц после поступления в больницу приступил к работе.

Заключение эксперта: 1) переломы костей носа возникли от удара тупым твердым предметом; это повреждение относится к разряду легкого вреда здоровью, влекущего обычно за собой кратковременное расстройство здоровья — не свыше 21 дня; 2) проникающее ранение груди нанесено острым колюще-режущим орудием; оно опасно для жизни и поэтому отно­сится к разряду тяжкого вреда здоровью; 3) ушибленная рана головы, трещина затылочной кости получены от одного удара тупым твердым предметом, каким мог быть в данном случае камень. Это повреждение опасно для жизни и относится к разряду тяжкого вреда здоровью.

На основании данных экспертизы следователь мог предъявить раздельно обвинение каждому из задержанных за причиненное им повреждение.

В случаях, когда множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, эксперт производит совокупную оценку тя­жести вреда здоровью.

При нескольких повреждениях у одного лица в заключении эксперт нередко оценивает их «по совокупности». При этом не всегда можно установить, что эксперт понимает под «совокуп­ностью». Например, при наличии нескольких кровоподтеков определяют их как повреждения легкие, причинившие рас­стройство здоровья; переломы нескольких костей — как тяжкое телесное повреждение, обосновывая свое заключение ссылкой на «совокупность» и не объясняя, почему определена такая степень тяжести повреждения. Термин «совокупность» сам по себе ничего не объясняет и не может служить основанием для оцен­ки степени тяжести повреждения. Если у потерпевшего обнару­живается несколько мелких кровоподтеков на конечностях и проникающая ножевая рана брюшной полости, то здесь нельзя говорить о степени тяжести повреждений «по совокупности». Оценивать степень тяжести повреждений по совокупности сле­дует лишь тогда, когда их общим последствием будет один из признаков повреждений, указанных в Законе:

а) опасность для жизни (например, четыре резаные раны обеих предплечий вызвали шок и тяжелую кровопотерю);

б) стойкая утрата трудоспособности (в частности, повреждение уха с потерей слуха и травматическая ампутация левой кисти);

в) длительное расстройство здоровья (например, перелом ле­вой лучевой кости и переломы нижней челюсти);

г) кратковременное расстройство здоровья (в частности, ушиб­ленная рана головы, трещина носовых костей).

Если одно из повреждений тяжкое — например, по призна­ку, опасности для жизни, остальные же имеют признаки легкого вреда здоровью, то о совокупности говорить не следует, так как для этого нет оснований, а нужно оценивать каждое повреждение в отдельности. Другие опасные для жизни повреждения не утяжеляют кровоподтеков, а кровоподтеки не утяжеляют опас­ного для жизни повреждения.

Необходимо учесть, что в отдельных случаях общее состояние потерпевшего может быть обусловлено всеми полученными по­вреждениями, как, например, малокровие от нескольких резаных ран, сотрясение мозга от нескольких ударов по голове и др.

Осложнение повреждений и их судебно-медицинская оценка.Прежде всего необходимо определить, что называется осложне­нием, чтобы в дальнейшем этим и руководствоваться. Примем определение этого понятия, приведенное в «Энциклопеди­ческом словаре медицинских терминов»:«Осложнение — общее название присоединившихся к основному заболеванию патологиче­ских процессов, не обязательных при данном заболевании, но воз­никших в связи с ним». Так, осложнением перелома бедра будет остеомиелит, ложный сустав. Осложнением подкожного крово­подтека будет абсцесс или флегмона подкожной клетчатки и др.

При опасных для жизни повреждениях их исход, а следова­тельно, и возникающие иногда осложнения не влияют на оцен­ку степени их тяжести. Не опасные для жизни повреждения оцениваются по исходу. Исход отдельных повреждений может быть различным. Практике известны обычное течение и исход отдельных повреждений: ран, переломов костей. От обычного исхода повреждения наблюдаются отклонения как в сторону более легкого, благоприятного течения и заживления поврежде­ния, так и в сторону утяжеления обычного его исхода. Очень важно поэтому установить правильный подход к оценке исходов повреждений в связи с осложнениями их течения.

