Клиническая оценка степени тяжести тиреотоксикоза

Вопрос 6. Жалобы, особенности анамнеза у пациентов с нарушенной функцией поджелудочной железы.

Пациенты с сахарным диабетом предъявляют жалобы:

· выраженная общая и мышечная слабость (в связи с дефицитом образования гликогена и белка в мышцах);

· жажда (в период декомпенсации СД, больные выпивают за сутки более 5 литров воды, чем более выражена гипергликемия, тем больше выражена жажда);

· сухость во рту;

· частое обильное мочеиспускание, как днем так и ночью;

· похудание (для больных СД 1 типа);

· повышенный аппетит «волчий голод», (однако при декомпенсации аппетит резко снижается);

· кожный зуд (особенно в области гениталий у женщин).

Так обычно начинается СД 1 типа. Клиническое течение СД 2 типа характеризуется постепенным началом. Больные сначала могут обращаться к дерматологу, гинекологу, невропатологу, по поводу грибковых заболеваний, фурункулеза, зуда во влагалище, парадонтоза, нарушения зрения. При обследовании у таких больных выявляют повышенный уровень гликемии.

Вопрос 7. Объективное обследование пациентов с нарушенной функцией поджелудочной железы.

При общем осмотре кожа сухая, тургор снижен, румянец на щеках, на лбу – рубеоз (расширение кожной капиллярной сети), нередко ксантелазмы, ксантоматоз кожи. Изменение ногтей, они становятся ломкими, токими, появляется их поперечная исчерченность. Мышцы атрофичные, мышечная сила снижена, похудание, нередко фурункулез, грибковое поражение кожи.

Со стороны суставов - развитие остеоартропатии в виде утолщениея стопы и голеностопного сустава, возможны подвывихи, вывихи, деформация костей. Сердечно-сосудистая система «диабетическое сердце», что проявляется: смещением границ сердца влево, глухостью сердечных тонов, систолическим шумом на верхушке.

Поражение сосудов. Диабетическая ангиопатия, что проявляется: зябкостью ног, слабостью в ногах, синдромом перемежающейся хромоты, трофическими изменениями кожи голеней и стоп, ослаблением пульса на периферии.

Система пищеварения: прогрессирующий кариес, кровоточивость десен, нарушение функции кишечника – синдром кишечной диспепсии (диарея, урчание в животе, метеоризм).

Со стороны системы мочеотделения наблюдается инфекционно-воспалительное поражение мочевыводящих путей – острый пиелонефрит, возможно нагноение почки (карбункул, абсцесс). Поздние проявления диабетического синдрома – диабетическая нефропатия: протеинурия, микрогематурия, цилинрурия, повышение артериального давления, развитие ХПН.

Диабетическая ретинопатия – основная причина слепоты у больных СД. Пациенты предъявляют жалобы на мелькание перед глазами мушек, пятен, ощущение тумана, нечеткость предметов, прогрессирующее снижение остроты зрения.

Вопрос 8. Лабораторная и инструментальная диагностика сахарного диабета.

Определение глюкозы в крови, однократно утром натощак

Гликемический профиль определение сахара крови 3-х кратно перед едой (завтрак, обед, ужин), а также при необходимости дополнительно в 6 утра, 22 часа и 2-3 часа ночи

Определение глюкозы в моче в однократной порции или в суточном количестве. В моче здоровых людей глюкоза отсутствует, так как она полностью реабсорбируется в канальцах. Для больного СД характерна глюкозурия как в однократной порции, так и особенно в суточной моче.

Определение ацетона в моче (кетоновые тела).

Определение гликозилированного гемоглобина, этот показатель говорит о содержании глюкозы в эритроцитах в течение 3-х месяцев. В норме он не превышает 4-6% от общего гемоглобина. Повышение говорит о том, что в течение последних трех месяцев были эпизоды гипергликемии.

С-пептид и инсулин отражают выработку инсулина клетками ПЖЖ

Современный уровень диагностической аппаратуры позволяет мониторировать уровень глюкозы. Тест представляет определение сахара в капиллярной крови на протяжении 48 часов для более точного подбора терапии.

Тест толерантности к глюкозе: определяют уровень гликемии натощак, и через 2 часа после приема 75 грамм глюкозы. Данное обследование назначается при получении пограничных значений гликемии, отягощенной наследственности, для ранней диагностики нарушения толерантности к глюкозе (преддиабет).

