Основные принципы реабилитации

Для успешного проведения реабилитационных мероприятий и достижения поставленных конкретных целей в каждом конкретном случае необходимо соблюдение основных принципов реабилитации:

1. Возможно ранее начало проведения реабилитационных мероприятий, которые органически включаются в терапию и должны ее дополнить и обогатить. Если человеку угрожает инвалидность, эти мероприятия являются профилактикой, если инвалидность развивается, они становятся первым этапом борьбы с ней; Принцип возможно раннего начала МРкасается как больных с острыми, так и хроническими заболеваниями. В первом случае МР должна начинаться вместе с началом лечебных мероприятий. Некоторые исследователи (В.З.Кучеренко, 1987) считают целесообразным ее проведение с момента ликвидации угрозы жизни, но пассивные методы реабилитации могут и должны назначаться еще в реанимационном периоде и продолжаться на фоне интенсивного лечения острого заболевания. При хронических заболеваниях раннее начало возможно при условии своевременной диагностики, желательно еще до развития функционального дефекта или при незначительной его выраженности. Экспертизы ВОЗ рассматривают воздействия на таких больных в рамках профилактики инвалидности, которую они отграничивают от реабилитации. В отечественной медицине превалирует тенденция рассматривать мероприятия по профилактике инвалидности в рамках МР В.З. Кучеренко, (1987), подчеркивает, что объектом МР должны являться лица с возможными последствиями болезни, а не только с уже сформировавшимися. Мы также относим больных с начальными проявлениями инвалидизирующих заболеваний и даже с потенциальной угрозой их развития к реабилитационному контингенту.

2. Непрерывность реабилитации, являющаяся краеугольным камнем эффективности, так как только за счет непрерывности проведения реабилитационных мероприятий достигаются уменьшение инвалидности и связанных с ней затрат на длительное материальное обеспечение, постепенное излечение и возвращение инвалида к трудовой деятельности. Как указывает С.Н. Зорина (1970) «Очень важным является положение о непрерывности реабилитации: медицинская реабилитация должна начинаться в процессе лечения, профессиональная реабилитация должна начинаться сразу же по окончании медицинской; работать человек должен начать сразу же по окончании курса профессиональной реабилитации. В противном случае, больной привыкает к пенсии, страдает его психика, и практика показывает, что привлечь его к реабилитации в поздние сроки после лечения очень трудно».

Этапность МР подразумевает создание реабилитационных подразделений на всех этапах организации медицинской помощи населению: стационарном, амбулаторном, санаторном. В настоящее время очевидна необходимость выделения и домашнего этапа реабилитации. Этапность МР обеспечивает ее непрерывность в разные фазы болезни, но требует развития четкой преемственности между этапами.

3. Принцип комплексности МРподразумевает максимально широкое использование разных методов медицинского и другого характера. Принцип комплексности получил воплощение в практике МР, которая в целях достижения максимально возможного результата использует разные методы, традиционные и нетрадиционные, медицинские и другие, начиная от самых инновационных медицинских технологий реконструктивной хирургии, включая современные технические средства и устройства компенсации нарушенных функций и способностей и кончая признанными методами народной медицины и целительства. Таким образом, комплексный характерреабилитационных мероприятий проявляется и в том, что в реабилитации инвалидов и больных с повреждениями должны принимать участие не только медики, но и другие специалисты: социологи, психологи, педагоги, представители органов социального обеспечения, представители профсоюза, юристы и т.д.;

4. Индивидуальность реабилитационных мероприятий. То есть в каждом конкретном случае должны учитываться особенности реабилитанта в медицинском, профессиональном, социальном, бытовом плане и в зависимости от этого должна составляться индивидуальная программа реабилитации. Ведь как различен по течению процесс болезни у разных людей, как неповторимы характеры людей в различных условиях их жизни и работы, так и реабилитационные программы для каждого больного или инвалида должны быть строго индивидуальны. Этот принцип получил реализацию в составлении индивидуальной программы реабилитации больного и инвалида, которая ориентирована на конкретную личность с учетом особенностей болезни и ее последствий, индивидуальной реакции на болезнь среды обитания. ИПР больного составляет лечащий врач или реабилитолог отделения МР, если таковой имеется.

5. Последовательность. Реализация индивидуальной программы реабилитации должна осуществляться в строгой последовательности процедур и мероприятий, что должно способствовать максимальной ликвидации инвалидизирующих последствий и дальнейшей интеграции реабилитанта в общество.

