Вопрос 8. Изменение данных перкуссии сосудистого пучка в патологии

При расширении аорты определяется смещение правой границы сосудистого пуска более чем на 0,5 см вправо от края грудины. Хотя в состав сосудистого пучка во втором межреберье справа входит еще и верхняя полая лена, однако чаще всего перкуторное расширение является результатом расширения восходящей аорты, если только другие симптомы не указывают на расширение верхней полой вены, например, воротник Стокса.

При расширении легочной артерии перкуссия обнаруживает участок притупления в левом втором межреберье и распространяющийся далее 0,5 см от левого края грудины.

4.5. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента.

1.Зарисовать нормальную конфигурацию сердца.

2.Зарисовать аортальную конфигурацию сердца и написать ее причины.

3.Зарисовать митральную конфигурацию сердца, написать ее причины

4.Зарисовать трапецевидную конфигурацию сердца, написать ее причины.

4.6. Ситуационные задачи

Задача 1

У больного констатировано увеличение левого желудочка.

А) Назовите изменения, наблюдаемые при определении границ сердца и его контуров.

Б) Укажите какую форму приобретает сердце при значительном увеличении полости левого желудочка.

Задача 2

У больного стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

А) Опишите границы сердца при данной патологии.

Б) Назовите его конфигурацию.

Задача 3

У больного установлено увеличение правого желудочка.

Укажите изменения, наблюдаемые при определении границ и контуров сердца.

Задача 4

У больного в полости перикарда жидкость (выпотной перикардит).

А) Опишите данные перкуссии при указанной патологии.

Б) Назовите конфигурацию сердца.

Задача 5

У больного воздух в левой плевральной полости.

Укажите изменения, наблюдаемые при перкуссии сердца.

Задача 6

У больного ревматический миокардит.

Опишите границы и контуры сердца.

Задача 7

У больного эмфизема лёгких.

Укажите изменения абсолютной и относительной тупости при названной патологии.

Задача 8

У больного в левой плевральной полости экссудат.

Опишите изменения, наблюдаемые при перкуссии сердца.

Задача 9

У больного гипертоническая болезнь.

А) Назовите, какой отдел сердца страдает.

Б) Как изменяются границы и контуры сердца?

В) Укажите конфигурацию сердца.

4.7. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Для определения «талии» сердца надо:

5) определить правый сердечно-сосудистый контур;

6) определить левый сердечно-сосудистый контур ;

7) определить ОТС;

8) определить АТС.

2.Для определения конфигурации сердца достаточно:

1) определить правый и левый сердечно-сосудистые контуры;

2) определить только правый сердечно-сосудистый контур;

3) определить ОТС;

4) определить АТС.

3.Конфигурация сердца напоминает «сапог» при:

1)аортальной конфигурации сердца;

2) митральной конфигурации сердца;

3) нормальной конфигурации сердца;

4) трапецевидной конфигурации сердца.

4.Конфигурация сердца напоминает «шар» при:

1)аортальной конфигурации сердца;

2) митральной конфигурации сердца;

3) нормальной конфигурации сердца;

4) трапецевидной конфигурации сердца.

5.При митральной конфигурации «талия» сердца:

1.сглажена;

2.выражена, «подчеркнута»;

3.сохранена.

6.При аортальной конфигурации «талия» сердца:

1.сглажена;

2.выражена, «подчеркнута»;

3.сохранена.

7.Границы ОТС и АТС «сливаются» при:

1.аортальных пороках;

2.митральных пороках;

3.гидроперикарде;

4.неосложненном инфаркте миокарда.

8.При дилятации левого предсердия смещается:

1.левая граница ОТС;

2.правая граница ОТС;

3.правая граница АТС;

4.верхняя граница ОТС.

9.При дилятации левого желудочка смещается:

9) левая граница ОТС;

10) правая граница ОТС;

11) правая граница АТС;

12) верхняя граница ОТС.

10.При умеренной дилятации правого желудочка изменяются границы:

13) ОТС;

14) АТС;

15) ширина сосудистого пучка;

Ответы.

