Блок эндокринологии

Схема методической разработки для студентов

(3 курса лечебного факультета)

Тема занятия: симптоматология заболеваний эндокринной системы. Анамнез, общий осмотр, пальпация при нарушении функции щитовидной железы. Синдром хронической гипергликемии. Неотложные состояния при сахарном диабете: гипергликемическая и гипогликемическая комы.

1. Значение данной темы. Изучение данной темы включает рассмотрение патологии эндокринной системы через постановку синдромного диагноза при гипертиреозе и гипергликемии, знакомство с проявлениями гипофункции щитовидной железы.

2. Цель занятия: изучить этиологию и патогенез клинические проявления, диагностику патологии эндокринной системы. Ознакомиться с проявлениями гипертиреоза и гипотиреоза, синдрома хронической гипергликемии, неотложных состояний (гипергликемическая и гипогликемическая комы).

Студент должен знать:

а) проявления и патогенез синдромов при патологии эндокринной системы;

б) проявления и патогенез синдромов при гиперфункции и гипофункции щитовидной железы;

в) проявления синдромов при недостаточной инкреторной функции поджелудочной железы;

г) проявления неотложных состояний при синдроме хронической гипергликемии.

Студент должен уметь:

а) собрать анамнез, провести обследование пациента с нарушенной функцией щитовидной железы;

б) собрать анамнез, провести обследование пациента с синдромом хронической гипергликемии;

б) интерпретировать данные лабораторно-инструментальных исследований при патологии щитовидной и поджелудочной железы;

в) оказать первую помощь при развитии гипогликемической и гипергликемической ком.

Студент должен владеть:

а) умением постановки синдромного диагноза при гипофункции и гиперфункции щитовидной железы;

б) умением постановки синдромного диагноза хронической гипергликемии;

в) умением диагностики неотложных состояний при хронической гликемии.

Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующих общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций.

Общекультурные компетенции, которыми должен обладать студент:

• способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);
• способностью и готовностью к анализу мировоззренческих, социально и личностно значимых философских проблем, основных философских категорий (ОК-2);
• способностью и готовностью к анализу значимых политических событий и тенденций, к ответственному участию в политической жизни, к овладению основными понятиями и закономерностями мирового исторического процесса, к уважительному и бережному отношению к историческому наследию и традициям, к оценке политики государства (ОК-3);
• способностью и готовностью анализировать экономические проблемы и общественные процессы (ОК-4);
• способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);
• способностью и готовностью овладеть одним из иностранных языков на уровне бытового общения, к письменной и устной коммуникации на государственном языке (ОК-6);
• способностью и готовностью использовать методы управления, организовать работу исполнителей, находить и принимать ответственные управленческие решения в условиях различных мнений (ОК-7);
• способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

В результате освоения дисциплины студент должен обладать следующими Профессиональными компетенциями (ПК):

Общие:

· способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с врачебным, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением (ПК-1);

· способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2);

• способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений (ПК-3);
• способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность (ПК-4);
• способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, написать медицинскую карту стационарного больного (ПК-5);
• способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики (ПК-6);
• способностью и готовностью применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений медицинских организаций, владеть техникой ухода за больными (ПК 7);
• способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9);
• способностью и готовностью применять современные социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья взрослого населения в целях разработки научно-обоснованных мер по улучшению и сохранению здоровья мужчин и женщин (ПК-10);

Профилактическая деятельсность:

• способностью и готовностью использовать методы оценки природных и медико-социальных факторов среды в развитии болезней у взрослого населения и подростков, проводить санитарно просветительную работу по гигиеническим вопросам (ПК-11);
• способностью и готовностью проводить с прикрепленным населением профилактические мероприятия по предупреждению возникновения наиболее часто встречающихся заболеваний, осуществлять общеоздоровительные мероприятия по формированию здорового образа жизни (ПК-12);