6. Преемственность. Для успешного проведения реабилитации и достижения запланированного результата должна соблюдаться преемственность как в отдельных этапах медицинской реабилитации (стационарный, амбулаторный, домашний, санаторный), так и во всех аспектах единого реабилитационного процесса (медицинская, медико-профессиональная, профессиональная, социальная реабилитация).

7. Осуществление реабилитации в коллективе больных. Примером такого коллектива может служить организация общества слепых, которое проводит трудотерапию, профессиональную подготовку, адаптацию протезов, лечение спортом и т.д.

Проведение реабилитации в однородных группах касается некоторых методов МР (ЛФК, психотерапия, музыко-культуротерапия, образовательные программы). Групповой метод обеспечивает общение больных с одинаковыми заболеваниями, желательно в разных фазах МР, когда успех и достижения одних больных оказывают положительное психологическое воздействие на начинающих реабилитантов. Кроме того, групповой метод обеспечивает экономию расходуемых средств при сохранении эффективности метода и оптимальное соотношение показателя «эффективность-экономичность».

8. Возврат инвалида или больного с повреждениями к активному общественно полезному труду. Если обеспечена рациональная организация труда при предоставлении работы соответственно функциональным возможностям инвалида, то она, во-первых, является логическим завершением реабилитации (возврат к труду), во-вторых, она обозначает непредоставление работы в более легких условиях, а более быстрый возврат к прежней работе путем создания соответствующих рабочих мест, в-третьих, она предполагает в большинстве случаев полное самообеспечение инвалида и его материальную независимость.

Для успешного решения задач, поставленных перед специалистами по реализации конкретных реабилитационных направлений нужно тесное взаимодействие научных структур и практического звена, медицинских работников и специалистов других министерств и ведомств, т.е. должна на высоком уровне осуществляться научная проработка. Применительно к решению вышеизложенных задач можно сказать, что реабилитология – это наука, которая изучает закономерности, методы и средства восстановления морфологических структур и функциональных возможностей человека, утраченных им в результате того или иного заболевания травмы или врожденных дефектов в формировании и развитии организма, а также связанные с этим восстановлением социальные последствия.

Следует подчеркнуть, что единицей наблюдения в медико-социальной реабилитологии является человек с различными психофизическими нарушениями в среде своей жизни и деятельности, в семье, за ее пределами, на производстве, учебе, отдыхе – в том или ином социальном окружении. Поскольку имеющиеся заболевания, нарушения морфологических структур и функциональные отклонения приводят к социальной дезадаптации, основная задача медико-социальной реабилитологии – обеспечить данному человеку (больному, инвалиду) состояние психофизического и социального благополучия.

Реабилитация понимается как динамическая система взаимосвязанных медицинских, психологических и социальных компонентов (в виде тех или иных воздействий и мероприятий), направленная не только на восстановление и сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление (сохранение) личности и социального статуса больного или инвалида. Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы (приспособление к дефекту, изменение профессии и др.). Эти проблемы сопряжены со значительными трудностями для больного. Содействие в их преодолении является одной из важных задач реабилитационной медицины, и их реализация требует активного участия, как медицинских работников, психологов, так и органов социального обеспечения и других государственных служб.

Учитывая многоплановость решения задач в процессе реабилитации, в настоящее время принято выделять шесть основных реабилитационных аспектов, которые помогают в полной мере реализовать поставленные перед реабилитологами аспектов:

- психологический (включает вопросы указания процессов психологической адаптации к сложившейся жизненной ситуации и включает в себя психодиагностику, психокоррекцию и лечение патологических психических состояний);

- медицинский(включает вопросы лечебного, лечебно-диагностического и профилактического плана и в основном направлен на оказание медикаментозной помощи);

- физический (включает вопросы, относящиеся к применению физических факторов в реабилитации: лечебная физкультура, механотерапия, трудотерапия, эрготерапия, физиотерапия, физические методы исследования – ЭКГ, РЭГ, ЭЭР и др.);

- профессиональный (включает вопросы восстановления трудоспособности, проведение экспертизы трудоспособности, подбор новой профессии и адаптацию к ней, дальнейшую профилактику возможного снижения трудоспособности);

- социальный (включает вопросы влияния различных социальных факторов на развитие и последующее течение болезни, решения вопросов социального обеспечения, а также решение вопросов «больной – общество», «больной – семья», «больной – производство»);

- экономический (включает изучение затрат на проведенную реабилитацию и подсчет экономического эффекта).