Осложнения повреждений могут быть обусловлены:

а) индивидуальными особенностями пострадавшего (напри­мер, поверхностная резаная рана мягких тканей предплечья у больного гемофилией привела к опасному для жизни состоянию вследствие острой кровопотери);

б) присоединившейся инфекцией (в частности, при повреж­дении мягких тканей — флегмоны, абсцессы, сепсис, при пере­ломах костей — остеомиелиты);

в) неправильной или неквалифицированной медицинской помощью (например, неправильное сращение костей или обра­зование ложных суставов).

В каждом конкретном случае эксперт должен тщательно про­анализировать течение повреждения и его исход с медицинской точки зрения: дать оценку степени тяжести самого повреждения, установить, имеется ли осложнение, объяснить причины, обусло­вившие осложнение, и оценить повреждение по его исходу.

При разной давности возникновения повреждений оценку тяжести каждого из них эксперт производит раздельно. При повреждении части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией учитывают только последствия травмы. При повреждении здоровой парной части тела или парного органа оценке подлежат только последствия причиненной трав­мы, без учета нарушенной функции одноименной парной части тела или одноименного другого парного органа. Тяжесть вреда здоровью не определяют, если:

§ диагноз повреждения или заболевания (патологического состояния) потерпевшего достоверно не установлен (кли­ническая картина носит неясный характер, клиническое, инструментальное и лабораторное обследования проведе­ны недостаточно полно);

§ исход неопасного для жизни вреда здоровью не ясен;

§ подэкспертный отказывается от дополнительного обследо­вания или не является на повторный осмотр, если это ли­шает эксперта возможности правильно оценить характер вреда здоровью, его клиническое течение и исход;

§ отсутствуют документы, в том числе результаты дополни­тельных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

В подобных случаях судебно-медицинский эксперт в своих выводах излагает причины, не позволяющие определить тяжесть вреда здоровью, указывает, какие сведения необходимы ему для решения этого вопроса (медицинские документы, результаты дополнительных лабораторных и инструментальных исследований и т.д.), а также определяет срок проведения дополнитель­ной экспертизы потерпевшего.

Мотивированное объяснение невозможности определения тяжести вреда здоровью не освобождает судебно-медицинского эксперта от необходимости решения других вопросов, содержа­щихся в постановлении о производстве экспертизы.

Следует указать, что одно и то же повреждение в зависимости от исхода может оцениваться по-разному. Например, перелом костей таза, сопровождающийся тяжелым шоком, должен квали­фицироваться экспертом как повреждение тяжкое, опасное для жизни в момент нанесения. Перелом костей таза, сопровождающийся нарушением функции ног в сильной степени, повлечет за собой стойкую утрату трудоспособности более одной трети и по этому признаку будет оцениваться как тяжкий вред здоровью. Перелом костей таза без нарушения целости тазового кольца и функции нижних конечностей, не сопровождающийся стойкой утратой трудоспособности, будет рассматриваться как средней тяжести вред здоровью, поскольку данный перелом вызывает длительное расстройство здоровья, т.е. на срок более 21 дня.

Составление судебно-медицинским экспертом каких-либо предварительных выводов, содержащих предположительное суж­дение о тяжести вреда здоровью, не разрешается.

«Заключение эксперта» выдают на руки лицу, назначившему экспертизу, или пересылают по почте в срок не позднее трех дней после проведения экспертизы. Указанный срок может быть удлинен при наличии уважительных причин (направление на дополнительную консультацию, проведение рентгенологиче­ского, лабораторных или иных исследований), причем эти при­чины должны указываться в конце «Заключения эксперта». Дуб­ликат документа сохраняется у эксперта.

Заключение эксперта состоит из трех частей: введения, опи­сательной части и заключения (выводов).

Во введении должно быть отражено: а) время и место проведе­ния экспертизы; б) кто назначил проведение экспертизы; в) фа­милия и инициалы судебно-медицинского эксперта (экспертов), г) фамилия, имя, отчество, возраст, местожительство подэкспертного; д) его профессия; е) цель экспертизы или вопросы, поставленные перед экспертизой; ж) предварительные сведения об об­стоятельствах, при которых были причинены повреждения (трав­мы); эти сведения могут быть получены от органов предваритель­ного расследования, следствия, суда, со слов подэкспертного ли­ца; з) жалобы потерпевшего в период исследования.