1)2.;2)1;3)1;4)2;5)1;6)2;7)3;8)4;9)1;10)2.

4.8. Рекомендованная литература: обязательная, дополнительная, блок информации разработанной на кафедре

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) “Лечебное дело”. В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

5 Работа на занятии:

5.1. План занятий

-Организационные вопросы – 2 мин.

-Проверка исходного уровня знаний – 10 мин.

- Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

- Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 мин.

- Преподаватель осматривает область сердца и прилежащих к нему области на студенте или больном без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы - 5 мин.

- Преподаватель демонстрирует больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы - 10 мин.

- Самостоятельная работа студентов в учебной комнате и в палате - 30 мин.

- Итоговый контроль – тестирование – 10 мин.

5.2. Место проведения занятия

Учебная комната и палата

5.3.Оснащение и время проведения занятий

Таблицы, схема истории болезни, тесты.

5.4. Форма отчетности (заключение, доклад студента, тестирование)

- устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

- результаты тестирования

- результат решения ситуационных задач

- результаты исследования сердечно-сосудистой системы пациента

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (В.Е. Владимирским)

Схема методической разработки для студентов

(3 курса лечебного факультета)

1. Тема занятия: Аускультация сердца. Тоны сердца.

2. Значение изучаемой темы. Данная тема носит сугубо практический характер. Методика выслушивания сердца, полученная в процессе данного занятия, будет необходима в будущей практической деятельности вне зависимости от типа врачебной специализации.

3. Цель занятия: научиться выслушивать сердце, определять характеристику тонов сердца, ознакомиться с диагностическим значением данного метода в клинической практике.

Студент должен знать:

а) кинематику сердца;

б) гемодинамические механизмы возникновения I, II, III и IV тонов сердца;

в) причины изменения I, II тонов в патологии;

г) характеристику трехчленных ритмов;

Студент должен уметь:

а) проводить аускультацию сердца;

б) интерпретировать данные полученные при выслушивании тонов сердца.

в) проводить функциональную аускультацию сердца.

Студент должен владеть:

а) методикой аускультации сердца в состоянии покоя;

б) методикой функциональной аускультации сердца;

Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующих общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций.

Общекультурные компетенции, которыми должен обладать студент:

• способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);
• способностью и готовностью к анализу мировоззренческих, социально и личностно значимых философских проблем, основных философских категорий (ОК-2);
• способностью и готовностью к анализу значимых политических событий и тенденций, к ответственному участию в политической жизни, к овладению основными понятиями и закономерностями мирового исторического процесса, к уважительному и бережному отношению к историческому наследию и традициям, к оценке политики государства (ОК-3);
• способностью и готовностью анализировать экономические проблемы и общественные процессы (ОК-4);
• способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);
• способностью и готовностью овладеть одним из иностранных языков на уровне бытового общения, к письменной и устной коммуникации на государственном языке (ОК-6);
• способностью и готовностью использовать методы управления, организовать работу исполнителей, находить и принимать ответственные управленческие решения в условиях различных мнений (ОК-7);
• способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

В результате освоения дисциплины студент должен обладать следующими Профессиональными компетенциями (ПК):

Общие:

· способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с врачебным, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением (ПК-1);

· способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2);

• способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений (ПК-3);
• способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность (ПК-4);
• способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, написать медицинскую карту стационарного больного (ПК-5);
• способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики (ПК-6);
• способностью и готовностью применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений медицинских организаций, владеть техникой ухода за больными (ПК 7);
• способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9);
• способностью и готовностью применять современные социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья взрослого населения в целях разработки научно-обоснованных мер по улучшению и сохранению здоровья мужчин и женщин (ПК-10);

Профилактическая деятельсность:

• способностью и готовностью использовать методы оценки природных и медико-социальных факторов среды в развитии болезней у взрослого населения и подростков, проводить санитарно просветительную работу по гигиеническим вопросам (ПК-11);
• способностью и готовностью проводить с прикрепленным населением профилактические мероприятия по предупреждению возникновения наиболее часто встречающихся заболеваний, осуществлять общеоздоровительные мероприятия по формированию здорового образа жизни (ПК-12);