Вопрос 9. Гипогликемическое состояние. Неотложная помощь.

Гипогликемическая кома – ответная реакция организма на быстрое понижение утилизации глюкозы мозговой тканью. Часто развивается при введении избыточной дозы инсулина или сульфаниламидных препаратов, на фоне несвоевременного приема пищи, после интенсивной физической активности.

Триада Уиппла для диагностики гипогликемии: уровень гликемии менее 2,8ммоль/л, клиника гипогликемии, исчезновение симптомов после приема легкоусвояемых углеводов, внутривенного введения глюкозы.

Гипогликемическая кома развивается внезапно, ей предшествуют вегетативные расстройства (тахикардия, потливость, тремор), чувство голода. Нередки неврологические нарушения такие как двигательное возбуждение, дезориентация, онемение языка, губ, двоение в глазах, которые затем переходят в оглушенность, и сопор. Возможно появление изменений психики по типу алкогольного опьянения или психоза с галлюцинациями, бредом, социально опасными действиями. При объективном обследовании: сознание утрачено. Кожа влажная, характерны профузный пот, высокий тонус мышц, судороги. Зрачки расширены, тонус глазных яблок повышен. Дыхание обычное, запаха ацетона изо рта нет. Пульс возможна тахикардия. Уровень глюкозы менее 2,5 ммоль/л, кетоацидоз отсутствует.

По мере прогрессирования гипогликемической комы нарастает арефлексия, прекращается потоотделение, тонус мышц снижается, появляется дыхание Чейн-Стокса, снижается артериальное давление, нарушается сердечная деятельность, останавливается дыхание.

Необходимо помнить, что симптомы гипогликемии неспецифичны, у пациентов с длительным анамнезом декомпенсированного сахарного диабета клинические проявления гипогликемии могут развиваться при уровне гликемии 5-7 ммоль/л (ложная гипогликемия), поэтому диагноз должен подтверждаться определением уровня сахара крови.

Для купирования гипогликемии при сохранении сознания больного необходимо дать ему 15-20 грамм легкоусвояемых углеводов (хлеб, печенье) или внутривенно ввести 40-80 мл 40% раствора глюкозы.

Вопрос 10. Гипергликемическая кома. Неотложная помощь.

Гипергликемическая кома – осложнение сахарного диабета, возникающее из-за резко выраженной инсулиновой недостаточности и снижения утилизации глюкозы тканями, что приводит к тяжелейшему кетоацидозу, нарушению всех видов обмена веществ, расстройству функции всех органов и систем, в первую очередь нервной системы.

Диабетическая (гипергликемическая) кома может появляться при прекращении введения инсулина, присоединения инфекционных заболеваний, стрессовых состояниях. Клиническому проявлению комы предшествует период декомпенсации: в виде полиурии, полидипсии, анорексии, тошноты, рвоты, болей в животе.

При осмотре – шумное дыхание типа Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Возможно угнетение сознания - сопор. Язык сухой обложен коричневым налетом, кожа сухая, холодная на ощупь, тонус снижен, гипотония мышц. Пульс частый, слабого наполнения. Возникают нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия).

Диагностика комы основывается на выявлении гипергликемии (от 18 до 28 ммоль/литр), глюкозурии, наличия признаков кетоацидоза, дегидратации.

Медикаментозная терапия включает: регидратационную терапию, инсулинотерапию препаратами короткого действия, коррекция калиемии, кислотно-щелочного состояния.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1. Перечислить железы внутренней секреции с краткой их характеристикой (см. ответ на вопрос № 1).

2. Данные объективного обследования при гиперфункции щитовидной железы (см. ответ на вопрос № 3).

1. Лабораторная и инструментальная диагностика при поражении щитовидной железы (см. ответ на вопрос № 5).
2. Перечислите лабораторно-инструментальные показатели для диагностики и наблюдения за пациентами с сахарным диабетом (см. ответ на вопрос № 8).

Обучающие ситуационные задачи

Задача №1.

Больная предъявляет жалобы на раздражительность, невозможность концентрировать внимание, чувство жара, дрожание рук, прогрессирующее похудание, несмотря на хороший аппетит. Появилось слезотечение. При осмотре пациентка совершает много лишних движений, заметно утолщение шеи за счет щитовидной железы. Кожные покровы влажные, теплые, гиперемированы. Щитовидная железа пальпируются доли, перешеек, мягкоэластической, однородной консистенции.

