Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности

Передвижение - способность эффективно передвигаться в своем окружении, обеспечивающая мобильность человека. Способность к передвижению может быть расширена и компенсирована за счет использования технических средств, протезов, ортезов и других вспомогательных устройств, облегчающих передвижение, а также транспорта.

Медико-технические средства компенсации передвижения делятся на основные и вспомогательные. К основным относятся кресло -, вело-, мотоколяски и автомобили. Они улучшают мобильность, повышают качество жизни, но не изменяет нарушенную функцию нижних конечностей, в связи, с чем не являются основанием для снижения группы инвалидности.

К вспомогательным средствам относятся ходунки, протезы, трости, костыли, облегчающие передвижение; к ним же относятся протезы и ортезы нижних конечностей, которые одновременно улучшают или частично замещают утраченную функцию конечности. В подобных случаях наличие или отсутствие компенсации функции влияет на определение ФК. Так, ампутация одной нижней конечности без протезирования вызывает значительное нарушение передвижения (ФК-З), а после протезирования и адаптации к протезу оценивается ограничение передвижения баллом 2 (ФК-2).

Способность к передвижению определяется состоянием и интегрированной деятельностью многих органов и систем: костно-мышечно-суставной, нервной, кардио-респираторной, зрения, слуха, вестибулярного аппарата и др. Однако, в первую очередь, нарушения передвижения возникают при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и систем его жизнеобеспечения (нервной, кровоснабжения), поражение которых сказывается на способности к передвижению тогда, когда другие критерии жизнедеятельности, в том числе трудоспособность, могут еще не нарушаться. Снижение зрения, дыхательная и сердечная недостаточность вызывают нарушения передвижения по достижении значительной их выраженности, когда одновременно и в большей степени нарушаются другие способности организма, особенно трудоспособность.

Для оценки передвижения используются следующие параметры:

1. Расстояние, на которое больной может передвигаться (отправная точка - постель);

2. Темп передвижения и характер походки (нормальная, измененная);

3. Возможность использования медико-технических средств для компенсации нарушений передвижения;

4. Необходимость посторонней помощи при передвижении;

5. Возможность использования транспорта (общественного и личного);

ФК-0 - полная мобильность

ФК-1 - легкое нарушение передвижения - сохранение возможности передвижения на большие (не ограниченные) расстояния при некотором замедлении темпа ходьбы, небольшом изменении походки, необходимости использования простых вспомогательных средств (трость, не сложная ортопедическая обувь) или медикаментов, полностью коррегирующих двигательные расстройства (периферические вазодилататоры, коронаролитики, нестероидные противоревматические и др. противоболевые средства, корректоры нарушений мышечного тонуса, гиперкинезов и др.). Использование транспорта не ограничено.

ФК-II - умеренное нарушение передвижения (пониженная мобильность) - ограничение расстояния передвижения районом проживания (до 1,5-2 км), медленный темп ходьбы, явное изменение походки, необходимость использования более сложных вспомогательных средств (функциональные виды протезов, ортезов), неполная медикаментозная коррекция нарушенных функций, использование транспорта затруднено, но возможно без посторонней помощи.

ФК-III - значительное ограничение мобильности - передвижение только в пределах ближайшего соседства (до 0,5 км), резкое изменение походки и темпа ходьбы, необходимость использования сложных вспомогательных средств передвижения (костыли, ходунки, протезы двух нижних конечностей или одной при значительном нарушении функции другой, атипичное сложное протезирование малофункциональными видами протезов, ортезов и др.) или кресла-коляски. Общественным транспортом без содействия посторонних пользоваться невозможно, использование личного транспорта затруднено и не всегда возможно.

ФК-IV - полная утрата мобильности и резкое ограничение передвижения - ограничение мобильности пределами жилья, кресла или постели; ходьба по комнате при специальном обустройстве жилья поручнями или с помощью малофункциональных, в основном фиксирующих ортезов, протезов с обязательным дополнительным использованием костылей, когда возможен лишь двухтактный характер биомеханики ходьбы ("шаг кенгуру"), мобильность за пределами жилья только при использовании основных средств передвижения (коляска и др.) или с посторонней помощью (поводырь у слепых).