Диагностическая деятельность:

• способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);
• способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);
• способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17);
• способностью и готовностью анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий (ПК-18);

Лечебная деятельность:

· способностью и готовностью назначать больным адекватное (терапевтическое и хирургическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии больным с неинфекционными заболеваниями (ПК-20);

• способностью и готовностью осуществлять взрослому населению и подросткам первую врачебную помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний, в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения, проводить госпитализацию больных в плановом и экстренном порядке, проводить лебнобно-эвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК21);

· способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные средства, проводить мероприятия по соблюдению правил их хранения (ПК- 22);

Реабилитационная деятельность:

• способностью и готовностью применять различные реабилитационные мероприятия (медицинские, социальные и профессиональные) среди взрослого населения и подростков при наиболее распространенных патологических состояниях и повреждениях организма (ПК-23);

· способностью и готовностью давать рекомендации по выбору оптимального режима двигательной активности в зависимости и от морфофункционального статуса (ПК-24);

Психолого-педагогическая деятельность:

• способностью и готовностью к обучению среднего и младшего медицинского персонала правилам санитарно-гигиенического пребывания пациентов и членов их семей в медицинских организациях и проведения среди пациентов основных манипуляций и процедур, элементам здорового образа жизни (ПК-25);
• способностью и готовностью к обучению взрослого населения, подростков и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, способствующим укреплению здоровья и профилактике возникновения заболеваний, к формированию навыков здорового образа жизни, способствующих поддержанию на должном уровне их двигательной активности, устранению вредных привычек (ПК26);

Организационно-управленческая деятельность:

• способностью и готовностью использовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении (законы Российской Федерации, технические регламенты, международные и национальные стандарты, приказы, рекомендации, терминологию, международные системы единиц (СИ), действующие международные классификации) (ПК-27);

· способностью и готовностью использовать знания организационной структуры, управленческой и экономической деятельности медицинских организаций (ПК-28);

· способностью и готовностью обеспечивать рациональную организацию труда среднего и младшего медицинского персонала медицинских организаций (ПК-29);

· способностью и готовностью решать вопросы экспертизы трудоспособности (стойкой и временной) пациентов (ПК-30);

Научно-исследовательская деятельность:

· способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31);

· способностью и готовностью к участию в освоении современных теоретических и экспериментальных методов исследования с целью создания новых перспективных средств, в организации работ по практическому использованию и внедрению результатов исследований (ПК-32).

· Самоподготовка к занятию:студент должен знать анатомию, гистологию, физиологию, патофизиологию эндокринной системы; знать разделы анамнеза, принципы детализации жалоб, последовательность расспроса анамнеза болезни, анамнеза жизни; знать принципы проведения объективного обследования пациента;

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия эндокринной системы, гистология эндокринной системы, физиология эндокринной системы, патофизиология эндокринной системы. Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:

Анамнез больных.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1. Какие железы входят в эндокринную систему, понятие о гипоталямо-гипофизарной оси.

2. Жалобы, особенности анамнеза у пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.

1. Объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.
2. Жалобы, объективное обследование пациентов с гипофункцией щитовидной железы.
3. Лабораторная и инструментальная диагностика при поражении щитовидной железы. Классификация тиреотоксикоза по лабораторным данным, по степени тяжести.
4. Жалобы, особенности анамнеза у пациентов с нарушенной функцией поджелудочной железы.
5. Объективное обследование пациентов с нарушенной функцией поджелудочной железы.
6. Лабораторная и инструментальная диагностика сахарного диабета.
7. Гипогликемическое состояние. Неотложная помощь.
8. Гипергликемическая кома. Неотложная помощь.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. При типичном диффузном токсическом зобе секреция тиреотропного гормона ?:

10) нормальная

11) подавлена

12) повышена

Ответ: 2.