Диагностическая деятельность:

• способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);
• способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);
• способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17);
• способностью и готовностью анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий (ПК-18);

Лечебная деятельность:

· способностью и готовностью назначать больным адекватное (терапевтическое и хирургическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии больным с неинфекционными заболеваниями (ПК-20);

• способностью и готовностью осуществлять взрослому населению и подросткам первую врачебную помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний, в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения, проводить госпитализацию больных в плановом и экстренном порядке, проводить лебнобно-эвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК21);

· способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные средства, проводить мероприятия по соблюдению правил их хранения (ПК- 22);

Реабилитационная деятельность:

• способностью и готовностью применять различные реабилитационные мероприятия (медицинские, социальные и профессиональные) среди взрослого населения и подростков при наиболее распространенных патологических состояниях и повреждениях организма (ПК-23);

· способностью и готовностью давать рекомендации по выбору оптимального режима двигательной активности в зависимости и от морфофункционального статуса (ПК-24);

Психолого-педагогическая деятельность:

• способностью и готовностью к обучению среднего и младшего медицинского персонала правилам санитарно-гигиенического пребывания пациентов и членов их семей в медицинских организациях и проведения среди пациентов основных манипуляций и процедур, элементам здорового образа жизни (ПК-25);
• способностью и готовностью к обучению взрослого населения, подростков и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, способствующим укреплению здоровья и профилактике возникновения заболеваний, к формированию навыков здорового образа жизни, способствующих поддержанию на должном уровне их двигательной активности, устранению вредных привычек (ПК26);

Организационно-управленческая деятельность:

• способностью и готовностью использовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении (законы Российской Федерации, технические регламенты, международные и национальные стандарты, приказы, рекомендации, терминологию, международные системы единиц (СИ), действующие международные классификации) (ПК-27);

· способностью и готовностью использовать знания организационной структуры, управленческой и экономической деятельности медицинских организаций (ПК-28);

· способностью и готовностью обеспечивать рациональную организацию труда среднего и младшего медицинского персонала медицинских организаций (ПК-29);

· способностью и готовностью решать вопросы экспертизы трудоспособности (стойкой и временной) пациентов (ПК-30);

Научно-исследовательская деятельность:

· способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31);

· способностью и готовностью к участию в освоении современных теоретических и экспериментальных методов исследования с целью создания новых перспективных средств, в организации работ по практическому использованию и внедрению результатов исследований (ПК-32).

4. Самоподготовка к занятию: Студент должен самостоятельно, используя предложенную литературу, изучить материал по следующим направлениям. Анатомия, физиология, патофизиология сердечно-сосудистой системы. Исследование сердечно-сосудистой системы: осмотр сердечной области, определение верхушечного толчка, перкуссию сердца, аускультацию сердца и сосудов. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия сердечно-сосудистой системы, физиология сердечно-сосудистой системы, патофизиология сердечно-сосудистой системы.Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: Анамнез больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр. Осмотр и пальпация области сердца. Перкуссия нормального сердца.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1. Кинематика сердца. Фазы систолы и диастолы.
2. Компоненты I и II тонов, механизм возникновения III и IV тонов.
3. Причины усиления и ослабления тонов. Причины усиления и ослабления I тона.
4. Причины ослабления и усиления (акцент) II тона.
5. Расщепление, раздвоение тонов сердца.
6. Трехчленные ритмы. Ритм галопа. Причины возникновения.
7. Ритм «перепела». Причины возникновения.
8. Проекция клапанов на переднюю грудную стенку, точки выслушивания клапанов сердца.
9. Методика аускультации сердца по правилу «солнышка», отличия I и II тонов при аускультации.
10. Характеристика аускультативной картины сердца у здорового человека.
11. Правила функциональной аускультации сердца.

Тестовый контроль

1. В какую из ниже перечисленных фаз систолы происходит закрытие атриовентрикулярных клапанов:

а) быстрого изгнания;

б) медленного изгнания;

в) изометрического сокращения;

д) асинхронного сокращения.

