СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ (АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ)

Этиология аортального стеноза чаще всего ревматическая (106.0 по МКБ-10). Однако

возможны и неревматические причины его появления (135.2). К ним относят атеросклеротическое

поражение, и реже инфекционный эндокардит. Фактором риска считается наличие врожденной аномалии в

виде двустворчатого аортального клапана, распространенность которой составляет около 2%. При этой

ситуации создаются условия для развития стеноза из-за изнашивания и раннего обызвествления клапана.

Патоморфологическая картина характеризуется сращением створок с сужением клапанного

отверстия в результате рубцовых изменений и обызвествления клапанов.

Патогенез гемодинамических изменений при аортальном стенозе обусловлен «перегрузкой

давлением». В норме площадь аортального отверстия составляет около 1,7 см2. При формировании порока

площадь отверстия клапана уменьшается до 50% от нормы и менее. Это приводит к снижению ударного

объема и нарастанию конечного диастолического давления в левом желудочке. Степень подъема давления

пропорциональна степени сужения устья аорты и может достигать 150 мм рт. ст. Развивается выраженная

гипертрофия левого желудочка с увеличением его мощности, удлинением систолы и укорочением

диастолы. Размер полости при этом существенно не изменяется. Диастолическая дисфункция и ригидность

миокарда нарастают, что приводит к снижению сократимости миокарда левого желудочка, появлению

систолической недостаточности и падению ударного объема. На фоне стеноза удлинение и ускорение

систолы невозможно. Это приводит к появлению типичной клинической симптоматики (одышка,

обмороки, ангинозные приступы, электрическая нестабильность миокарда). Развиваются миогенная

дилатация левого желудочка, растяжение фиброзного кольца митрального клапана, что приводит к

митрализации аортального порока с пассивной венозной гипертонией малого круга. При аортальном

стенозе причинами смерти часто являются фибрилляция и некроз.

Классические клиническиепризнаки сипмтомного клапанного стеноза устья аорты

заключаются в жалобах, обусловленных отсутствием адекватного увеличения ударного объема при

нагрузке. Отмечаются головокружение, дурнота, обмороки. Могут отмечаться явления гемодинамической

стенокардии вследствие ухудшения коронарного кровотока (боли в сердце и за грудиной, усиливающиеся

при нагрузке). В дальнейшем развивается типичная картина хронической сердечной недостаточности.

При выраженном стенозе отмечается сильная бледность кожных покровов, обусловленная

спазмом артериол. Отмечается смещение границ относительной тупости сердца влево и вниз.

Верхушечный толчок разлитой. Пальпаторно в области сердца и у грудины можно выявить систолическое

дрожание, которое связано с турбулентным током крови через стенозированное отверстие во время

систолы. Аускультативно наблюдается громкий систолический шум в области аорты, проводящийся на

сонные артерии. Шум усиливается в положении больного па правом боку. На аорте резкое ослабление II

тона. Пульс малый, замедленный пульс (pulsus parvus et rarus).

Диагностикааортального стеноза проводится инструментальными методами. На ЭКГ

определяют признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка. Рентгенологически «аортальная

конфигурация» сердца с подчеркнутой талией и смещение левых границ до подмышечной области.

Окончательно диагноз подтверждается эхокардиографическим исследованием, которое позволяет

определить площадь аортального отверстия, скорость кровотока через клапан, градиент давления между

левым желудочком и аортой. По площади устья аорты можно оценить тяжесть стеноза:

• < 0,75 см2 - критический

• 0,8-1,0 см2 -тяжелый

• 1,1-1,4 см2 -умеренный

• > 1,4 см2 -легкий.

Лечениехирургическое и предусматривает протезирование аортального клапана:

Показания к операции:

• Аортальный стеноз, сопровождающийся жалобами

• Тяжелый стеноз аорты у больных, которым необходимо АКШ

• Тяжелый стеноз аорты у больных, у которых планируется вмешательство на аорте или

других клапанах

• Умеренный стеноз аорты у больных, у которых к АКШ и вмешательствам на клапанах

имеются жизненные показания

• Бессимптомный тяжелый стеноз у больных с:

- систолической дисфункцией левого желудочка:

- аномальным ответом на физическую нагрузку;

- желудочковой тахикардией;

- выраженной гипертрофией левого желудочка (более 15 мм);

- площадь клапана 0,6 мм

• Предупреждение внезапной смерти у бессимптомных пациентов.