Описательная часть включает фабулу уголовного дела, исто­рию заболевания (травмы), данные медицинских документов и результаты объективного исследования.

Если при первичном исследовании потерпевший уже имеет медицинские документы о бывшей травме, то вначале эксперту лучше ознакомиться с ними и вписать в протокольную часть основные данные из этих документов.

Сделанные экспертом выписки из документов, включаемых в описательную часть, должны быть достаточно полными, подтверждающими диагноз, поставленный в лечебном учреждении. Кроме того, обязательно нужно указать наименование лечебного учреждения, номер медицинского документа (истории болезни, амбулаторной карты и пр.), дату их выдачи.

При описании результатов объективного исследования экс­перт должен подробно изложить его ход и все найденные при этом фактические данные. Вместе с тем в описательной части следует избегать экспертных выводов, т.е. формулировок о диагнозе заболевания, давности повреждения, орудии, способе на­несения и т.д.

Если подэкспертный направлялся к врачу-специалисту на консультацию или лечение, то судебно-медицинский эксперт обязан не только вписать в протокол результаты консультации или лечения, но и дополнительно обследовать потерпевшего и изложить в протоколе его состояние после консультации или лечения.

В заключении должны содержаться обоснованные выводы, по экспертизе, а также ответы на вопросы, поставленные органами следствия и суда. Кроме того, в этом разделе должны освещаться очевидные для эксперта вопросы, вытекающие из хода самого исследования. Одновременно заключение должно являться логическим следствием введения и описательной части и быть на ней основано.

Обычно при оценке степени тяжести причинения вреда здоровью в заключении указывают вид и характер повреждения (кровоподтек, ссадина, перелом, рана, вывих и пр.), его локализацию, время нанесения, мнение о виде оружия (орудия), кото­рым повреждение могло быть причинено, а также тяжесть причинения вреда здоровью согласно принятой в Уголовном кодек­се РФ квалификации.

Пример.

На основании объективных данных осмотра, исследования поврежде­ний одежды, анализа медицинских документов с учетом сведений об об­стоятельствах дела и в соответствии с вопросами следователя прихожу к выводам:

1. У гражданина И., 1965 года рождения, имелось колото-резаное проникающее ранение левой половины грудной клетки, сопровождавшееся образованием левостороннего гемопневмоторакса.

2. Свойства описанной в истории болезни раны (небольшая ширина, ровные края и значительная глубина раневого канала), а также особенности повреждения на одежде (ровность краев, разволокнение у верхнего угла повреждения и надрез поперечной нити в нижнем углу) свидетельствуют о том, что ранение гражданину И. причинено колюще-режущим оружием имеющим острое лезвие и тупую спинку, т.е. ножом типа финского.

3. Так как полученное гражданином И. ранение сопровождалось вскрытием грудной полости, его следует отнести к категории тяжкого вреда здоровью — по признаку опасности для жизни.

Ответственность по ст. ст. 307 и 310 УК РФ известна.

Судебно-медицинский эксперт

«Заключение эксперта» должно быть написано без употребления специальных медицинских и латинских терминов, без помарок и исправлений, сокращения слов и без пропусков между фразами, с полями для подшивки и подписано экспертом (экспертами).

В сложных, спорных случаях судебно-медицинский эксперт может не давать заключения о степени тяжести вреда здоровью, направив материалы экспертизы начальнику бюро для проведения комиссионной экспертизы.

Контрольные вопросы

1. В соответствии с какими законодательными и нормативными документами проводят экспертизу степени тяжести вреда здоровью?

2. Какue методы использует эксперт при проведении экспертизы степени тяжести причинения вреда здоровью?

3. Какие степени тяжести причинения вреда здоровью различает УК РФ?

4. Что является квалифицирующим признаком тяжести вреда здоровью?