Успешная реализация вышеперечисленных аспектов позволяет рассчитывать на преодоление межведомственных барьеров на пути решения реабилитационных задач и соблюдения основных принципов реабилитации: раннего начала, преемственности, комплексности, индивидуализации, непрерывности. Это в свою очередь подразумевает тесную взаимосвязь между отдельными этапами реабилитации: медицинским, медико-профессиональным, профессиональным и социальным.

ЛЕКЦИЯ 4 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Медицинская реабилитация (МР) – важный аспект многогранного единого процесса реабилитации. Она стоит у истоков реабилитации, которая начинается с применения медицинских мероприятий. От их успешности зависят возможности реализации других аспектов реабилитации. МР не прекращается с началом проведения социальных и/или профессиональных мероприятий, поскольку медицинская поддержка сопутствует применению этих мер, повышает их эффективность и способствует закреплению и поддержанию достигнутого результата. Особенно это относится к хроническим заболеваниям, при которых МР проводится длительно или постоянно.

Роль и значение МР усилились на современном этапе развития реабилитации. Первоначально мероприятия МР включались в процесс лечения больного, они были единичными, разрозненными главным образом использовались физические методы (физиотерапия, ЛФК, протезирование). Реабилитация концептуально и организационно была разделена с лечением. Она начиналась тогда, когда лечение заканчивалось и наступал момент решения проблем социальных, таких как обучение, приобретение профессии, трудоустройство инвалидов, улучшение возможностей передвижения (протезирование, технические средства), материальная помощь и др.

Разделение лечения и реабилитации было возможным, пока в структуре инвалидности преобладали острые заболевания, травмы, анатомические дефекты, при которых лечение было процессом, ограниченным определенным отрезком времени. Способствовало этому и отсутствие единой стройной концепции реабилитации.

Во II половине ХХ века МР прошла сложный и тернистый путь эволюции от медицинской поддержки социальных и бытовых мероприятий до самостоятельного направления медицины наравне с профилактической и лечебным делом. На современном этапе МР получила официальное признание, отражением которого является создание службы МР в лечебно-профилактических учреждениях (отделения МР) и органах здравоохранения, выделение специальности «реабилитолог». Несмотря на это, на пути своего становления и развития МР вызывала и вызывает споры и дискуссии, неоднозначное понимание имеет место практически по всем вопросам концептуальным, терминологическим, методологическим и др.

Первоначально МР рассматривалась как этап, завершающий лечение. Отражением этих взглядов явился термин – долечивание, который рассматривается как синоним МР. В 60-е годы ХХ века в номенклатуре медицинских подразделений фигурировали отделения долечивания (Д.М. Роговой, 1982), зачастую отождествлявшиеся с отделениями для выздоравливающих.

Более адекватным и общепризнанным синонимом МР является термин «восстановительное лечение (Э.А. Вальчук, 1982). В 1988 г. в СССР функционировали 40 больниц восстановительного лечения и 1098 одноименных отделений (С.А. Леонов и Т.А. Алферова, 1990).

Восстановительное лечение базировалось на идеях физической медицины и предусматривало широкое использование физических методов. В период, когда Всесоюзный институт физиотерапии был головным учреждением в СССР по проблеме реабилитации, значимость физических методов, особенно аппаратной физиотерапии была необоснованно гипертрофированна вплоть до попытки выделить ее из МР в самостоятельный вид реабилитации, тогда как социальные цели МР не рассматривались. Ни в коей мере не оспаривая роль физических методов в восстановительном лечении, следует отметить, что комплекс восстановительных мероприятий несравненно шире только физических методов.

Существует также взгляд на МР как на «тотальное лечение», так как в процессе МР используется широкий спектр различных методов. Это положение отражает принцип «комплексности» МР. Однако, главной особенностью МР является «новый подход к больному человеку», суть которого состоит в рассмотрении болезни человека и ее последствий во взаимодействии с социальной средой (М.М. Кабанов, 1980г.). Болезнь не только нарушает отдельные функции организма, но и изменяет в сторону ущемления положение больного и особенно инвалида в семье и обществе. В силу социальной природы человека большое значение приобретает его личность и ее связи с социальной средой, поскольку личность «есть система отношений человека с окружающей средой». Стержнем всех реабилитационных воздействий является «апелляция к личности» (М.М. Кабанов, 1980г.), а задачей не только восстановление физиологических, но и социальных функций и психологического статуса. Эта цель пронизывает весь процесс Р на разных его этапах. В периоде МР – это соучастие в ней, выработка мотивации на реабилитацию и активную жизнедеятельность, вера в успех, понимание необходимости длительных усилий для его достижения, в последующем – это изменение отношения больного к себе, совей болезни и положению в обществе, приспособление новым реалиям в рамках болезни. В решении этой задачи МР опирается на личность больного и ее потенциальные возможности.