Самообслуживание - способность ухаживать за собой, самостоятельно справляться с основными потребностями, обеспечивать эффективное независимое существование в окружающей среде без помощи других лиц - физическая независимость. Самообслуживание включает самостоятельное удовлетворение самых насущных повседневных потребностей, так называемых нерегулируемых потребностей (физиологических отправлений, личной гигиены, одевания и приема пищи) и осуществление более широкого круга повседневных бытовых потребностей (покупки в магазине, приготовление пищи, уборка помещения, заправка постели, стирка (малая и крупная), поддержание должной температуры помещения, пользование замками, выключателями, кранами, различными домашними приборами, телефоном и др.) В отличие от первых - это регулируемые потребности, в отношении которых помощь посторонних может быть спланирована и оказываться реже одного раза в сутки или эпизодически. В экспертной практике самообслуживание рассматривалось в узком значении этого понятия и учитывало только нерегулируемые потребности, нарушение которых служило единственным критерием определения 1 группы инвалидности. В практике реабилитации и при рассмотрении социальной недостаточности из-за ограничения физической независимости - самообслуживание понимается в широком значении - как условие физической независимости организма.

Для реализации способности к самообслуживанию и физической независимости требуется интегрированная деятельность практически всех органов и систем и сохранение других сторон жизнедеятельности. Поэтому нарушения самообслуживания возникают при заболеваниях разных органов и систем. Чаще они проявляются в далеко зашедших стадиях болезни и позднее, чем ограничения других сторон жизнедеятельности. Раньше самообслуживание ограничивается при нарушении способности действовать руками, владеть телом, передвигаться и адекватно себя вести. Самообслуживание может быть частично компенсировано за счет вспомогательных средств.

Параметрами для оценки нарушений самообслуживания и физической независимости служат:

- нуждаемость в посторонней помощи и уходе при удовлетворении регулируемых или нерегулируемых потребностей;

- интервалы, через которые возникает такая нуждаемость: эпизодическая нуждаемость (1-2 раза в неделю), длительные интервалы (24 часа и реже), короткие - каждые несколько часов, критические (более короткие и непредсказуемые) интервалы и постоянная нуждаемость;

- возможность коррекции с помощью вспомогательных средств и адаптации помещения.

ФК-0 - полная независимость - способность эффективного существования без посторонней помощи и вспомогательных средств.

ФК-I - легкая физическая зависимость - потребность в небольшой, непостоянной и регулируемой помощи других лиц (генеральная уборка, крупная стирка, мелкий ремонт и т.д.) или полная компенсация с помощью небольших технических средств и устройств (зубные протезы, устройства, регулирующие экскреторные функции, поддерживающие выпадение матки и др.).

ФК-II - умеренная физическая зависимость - необходимость эпизодической помощи других лиц в осуществлении одной или нескольких регулируемых потребностей при самостоятельной реализации других повседневных способностей (помощь для вхождения и выхождения из ванны, в сезонной подготовке продуктов, в использовании отдельных домашних приборов и т.д.) или использование технических средств и устройств, значительно компенсирующих нарушение функции и способности (протезы одной нижней конечности, регуляция экскреторных функций адаптивными устройствами или стимуляторами) или адаптация жилья.

ФК-III - значительное ограничение физической независимости - необходимость систематической помощи других лиц через длительные интервалы (1 раз в сутки и реже) в удовлетворении нескольких или многих регулируемых потребностей (покупка продуктов, мытье в ванной, уборка, отопление, пользование некоторыми бытовыми приборами и др.) или частичная компенсация физической зависимости с помощью технических средств и устройств, коляски) при условии самостоятельного их использования больным или только эпизодической помощи в некоторых действиях (вывоз автомашины из гаража при условии самостоятельного выхода больного из жилья и перемещения в коляску и из коляски).

ФК-IV - резко выраженное и полное нарушение физической независимости - включает нарушение самообслуживания в узком значении этого термина - необходимость помощи посторонних лиц в удовлетворении нерегулируемых потребностей через короткие и критические интервалы либо постоянно, сюда же относится частичная компенсация с помощью технических средств и устройств, если больной не может их использовать без посторонней помощи (неспособность самостоятельно перемещаться в коляску). Нуждаемость в постоянной посторонней помощи кроме невозможности самостоятельного удовлетворения нерегулируемых потребностей возникает и при резком нарушении передвижения в пределах жилья.