2. При диагностике поражения щитовидной железы наиболее информативными будет исследование:

1) общий анализ крови

2) общий анализ мочи

3) определение ТТГ, Т3, Т4

Ответ: 3.

3. Эмоциональная лабильность, потливость, похудание – жалобы, характерные для (выберите правильный вариант ответа):

11) гипотиреоза

12) тиреотоксикоза

13) сахарного диабета

14) гиперфункции коры надпочечников

15) все ответы правильные

Ответ: 4.

4. Эмоциональная лабильность, потливость, похудание – жалобы характерные для (выберите правильный вариант ответа):

1) гипотиреоза

2) тиреотоксикоза

3) синдрома хронической гипергликемии

4) гиперфункции коры надпочечников

Ответ: 2.

5. Жалобы на снижение памяти, зябкость, увеличение массы тела наблюдаются при (выберите правильный вариант ответа):

10) гипотиреозе

11) тиреотоксикозе

12) синдроме хронической гипергликемии

13) недостаточности надпочечников

Ответ: 1.

6. У людей, проживающих в местности с недостатком йода в почве, воде, может развиться (выберите правильный вариант ответа):

11) акромегалия

12) тиреотоксикоз

13) гипотиреоз

14) эндемический зоб

Ответ: 4.

7. Усиленная пигментация кожи наблюдается при гипофункции:

10) щитовидной железы

11) гипофиза

12) надпочечников

13) поджелудочной железы

14) половых желез

Ответ: 3.

8. Степень увеличения щитовидной железы, при которой определяется во время осмотра симптом «толстой шеи»:

9) 0

10) I

11) II

12) III

13) IV

14) V

Ответ: 4.

9. При тиреотоксикозе НЕ отмечаются (выберите один вариант ответа):

10) тахикардия

11) «глазные симптомы»

12) запоры

13) повышение температуры тела

14) снижение массы тела

Ответ: 3.

10. При гипотиреозе НЕ отмечаются (выберите один вариант ответа):

11) влажная кожа

12) грубый голос

13) выпадение волос

14) невнятная речь

15) сонливость

Ответ: 1.

11. Инсулин – белковое вещество с молекулярной массой:

14) 6 000

15) 20 000

16) 3 000

17) 8 000

Ответ: 1.

12. Какие из перечисленных ниже механизмов действия присущи инсулину а) усиление процессов утилизации аминокислот и синтеза белка; б) усиление гликогенолиза; в) торможение липолиза; г) усиление глюконеогенеза. Выберите правильную комбинацию ответов:

15) б, в, г

16) г

17) а, в

18) а, б, в

19) все перечисленное

Ответ: 3.

13. Прохождение глюкозы через мембрану клетки без участия инсулина происходит в следующих тканях: А) нервная; Б) мозговой слой почек; В) эритроциты; г) ткани хрусталика. Выберите правильную комбинацию ответов:

15) а, в

16) а, б, в

17) г, в

18) а, б, в, г

19) б, г

Ответ: 4.

14. Какие симптомы характерны для неосложненного саханого диабета? А) полиурия; б) плохое заживление ран; в) боли в области сердца; г) полидипсия; д) астенический синдром. Выберите правильную комбинацию ответов:

13) а, г

14) в, д

15) б, д

16) а, г, д

17) а, б, г, д

Ответ: 5.

15. При сахарном диабете в анализе крови отмечается, выберите правильный вариант ответа:

16) гиперпротенемия

17) гипопротеинемия

18) гипергликемия

19) гипогликемия

Ответ: 3

.

16. Для синдрома гипергликемии в общем анализе мочи характерны, выберите правильный вариант ответа:

1) цилиндрурия

2) эритроцитурия

3) низкая относительная плотность мочи

4) высокая относительная плотность мочи

Ответ: 4

17. Какой показатель является наиболее надежным критерием степени компенсации сахарного диабета при динамическом наблюдении?

15) С-пептид

16) средняя суточная гликемия

17) гликозилированный гемоглобин

18) уровень контринсулярных гормонов

19) уровень глюкозурии

Ответ: 3.