Медицинская реабилитация охватывает процесс восстановления функций, приводящих к нарушениям, ограничениям жизнедеятельности и социальной недостаточности. Следовательно, речь идет о процессе, который должен начинаться еще в начале болезни, поскольку к этому моменту уже предусматривается излечение больного, ликвидация ограничений жизнедеятельности, вызванных болезнью, травмой или дефектом. При этом предусматривается все более выраженное активное вовлечение больного в процесс реабилитации. То есть, медицинская реабилитация – цепь усилий не только врачей и медицинского персонала, но и многих других заинтересованных лиц, таких, как педагоги, психологи, профконсультанты, юристы и др. и, особенно, самого больного, активное участие которого становится принципом лечения.

В то же время в современной медицине сроки начала реабилитации оцениваются далеко не однозначно. Ведь соблюдение одного из основных принципов реабилитации «раннее начало» не должно подменять собой лечение больного. Ведь как указывает Э.А.Вальчук (1995г.) «не всякое лечение в остром периоде, приводящее к восстановлению функций, может быть отнесено к реабилитации, так как в противном случае придется вообще отказаться от термина «лечение». Поэтому медицинская реабилитация, безусловно, должна начинаться как можно раньше, а основой ее проведения должны быть те нарушения жизнедеятельности, которые уже возникли у больного и которые привели или могут привести к социальной недостаточности различной степени выраженности.

Как уже указывалось при проведении медицинской реабилитации активно используются методы физиотерапии, трудотерапии, спортивной терапии, психотерапии. Медицинская реабилитация как процесс и как цель плавно переходит в социальную и профессиональную, проявляясь как один из аспектов единого реабилитационного процесса. Ведь хронически больной страдает не только от первичного повреждения, но также и от торможения его физической и психической функциональной способности и сниженной социальной компетенции, например вследствие изоляции, бездеятельности и профессиональной неспособности.

Применение форм активизирующей терапии должно быть существенным компонентом общего медицинского лечения во всех областях. Центры реабилитации, клиники, отделения или другие учреждения несут первичную ответственность за физическую тренировку, за подготовку к трудовой деятельности и ориентацию на нее, за создание возможностей приспособится к обществу. В этих учреждениях необходимо сосредотачивать специальную реабилитационную деятельность на основе технических вспомогательных средств и специальных знаний. Особое значение имеет активирующая терапия в больницах общего профиля, где необходимо заблаговременно решать вопрос о том, можно ли в данной больнице провести те или иные реабилитационные мероприятия. Родственники и друзья реабилитанта часто склонны ожидать слишком большой помощи от врачей. Но для достижения максимального успеха необходимо, чтобы родственники получили хорошую консультацию лечащего врача-специалиста, обучились тем азам реабилитации, которые они должны осуществлять на практике дома с больным. С другой стороны нужно активно обучать больного: чем он должен помогать себе сам, обучать его тем минимальным объемам социально-бытовой реабилитации, которая ему будет жизненно необходима после того, как он покинет стены реабилитационного учреждения. То есть в каждом реабилитационном учреждении должна активно работать так называемая «школа родственников» и «школа больного».

Прослеживая этапность в проведении медицинской реабилитации стационарный этап – амбулаторный этап – домашний этап следует отметить, что в системе медицинской реабилитации должен осуществляться и еще один этап – санаторный. Еще в 1973г. в городе Стара Загора (Болгария) группа экспертов по реабилитации предложила использовать курорты и санатории для осуществления медицинской реабилитации. Эксперты всесторонне обосновали необходимость включения курортов и санаториев в систему медицинской реабилитации. В Республике Беларусь развитие данного этапа реабилитации получило только в последние годы и в настоящее время ведется активная работа по его максимальному использованию в единой системе медицинской реабилитации.