СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ

Болезни сердца и сосудов

Приобретенные пороки сердца

Пороки сердца— поражение клапанного аппарата, сердечных камер и крупных сосудов,

характеризующиеся нарушениями внутрисердечной гемодинамики.

Выделяют врожденные и приобретенные пороки сердца. Первые из них встречаются в детском

возрасте. С развитием ранней диагностики и кардиохирургической помощи этим больным у взрослых лиц

некоррегированные врожденные пороки встречаются намного реже. Совершенно другая ситуация с

приобретенными пороками сердца, которые развиваются в результате воспалительных или дегенеративных

поражений эндокарда. При них затрагивается клапанный аппарат сердца, что сопровождается

стенозированием отверстий, соединяющих сердечные камеры, или же развитием регургитации через

поврежденные клапаны. Наиболее часто поражаются митральный и аортальный клапаны. Если разные

пороки локализуются на одном клапане, то говорят о сочетанном пороке. При многоклапанных

поражениях речь идет о комбинированном пороке.

СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ

(МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ)

Этот порок сердца чаще всего встречается у женщин, которые составляют две трети от общего

числа больных. Единственной этиологией изолированного митрального стеноза считается ревматическая

болезнь сердца. В соответствии с МКБ-10 этот порок относят к разделу 105.0.

В результате ревматического эндокардита развиваются утолщение, фиброз и обызвествление

створок митрального отверстия.

Патоморфологическивыделяют два типа митрального стеноза. При первом из них

происходит сращивание краев фиброзно-утолщенного клапана с образованием щелевидной диафрагмы

(стеноз в форме «пуговичной петли»). В другом варианте отмечается сращивание сухожильных нитей,

отверстие приобретает форму воронки (стеноз в виде «рыбьего рта»).

Патогенетическиеизменения при митральном стенозе обусловлены наличием препятствия для

тока в фазу диастолического наполнения желудочков. В норме площадь митрального отверстия составляет

4-6 см2. При его уменьшении до 2 см' отмечается существенное препятствие кровотоку и связанное с этим

увеличение трансмитрального градиента давления. При тяжелом стенозе, когда площадь отверстия

становится < 1 см', он может составлять 25 мм рт. ст. (в норме менее 10 мм рт. ст.). Таким образом,

изменения гемодинамики при этом пороке сопровождаются типичной «перегрузкой давлением».

Происходит увеличение давления в легочных капиллярах и венах, что сопровождается развитием одышки.

При этом легочная гипертензия развивается достаточно быстро, достигая особо существенных значений

при физической нагрузке. Легочная гипертензия при этом может достигать 35-40 мм рт. ст. Происходит

компенсаторная гиперфункция, а затем и гипертрофия левого предсердия. Это приводит к

компенсаторному спазму легочных артериол (рефлекс Китаева), что в определенной мере защищает малый

круг кровообращения и способствует снижению давления в левом предсердии. Однако с этого момента

начинает формироваться «второй барьер», приводящий к перегрузке правых отделов сердца,

компенсаторной гипертрофии правою желудочка. Длительный спазм сосудов малого круга завершается их

ремоделированием, которое заключается в утолщении мышечного слоя с последующим развитием

артериолосклероза. Это в еще большей степени способствует легочной гипертензии, декомпенсации

правых отделов сердца и развитию сердечной недостаточности в большом круге кровообращения.

Клиническая картинаразвивается при сужении митрального отверстия менее 2,5 см . Жалобы

больного на ранних стадиях обусловлены застоем в малом круге кровообращения и проявляются одышкой

разной степени выраженности. Прежде всего, отмечаются одышка, усиливающаяся при незначительной

физической нагрузке, кашель. В дальнейшем развивается ортопноэ. Часто возникают приступы сердечной

астмы, особенно в ночное время. При разрыве легочных вен возникает кровохарканье. Часто развиваются

нарушения сердечного ритма, прежде всего мерцательная аритмия, что связано с выраженной дилатацией

левого предсердия.

Объективно отмечается акроцианоз, румянен с цианотическим оттенком (facies mitralis). При

перкуссии границы сердца смещены вправо и верх, пальпаторно определяется симптом диастолического

дрожания («кошачье мурлыканье»).

Как и при любых пороках, ведущую роль играет аускультативная диагностика. Митральный

стеноз характеризуется усилением первого тона («хлопающий I тон») и акцентом второго тона на легочной

артерии. После второго тона отмечается добавочный тон («щелчок») открытия митрального клапана.

Вместе с I и II тоном это приводит к появлению трехчленного «ритма перепела». В точке Боткина и на

верхушке определяется диастолический шум.

Хотя при выраженном стенозе на электрокардиограмме можно определить признаки

гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, главным диагностическимметодом следует считать

эхокардиографическое исследование. Оно позволяет определить степень сужения митрального отверстия,

оценить трансмитральный градиент давления (в норме 0-3 мм рт. ст.), давление в легочной артерии и левом

предсердии.

Выделяют три степени митрального стеноза:

• Легкий стеноз - площадь отверстия 1,6-2,0 см2

• Умеренный стеноз - площадь отверстия 1,1 -1,5 см2

• Тяжелый стеноз - площадь отверстия менее 0,8-1,0 см2.

Если площадь отверстия снижается менее 0,8 см», то такой стеноз называют критическим. В

последнем случае необходимо немедленно решать вопрос о хирургическом вмешательстве.

Не потеряло своего значения и рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить

сглаженность сердечной талии, увеличение левого предсердия и правого желудочка, выбухание ствола

легочной артерии.

Лечениемитрального стеноза исключительно хирургическое. Показанием служит площадь

митрального отверстия менее 1,0 см2/м (1,5-1,7 см3 при среднем росте и весе). Кроме того, хирургическое

лечение проводят у больных с наличием жалоб и повышением давления в легочной артерии во время

нагрузки до 60 мм рт. ст.

При изолированном митральном стенозе у молодых лиц с отсутствием признаков

обызвествления и гибкими створками клапана показана баллонная вальвулопластика. Во всех остальных

случаях методом выбора считается проводимая на открытом сердце комиссуротомия. Протезирование

клапана показано при комбинированных пороках, сопутствующей патологии (ИБС) и тяжелой сердечной

недостаточности (III-IV ФК).