Вопрос 4: Становление и развитие медицинского страхования в России

Медицинское страхование в России появилось почти в одно время, что и в европейских странах (Германия, Австрия, Англия, Сербия, Голландия, Норвегия). И до 1919 года в целом отражало европейские тенденции, но имело и некоторые оригинальные черты, определявшиеся особенностями российской истории.

В развитии медицинского страхования в России можно выделить несколько периодов:

- XVII-XIX вв. – возникновение и развитие медицинского страхования как общественного института, связанного с социальным движением в среде ремесленников и наемных рабочих;

- 1883-1917 гг. – принятие страховых законов и формирование обязательного медицинского страхования и его учреждений как части системы социального страхования;

- с 1917 г. до конца 20-х г.г. – свертывание медицинского страхования в соответствии с политической, экономической ситуацией и потребностями здравоохранения в стране.

В России наряду с городской и земской медициной уже во второй половине XIX-го века существовала фабрично-заводская медицина, возникновение которой связано с рабочим движением и попытками правительства снять его напряжение путем введения определенных льгот и гарантий для рабочих. В этот период наибольшее значение для охраны здоровья рабочих имели: закон 1866 года, устанавливающий обязанность фабрикантов обеспечивать рабочих медицинской помощью; закон 1882 года, утверждающий фабричную инспекцию, закон 1903 года, устанавливающий ответственность предприятий при несчастных случаях. Определенное значение для развития медицинской помощи рабочим имело появившееся в связи с эпидемией холеры в 1866 году "Высочайшее повеление", которое обязывало хозяев фабрик и заводов отводить и оборудовать помещения для оказания медицинской помощи рабочим или строить больницы с определенным количеством мест (1 койка на сто рабочих) и бесплатным лечением. Фабрично-заводская медицина полностью зависела от владельцев фабрик и заводов. Врачи получали жалование от заводоуправления и должны были информировать предпринимателей о состоянии здоровья рабочих. Это ограничивало возможности фабрично-заводской медицины и снижало ее популярность в рабочей среде.

Наряду с развитием фабрично-заводской медицины в России, во второй половине XIX века, как и в других странах Европы, получает развитие общественная система страхования ремесленников и наемных рабочих, основой которой становятся больничные кассы. Различные источники называют 1858-1859 гг. как время создания первой больничной кассы на территории Российской империи в г. Риге. С этого времени начинается распространение страхования как добровольного общественного движения по всей России. К 80-м годам XIX -го века относятся первые проекты государственного страхования рабочих, которые, к сожалению, не были реализованы. Только революция 1905 года ускорила решение вопросов, связанных с введением социального страхования и обязательного медицинского страхования как его части. В начале XX века, практически одновременно с Англией, Голландией, Норвегией, Румынией и Сербией, в России получили распространение больничные кассы, ставшие важнейшим звеном медицинского страхования.

Именно в это время комиссия во главе с царским сановником Тимирязевым разработала первые законодательные проекты о социальном страховании, которые пополнялись и перерабатывались в различных комиссиях, в Правительстве и в Государственной Думе, через 7 лет 23 июня 1912 года стали законами.

В 1912 году III Государственная Дума приняла четыре страховых закона: о страховании рабочих от несчастных случаев, о страховании на случай болезни; об учреждении присутствий по делам страхования рабочих; об учреждении совета по делам страхования рабочих. В то время перечисленные законы распространялись только на рабочих и служащих фабрично-заводских, горных, железнодорожных и судоходных предприятий. Организационную основу страховой медицины в России того времени составляли больничные кассы , которые создавались на основе закона "О страховании на случай болезни". Причем , в обязанности больничных касс вменялось амбулаторное обслуживание рабочих, конторских служащих и оказание первой медицинской помощи в экстренных случаях. По закону больничные кассы учреждались на каждом предприятии с числом рабочих не менее 200. Мелкие предприятия могли создавать общие больничные кассы.

Больничная касса справлялась общим собранием, являвшимся высшим директивным органом. Общее собрание состояло из представителей рабочих и предпринимателей. Последним принадлежало 2/3 от числа голосов представителей рабочих. Председателем общего собрания больничной кассы мог быть сам владелец предприятия или лицо, им уполномоченное.

Фонд больничных касс формировался за счет членских взносов рабочих и предпринимателей. При этом в соответствии с законом взносы рабочих в полтора раза превышали взносы предпринимателей.

Точный размер взносов устанавливался общим собранием больничной кассы в пределах 1-2% заработной платы рабочих. Взнос предпринимателей, таким образом, составлял 2/3 от фонда заработной платы. Основной функцией больничной кассы была выдача пособий в случае болезни, увечья, родов и смерти

Пособие по временной нетрудоспособности обычно выдавалось с 4-го дня заболевания, но не более 26 недель подряд в течение года и составляло для семейных рабочих 2/3 заработка, а для одиноких 1/4 заработка. При увечье срок выдачи пособий был меньше 13 недель. По истечении этого срока пособия выдавалось страховыми товариществами, осуществлявшими страхование от несчастных случаев.

Пособия при родах выдавались только тем работницам, которые проработали на предприятии не менее 3 месяцев, в течение двух недель до и четырех недель после родов в размере 1/2 полного заработка по определению общего собрания. Наряду с помощью самим застрахованным по решению общих собраний больничных касс можно было оказывать помощь членам их семей. При этом, максимальные расходы на все виды помощи не должны были превышать 2/3 дохода кассы.

Амбулаторное лечение и первая помощь при несчастных случаях и внезапных заболеваниях участникам больничных касс по закону должны были оплачиваться за счет предпринимателя. Врачебная помощь членам семей участников больничных касс за счет владельцев на оказывалась, но больничные кассы в пределах, как было сказано выше, 2/3 средств имели право организовывать для них лечебницы, чем они активно пользовались. Первая кассовая лечебница была создана в России в 1914 году при Тульских меднопрокатных и патронных заводах. У каждого участника больничной кассы имелось удостоверение, в котором перечислялись все члены семьи, находящиеся на его иждивении.

По закону 1912 г. больничные кассы подчинялись губернским страховым присутствиям, которые возглавлялись губернатором или градоначальником. А страховые присутствия, в свою очередь, подчинялись Российскому страховому совету. Тем не менее, несмотря на успешность функционирования, принятая в 1912 г. система страхования рабочих была весьма несовершенной и вызывала обоснованную критику даже на заседаниях Государственной Думы. Эта система распространялась только на рабочих, занятых на сравнительно крупных предприятиях, а их в дореволюционной России было немного. Кроме того, закон, охватывая 2% общего населения России, не распространялся на Сибирь, Дальний Восток и Среднюю Азию. Из общего числа рабочих (13 миллионов) страхованию на случай болезни и от несчастных случаев подлежали только 2 миллиона человек, то есть 1/6 часть, причем 60% всех расходов по страхованию оплачивали сами рабочие. Больничные кассы занимались фактически только страхованием от болезней и выдачей пособий. Организация медицинской помощи рабочим, например, создание больниц, не являлась их обязанностью. Таким образом, до 1917 года страховой медициной были охвачены только рабочие крупных промышленных предприятий. Больничные кассы заключали договоры с врачами, которые должны были обслуживать застрахованного. В дальнейшем крупные территориальные кассы стали иметь своих врачей и даже собственные больничные учреждения.