А). Какой синдром имеется у данной пациентки?

Б). Какие особенности можно выявить при исследовании сердечно-сосудистой системы?

В). Какая степень увеличения щитовидной железы исходя из представленных данных?

Г). Какие исследования необходимо провести.

Задача №2.

Больная жалуется на слабость, сонливость, снижение памяти, увеличение массы тела, которые стали особенно выраженными чрез год после резекции щитовидной железы. При осмотре лицо одутловатое, амимичное, голос сиплый, речь невнятная, смазанная. Кожа сухая, холодная на ощупь, в области шеи послеоперационный рубец. Пульс 56 в минуту, АД 150/100 мм рт.ст.

А). Какой синдром имеется у данной пациентки?

Б). Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Задача №3.

В школу к мальчику 15 лет, страдающим сахарным диабетом вызван врач. Со слов одноклассников после выраженной физической нагрузки он почувствовал себя плохо несколько минут назад. Пожаловался на ощущение голода, дрожь, потливость, затем потерял сознание. Кожа бедная, влажная. Гипертонус мышц. Зрачки расширены. Дыхание ритмичное, умеренной глубины с частотой 18 в минуту. Пульс 100 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст.

А). Какой синдром предполагаете у пациента

Б). Какова первая помощь?

Задача №3.Выберите из приведенного перечня симптомов дифференциально-диагностические признаки диабетической и гипогликемической ком:

1 - диабетическая кома характерны (перечислите соответствующие пункты).

2 – гипогликемическая кома (перечислите соответствующие пункты).

.

А). артериальное давление повышено

Б). артериальное давление снижено

В) голод дрожь, головная боль

Г) дыхание Куссмауля

Д) дыхание частое, поверхностное

Е) запах ацетона изо рта

Ж ) запаха в выдыхаемом воздухе нет

З ) жажда, сухость во рту, полиурия

И) кожа влажная

К) кожа сухая

Л) мягкие глазные яблоки

М) поведение возбужденное

Н) поведение пассивное

О) потливость

П) тонус мышц повышен

Р) тонус мышц снижен

С) тонус глазных яблок сохранен

Т) уровень гликемии 1,8 ммоль/л

У) тошнота, рвота

Ф) тургор кожи удовлетворительный

Х) тургор кожи снижен

Ц) уровень гликемии 18 ммоль/л

Ч) признаки дегидратации – сухость слизистых оболочек

Ответ на задачу №1:

А). У пациентки имеются проявления гипертиреоза.

Б). При исследовании сердца тахикардия, возможен аритмичный пульс, АД повышенное систолическое и низкое диастолическое, возможно смещение границ относительной тупости, при аскультации сердца тоны усилены, возможен функциональный систолический шум.

В). Пальпация обеих долей и перешейка в сочетании с симптомом «толстой шеи» соответствуют увеличению щитовидной железы III степени.

Г). Необходимо направить пациентку на исследование гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), провести ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Ответ на задачу №2:

А). У пациентки имеются проявления гипотиреоза.

Б). Необходимо направить пациентку на исследование гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), провести ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Ответ на задачу №3:

А). Гипогликемическая кома.

Б). Необходимо ввести глюкозу, оптимально 40% внутривенно.

Ответ на задачу №4:

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1. Лекционный материал.
2. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1. Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
2. Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.
4. Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.
5. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
6. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
7. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Учебное пособие под редакцией профессора В.В. Щекотова. Ростов-н/Д: Феникс; 2007, 592 с.

3. Работа на занятии:

План проведения занятия:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10-15 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 25 мин.

Г) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного – 60 мин;

Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, обоснование синдромного диагноза – 25 мин;

Е) решение ситуационных задач, итоговое тестирование – 10-15 мин;

Ж) подведение итогов и задание на дом – 10 мин.

Место проведения:

· учебная комната,

· палата.

Оснащенность занятия:

· тематические больные

· стетоскоп

· УИРС

· список вопросов для проверки исходных знаний студентов

· список тестовых вопросов, ситуационных задач

· таблицы

· схемы

· лекционный материал в электронном варианте.

Длительность занятия – 2 академических часа.

Форма отчетности:

· устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

· заключение по формированию синдромного диагноза курируемого на занятии пациента

· результаты тестирования

· результат решения ситуационных задач

Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.