18. При гипергликемической коме в выдыхаемом воздухе отмечается запах:

1) алкоголя

2) аммиака

3) ацетона

4) сырой печени

5) запах отсутствует

Ответ: 3.

19. Для оказания неотоложной помощи при гипогликемической коме применяют:

1) глюкозу перорально

2) симптомиметики

3) инсулин внутривенно

4) глюкозу внутривенно

Ответ: 4.

20. В диете больного сахарным диабетом можно в неограниченном количестве использовать: а) картофель; б) огурцы; в) масло; г) салат; д) молоко. Выберите правильную комбинацию ответов:

15) а, б

16) а, б, г

17) б, г

18) а, д

19) а, г

Ответ: 3.

Опрос студентов на практическом занятии:

Вопрос 1. Какие железы входят в эндокринную систему, понятие о гипоталямо-гипофизарной оси.

Гипоталямус – высший вегетативный центр, который координирует функции различных внутренних систем, адаптирует их к целостной деятельности организма. Вырабатывает рилизинг факторы со стимулирующей (либрины) и ингибирующим действием (статины), а также вазопрессин и окситоцин, которые накапливаются в гипофизе. Гипофиз состоит из адено и нейрогипофиза, вырабатывает АДГ, АКТГ, ТТГ, лютеинизирующий, фолликулостимулирующий и соматотропный гормоны, пролактин, меланоцитстимулирующий гормон. К эндокринным железам, составляющим гипоталямо-гипофизарную ось, также относят шишковидную железу (эпифиз), тимус, щитовидную и паращитовидные железы, островки Лангерганса (ПЖЖ), надпочечники и половые железы, а также гормоны ЖКТ, периферических органов и тканей.

В организме есть еще ряд органов в которых присутствуют клетки, секретирующие гормонально-активные вещества:

Клетки юкста-гломерулярного аппарата почек секретируют ренин;

Интерстициальные клетки почек секретируется эритропоэтин;

Клетки ЦНС образуются нейроэндокринные пептиды – эндорфины и пр.

Кардиомиоциты правого предсердия образуется предсердный натрий уретический пептид;

Клетки желудочно-кишечного тракта АPUD-системы.

Вопрос 2. Жалобы, объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.

Пациенты с гиперфункцией щитовидной железы предъявляют жалобы на повышенную психическую возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрировать внимание; чувство давления в области шеи, затруднение при глотании; ощущение постоянного сердцебиения, иногда перебоев в работе сердца; постоянную диффузную потливость в сочетании с чувством жара; дрожание рук, что мешает выполнять тонкую работу; прогрессирующее похудание, не смотря на хороший аппетит; одышку; поносы; общую мышечную слабость; появление выпячивания глаз, слезотечение, светобоязнь.

При собирании анамнеза необходимо выявить провоцирующие моменты, так толчком к развитию тиреотоксикоза может служить психическая травма, инсоляция.

Вопрос 3. Объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.

При общем осмотре для гиперфункции щитовидной железы характерны следующие изменения: суетливое поведение больных, эмоциональная лабильность, плаксивость, быстрая смена настроения, торопливая речь, мелкое дрожание различных частей тела, в том числе пальцев вытянутых рук – симптом Мари, симптом «телеграфного столба» - выраженная дрожь больного при пальпации грудной клетки пациента.