ФК-IV - определяется не только при нарушении всех перечисленных способностей, но и любой из них, например, передвижения по комнате или неконтролируемых нарушениях физиологических отправлений.

Ориентация - способность человека самостоятельно ориентироваться в окружающей обстановке, воспринимать и анализировать ее состояние и соответственно реагировать на ее изменения.

Для реализации ориентации необходимо интегрированное функционирование нескольких систем:

- зрения, слуха, осязания, обоняния (систем ориентации), речи, чтения, письма (систем коммуникации)

- центральной и периферической нервной системы для передачи, анализа информации и выработки ответной реакции на ее изменение, адекватной психической деятельности.

Расстройства ориентации на уровне анализаторов иногда могут быть полностью или частично компенсированы за счет медико-технических средств (очки, линзы, слуховые аппараты, электрические устройства и др.) либо за счет компенсации одного анализатора другим (глухой компенсирует свой недостаток зрением, слепой - слухом и осязанием и т.д.). Компенсации нарушений психической деятельности может достигаться медикаментозными средствами (нейролептики и др.).

Для характеристики выраженности нарушений ориентации используются:

- оценка состояния систем ориентации и возможности их компенсации;

- оценка состояния систем коммуникации и возможность их компенсации;

- степень ориентации в собственной личности, месте, времени и пространстве;

- способность анализировать и адекватно реагировать на поступившую информацию;

- возможность компенсации речи и поведения медикаментозными средствами.

ФК-0 - нормальная способность воспринимать, анализировать и реагировать на информацию, обеспечивающая возможность самостоятельной ориентации в окружающей обстановке.

ФК-I - легкое ограничение ориентации - возникает при грубом одностороннем или легком двустороннем нарушении функций одной из систем ориентации (зрение, слух) или при более значительном нарушении, но возможности хорошей компенсации функции с помощью технических средств (очки, слуховой аппарат), либо при легких психических нарушениях, которые практически полностью компенсируется за счет систематического приема медикаментов; при эпизодическом нарушении ориентации в связи с различными, но редкими пароксизмальными состояниями (эпилептические припадки, головокружение и др.), временно нарушающими ориентацию.

ФК-II - умеренное нарушение ориентации - определяется при значительном нарушении деятельности одной из систем ориентации, которое не компенсируется или компенсируется недостаточно (2-х стороннее снижение зрения до 0,11-0,15, тугоухость 3-4 степени по ВОЗ на оба уха), наклонности к частым пароксизмальным нарушениям ориентации, которые не компенсируются медикаментами, легкой дезориентации только в месте или времени при сохранности ориентации по другим параметрам, сниженной и замедленной реакции на информацию об окружающей среде.

ФК-III - значительное ограничение ориентации - определяется при значительном нарушении зрительной ориентации (слабовидение на оба глаза - 0,06-0,1 или полная гемианопсия), при одновременном умеренном поражении 2-х систем ориентации (зрение и слух), взаимно отягощающих возможности ориентации, при частичной дезориентации в месте, времени, пространстве и собственной личности, при выраженной сенсорной афазии, если перечисленные нарушения не компенсируются медико-техническими средствами, но не создают необходимости постоянной посторонней помощи и ухода.

ФК-IV - резко выраженное нарушение ориентации - возникает при полном или резко выраженном нарушении зрительной системы ориентации (слепота или снижение зрения на оба глаза до 0,05 с коррекцией, "трубчатое" зрение - поле зрения не более 10°), значительном поражении 2-х систем ориентации, включая зрение (слабовидение и двусторонняя глухота) или системы ориентации и коммуникации (двухсторонняя глухота и значительно выраженная моторная афазия), а также при выраженной дезориентации в связи с психическими заболеваниями или сенсорной афазией, если эти нарушения не могут быть компенсированы.

Общение - способность человека устанавливать контакты с другими людьми и поддерживать привычные общественные взаимоотношения. Общение имеет 2 синонима, отражающие узкое и широкое применение этого термина.

Коммуникация - связь - способность генерировать, распространять, воспринимать и понимать сообщения посредством средств коммуникации.

Основным средством коммуникации является речь, вспомогательными средствами - чтение и письмо; коммуникация может осуществляться как с помощью вербальных (словесных), так и невербальных символов. Помимо сохранности речи коммуникация требует сохранности систем ориентации (слуха и зрения). Другим условием общения служит нормальное состояние психической деятельности и психологических особенностей личности. Коммуникация характеризует общение в физиологическом смысле и отражает узкое содержание этого термина.

Социальная интеграция - сложный многоплановый процесс установления и развития всех форм контактов между людьми, порожденных потребностью в совместной деятельности - отражает социальное содержание этого понятия - проявление социального бытия человека. Общение является средством передачи форм культуры и опыта, обучения, организации производственной, научной и др. видов деятельности, формирования психической и эмоционально-волевой сферы человека. Именно в таком широком понимании общение характеризует способность к интеграции в общество, а его нарушение приводит к социальной недостаточности.

Социальная интеграция требует согласованной деятельности многих органов и систем и сохранности других, более элементарных способностей человека (самообслуживания, мобильности), отсюда вытекает большая частота ее нарушений при многих и разных заболеваниях, когда нарушения общения носят вторичный характер (прикованность к жилью, постели). Первичное ограничение общения возникает при поражении систем коммуникации, ориентации, расстройствах психической деятельности и наличии психологических особенностей личности.

Параметрами для характеристики общения служит оценка возможностей контактов с расширяющимся кругом лиц; с ближайшими родственниками, друзьями, соседями, коллегами, с новыми людьми.

ФК-0 - нормальное общение (социально интегрированные лица) - способность участвовать во всех обычных общественных взаимоотношениях.

ФК-I - легкое ограничение общения - сдерживаемые контакты (из-за психологических особенностей личности) при сохранности принципиальной возможности общения при сохранности всех других; легкое нарушение речи (заикание, легкое нарушение речи (заикание, легкая моторная или амнестическая афазия, умеренная аудиогенная дислалия при двустороннем нарушении слуха, умеренная дизартрия без других нарушений и др.).

ФК-II - умеренное нарушение общения - невозможность устанавливать и поддерживать новые контакты при сохранности устоявшихся контактов - пониженное общение: при легких психических нарушениях, тяжелых психологических расстройствах, (при выраженных акцентуациях характера, психопатизации личности, патологической некоммуникабельности, чрезмерной застенчивости и др.), при умеренных речевых нарушениях (легкая сенсорная или умеренная моторная и амнестическая афазии), выраженная аудиогенная дислалия - сопряженный дефект речи и слуха в связи с умеренным 2-х сторонним нарушением слуха с детства, при тяжелых 2-х сторонних нарушениях слуха (тугоухость III – IV ст., по ВОЗ, хроническая двусторонняя глухота).

ФК-III - значительное нарушение общения - нарушение устоявшихся контактов (друзья, соседи, коллеги) при сохранности отношений со значимыми людьми (ближайшие родственники) - обедненное общение: выраженные психические нарушения, полная моторная, выраженная сенсорная афазия, невозможность невербального общения у глухонемых с детства в связи с безграмотностью или необученностью, в том числе необученность при острой двусторонней глухоте.

ФК-IV - резко выраженное нарушение и невозможность общения - затруднения в поддержании контактов даже с близкими родственниками или полная невозможность поддержания отношений с другими людьми - значительно и резко выраженные психические нарушения и сенсорная афазия.

Способность к обучению - способность воспринимать, усваивать и накапливать передаваемые знания, формировать опыт, умения и навыки. Способность к обучению - одна из важнейших интегративных форм жизнедеятельности. Она зависит, в первую очередь, от состояния психических функций (интеллекта, памяти, внимания, ясности сознания, мышления и др.), сохранности систем коммуникации (речи - устной и письменной) и ориентации (зрение и слух и др.). Одновременно обучение требует использования способности к общению, передвижению, самообслуживанию и др., определяемых психологическими особенностями личности, состоянием локомоторного аппарата, висцеральных функций и др. Способность к обучению нарушается при заболеваниях многих и разных органов и систем. Из всех критериев жизнедеятельности нарушение способности к обучению имеет наибольшую социальную значимость в детском возрасте, оно эквивалентно нарушению способности к труду у взрослых и является самой частой причиной социальной недостаточности ребенка.