За счет увеличения щитовидной железы возможно выявить диффузное равномерное увеличение шеи, «толстая шея». Кожа мягкая, горячая, влажная, нередко гиперемирована. В области голеней и стоп утолщена, уплотнена, коричневато-оранжевой окраски, волосы на коже голеней грубые – «свиная кожа», симметричное витилиго (особенно на дистальных участках конечностей). Масса тела снижена. Мышцы атрофичные, их сила и тонус понижены

Со стороны сердечно-сосудистой системы для тиреотоксикоза характерны: постоянная тахикардия, даже во время сна. В начале заболевания пульс ритмичный, затем появляется экстрасистолия, а в дальнейшем мерцательная аритмия. Изменение верхушечного толчка смещен влево и вниз, перкуторно границы сердца смещены за счет увеличения в размерах левого желудочка. При аускультации сердца выявляются тахикардия, усиление 1 тона, на верхушке и легочной артерии выслушивается функциональный систолический шум. Систолическое и пульсовое артериальное давление повышаются, в то время как диастолическое снижается.

Изменение со стороны глаз и окружающих тканей весьма характерны при гипертиреозе: блеск глаз, расширение глазной щели- удивленный взгляд, гневный взгляд. При тиреотоксикозе выявляется ряд патогномоничным симптомов:

• симптом Грефе - отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз
• симптом Кохера – отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх
• симптом Дальримпля – при смещении взгляда в сторону
• симптом Мебиуса потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии, нарушение конвергенции
• симптом Штельвага – редкое мигание
• симптом Розенбаха – мелкий тремор верхних век при неплотно закрытых глазах.

Офтальмопатия тяжелое осложнение тиреотоксикоза из-за нарушения метаболизма периокулярных тканей, экзофтальм, нарушение функции глазодвигательных мышц ведут к потере зрения.

Ключевым, но не облигатным признаком при тиреотоксикозе является увеличение щитовидной железы. Тяжесть заболевания не зависит от размера зоба. При пальпации щитовидная железа увеличена, плотная, безболезненная, иногда над щитовидной железой можно выслушать систолический шум.

Вопрос 4. Жалобы, объективное обследование пациентов с гипофункцией щитовидной железы.

Симптомы гипотиреоза обладают низкой диагностической чувствительностью, ни один из них не является патогномоничным. Субклинический гипотиреоз может проявляться неспецифическими симптомами.

Больные гипотиреозом предъявляют жалобы на слабость, сонливость, непереносимость холода, уменьшение потоотделения, прибавка массы тела, парестезии, запоры, выпадение волос, ухудшение слуха, снижение интереса к окружающими миру, замедленность движений и речи, осиплость голоса, смазанную, нечеткую речь, ухудшение памяти, плаксивость.

Гипотиреоз является в ряде случаев следствием субтотальной резекции щитовидной железы, что необходимо выявлять при расспросе пациента.

При объективном обследовании: микседематозное лицо, которое характеризует отсутствие мимики, одутловатость, периорбитальный отек, узкие глазные щели, выпадение наружных третей бровей. При осмотре язык увеличен в размерах, наличие зубных вдавлений. Речь смазанная, голос осиплый, низкий. При осмотре шеи возможен рубец от резекции щитовидной железы. Кожные покровы сухие, холодные на ощупь. Питание повышенное. Волосы сухие, ломкие, тусклые.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикадия, диастолическая артериальная гипертензия, границы ОТС возможно смещение границ кнаружи. Аускультативно тоны сердца ослаблены, 1 тон ослаблен.

Вопрос 5. Лабораторная и инструментальная диагностика при поражении щитовидной железы. Классификация тиреотоксикоза по лабораторным данным, по степени тяжести.

При гиперфункции щитовидной железы: ТТГ снижен, определяется повышение уровня свободного Т3, свободного Т4.

При гипофункции щитовидной железы: ТТГ повышен, определяется снижение уровня свободного Т3, свободного Т4. Дополнительно определяют антитела к тиреопероксидазе, антитела к тиреоглобулину.

Инструментальная диагностика при патологии щитовидной железы проводят ультразвуковое исследование для определения объема, структуры щитовидной железы, ее размеров, узловых образований. Сцинтиграфия щитовидной железы с радиоактивным йодом позволяет дифференцировать узловой и диффузный процесс, выявить анамальное расположение щитовидной железы. , изотопное сканирование щитовидной железы с технецием.