Параметрами для оценки способности к обучению служат:

1. Возможность обучения в общеобразовательной или в специальной школе (либо на дому).

2. Объем обучения по программе общеобразовательной или специальной школы.

3. Сроки обучения.

4. Необходимость использования специальных вспомогательных средств обучения.

ФК-0 - нормальное обучение - получение образования способом и в рамках, обычных для ребенка (с учетом возраста, места жительства и др. факторов).

ФК-I - легкое ограничение способности к обучению - возможность обучения в обычном учебном заведении при наличии затруднений, вызывающих необходимость временного освобождения от отдельных предметов (по заключению ВКК), периодического непосещения занятий из-за обострений или необходимости курсового лечения, а также потребность в эпизодической помощи в некоторых видах деятельности или использовании незначительных технических средств.

ФК-II - умеренное ограничение способности к обучению - обучение с регулярным использованием серьезных технических средств, обучение в специальной школе или в специальном классе общеобразовательной школы с обычным сроком обучения или незначительным его удлинением - на 1 год (школы слабослышащих, слабовидящих, детей со сколиозом).

ФК-III - значительное нарушение способности к обучению - возможность обучения только в специальных школах-интернатах с использованием специальных приемов, методов и средств обучения и значительном удлинении сроков обучения (школы для глухих, слепых), сокращением программы (вспомогательные спецшколы для умственно отсталых детей), а также обучение дома (вне зависимости от объема программы).

ФК-IV - невозможность обучения.

Способность к труду (трудоспособность) - критерии оценки трудоспособности много лет используемые в экспертной практике, сохраняют свое значение в медико-социальной экспертизе и реабилитации и легко могут быть ранжированы по ФК.

ФК-0 - трудоспособность полностью сохранена.

ФК-I- незначительное ограничение трудоспособности (трудоустройство по ВКК).

ФК-II - значительное ограничение трудоспособности (инвалидность III группы).

ФК-III - возможность труда только в специально созданных условиях (инвалидность II группы).

ФК-IV - невозможность труда (инвалидность II группы).

Таким образом, знание и применение на практике «Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» позволит понять сущность современной концепции последствий болезни, своевременно оценивать состояние реабилитанта и качественно расставлять акценты в методах воздействия на состояние здоровья больного или инвалида с целью его максимальной интеграции в общество.

ЛЕКЦИЯ 3 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ

Одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества является реабилитация больных и инвалидов, т.е. система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной и стойкой утрате трудоспособности, эффективное и ранее возвращение больных и инвалидов, детей и взрослых в общество и к общественно-полезному труду.

Исходя из этого конечной целью реабилитации является повышение качества жизни больных и инвалидов, их социальная интеграция в общество, в семью, в трудовой коллектив, а стратегической задачей реабилитации должна являться социальная интеграция реабилитанта и обеспечение ему приемлемого качества жизни, т.е. достижение удовлетворенности человека своим физическим состоянием, психическим состоянием и социальным статусом.

Внимание к вопросам реабилитации обусловлено нарастанием количества инвалидов, растущими расходами на социальную помощь при довольно низком проценте реабилитируемых, а правильно организованная реабилитация как мера социальной защиты человека, является одновременно и методом цивилизованного решения экономических проблем человека и государства.

В силу своей медико-социальной важности проблема реабилитации нашла отражение в соответствующих документах форумах ООН, законодательных актах ряда государств, материалах конференций, симпозиумов и других изданиях. Однако, следует отметить, что, несмотря на выработку общих, концептуальных подходов к проблеме реабилитации до настоящего времени нет четких и общепризнанных положений, касающихся всех сторон данной проблемы. Тем не менее, в Республике Беларусь, как и в других странах в последние годы разработка системы реабилитации нашла свое дальнейшее развитие. Наша республика является первой и единственной из стран бывшего СССР, которая приняла на государственном уровне два Закона, касающихся проблем сохранения здоровья, реабилитации больных и инвалидов. Это «Закон и социальной защите инвалидов в Республике Беларусь» (1999г.) и Закон «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов» (1994г.). И если первый Закон касается сугубо защиты прав и предоставления льгот инвалидам, то второй Закон направлен на предупреждение инвалидности, сохранение остаточного здоровья путем реабилитации, на интеграцию инвалидов в общество путем реализации индивидуальной программы реабилитации (ИПР).

Реабилитация - сложный, многофакторный процесс, включающий в себя различные аспекты, объединить которые одной формулировкой крайне сложно. П.А. Маккавейский, анализируя понятие «реабилитация» ссылается на 60 формулировок, что свидетельствует о разном понимании этого понятия и отсутствии определения, которое было бы общепризнанным и удовлетворяло бы всех, кто занимается данной проблемой. Тем более что в каждом конкретном случае перед реабилитологами стоят конкретные задачи, направленные на максимальную интеграцию больного в общество. Эти задачи могут включать как чисто медицинские аспекты, так и необходимость в проведении экспертизы профессиональной пригодности, подбора профессии, рационального трудоустройства, оказания помощи службы занятости, оказания социальных услуг, предоставления различных технических средств реабилитации. Поэтому в Законе «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов» и приводится определение основных понятий реабилитации.

Реабилитация - процесс, имеющий целью помочь инвалидам, достигнуть оптимального физического, интеллектуального, психического и социального уровня деятельности и поддерживать его, предоставив им тем самым средства для изменения их жизни и расширения рамок их независимости.

Медицинская реабилитация - процесс, направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма человека, нарушенных вследствие врожденного дефекта, перенесенных болезней или травм.

Медико-профессиональная реабилитация - процесс восстановления трудоспособности, сочетающий медицинскую реабилитацию с определением и тренировкой профессионально значимых функций, подбором профессий и адаптацией к ней.

Профессиональная реабилитация - система мер, обеспечивающих инвалиду возможность получить подходящую работу или сохранить прежнюю и продвигаться по службе (работе), способствуя тем самым его социальной интеграции или реинтеграции.

Социальная реабилитация - система мероприятий, обеспечивающих улучшение уровня жизни инвалидов, создание им равных возможностей для полного участия в жизни общества.

Реабилитация проводится как в периоде временной, нетрудоспособности так и после установления инвалидности, ниже приводятся определения временной и стойкой нетрудоспособности, понятия «инвалидность», «реабилитация инвалидов».

Реабилитация инвалидов – процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Целью реабилитации являются восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация.

Безусловно, при проведении реабилитационных мероприятий необходимо учитывать и возраст больного и основной клинический диагноз с последствиями заболевания, которые приводят к ограничениям жизнедеятельности, и профессию больного, и его местожительства, возможность восстановления его здоровья, профессионального и социального статуса. Поэтому, при проведении реабилитации должна реализовываться одна из нижеперечисленных целей:

Воздействие на среду обитания.Это, безусловно, не столько медицинская, сколько социальная цель реабилитации. Она должна развиваться за счет комплекса мер экономического, юридического характера на государственном уровне.

В конченом итоге цель реабилитации как государственной задачи заключается не только в достижении выздоровления индивидуума, но также и в том, чтобы помочь ему развить профессиональные способности в соответствии со спецификой заболевания или дефекта, обеспечить его необходимыми вспомогательными средствами и приспособлениями и в конечном итоге реинтегрировать реабилитанта в общество.

Многие реабилитанты с временно сниженной трудоспособностью могут по состоянию здоровья оставаться на прежнем рабочем месте с ограничением времени работы и нормы выработки. За счет этого можно снизить число нетрудоспособных, усилить чувство радости труда, избежать рецидивов болезни и исключения из трудового процесса. Комплекс реабилитационных мероприятий не заканчивается формальным восстановлением функции пострадавшего органа или снижением тяжести имеющихся ограничений жизнедеятельности. Он включает в себя также адаптацию, приобщение к общественно полезному труду и максимальное снижение социальной недостаточности.