Ответ: в.

2. В какую из ниже перечисленных фаз диастолы происходит открытие атриовентрикулярных клапанов:

а) быстрого наполнения;

б) медленного наполнения;

в) систолы предсердий;

д) изометрической релаксации.

Ответ: д.

3. В каких точках проводится выслушивание и анализ I тона:

а) третье межреберье у левого края грудины;

б) второе межреберье у правого и левого краев грудины;

в) верхушка сердца, основание мечевидного отростка.

Ответ: в.

4. В каких точках проводится выслушивание II тона:

а) третье межреберье у левого края грудины;

б) второе межреберье у правого и левого краев грудины;

в) верхушка сердца, основание мечевидного отростка.

Ответ: б.

5. В какую фазу происходит образование III тона:

а) быстрого изгнания;

б) систолы предсердий;

в) быстрого наполнения;

д) изометрической релаксации.

Ответ: в.

6. В какую фазу происходит образование IV тона:

а) быстрого изгнания;

б) систолы предсердий;

в) быстрого наполнения;

д) изометрической релаксации.

Ответ: б.

7. Укажите механизм ослабления I тона при недостаточности митрального клапана:

а) нет полного смыкания створок митрального клапана;

б) уменьшение кинетического толчка на створки клапанов и миокард левого желудочка;

в) снижение способности к колебательным движениям створок митрального клапана;

д) все перечисленное верно.

Ответ: д.

8. Для какого порока наиболее характерно ослабление II тона на аорте:

а) аортальная недостаточность;

б) аортальный стеноз;

в) недостаточность митрального клапана.

Ответ: а.

9. Что такое акцент II тона:

а) это преобладание громкости II тона над I на основании сердца;

б) это преобладание громкости II тона над I на верхушке сердца;

в) это неравенство громкости звучания II тона над аортой или легочным стволом на основании сердца.

Ответ: в.

10. Какой ритм наиболее характерен для аускультации сердца у больных с выраженной сердечной недостаточностью:

а) ритм «перепела»;

б) протодистолический ритм галопа;

в) пресистолический ритм галопа;

г) систолический ритм галопа;

д) дополнительный перикард – тон.

Ответ: б.

11. Ритм «перепела» - это трехчленный ритм, для которого характерно:

а) усиление I тона, добавочный тон открытия митрального клапана, акцент II тона на легочном стволе;

б) ослабление I тона, добавочный тон открытия митрального клапана, акцент II тона на аорте;

в) усиление I тона, наличие экстратона, акцент II тона на аорте.

Ответ: а.

Опрос студентов на практическом занятии:

Вопрос 1.Кинематика сердца. Фазы систолы и диастолы.

Под кинематикой сердца понимается движение структур сердца и крови в полостях сердца и крупных сосудов во время сердечного цикла.

Систола желудочков состоит из трех периодов:

1. Фаза асинхронного сокращения (0,05-0,06 сек), во время которой уменьшается длина мышечных волокон, а также объем камер желудочков. При этом предсердно-желудочковые клапаны открыты, поэтому заметного увеличения внутрижелудочкового давления не происходит, возникает низкочастотное и низкоамплитудное колебание стенок желудочков.

2. Фаза изометрического сокращения (0,03 – 0,04 сек) энергичное сокращение миокарда желудочков приводит к закрытию атриовентрикулярных клапанов, значительному повышению внутрижелудочкового давления при неизменном объеме желудочков. Атриовентрикулярные клапаны и стенки (миокард) желудочков находятся в рывковом высокочастотном и высокоамплитудном колебании.

3. Период изгнания (0,24–0,32 сек), который включает фазу быстрого и медленного изгнания. При повышении давления в желудочках больше, чем в аорте и легочной артерии, клапаны в этих сосудах открываются и кровь начинает изгоняться с очень большой скоростью (быстрое изгнание), а затем с меньшей (медленное изгнание). В начале периода быстрого изгнания начальная часть аорты и легочной артерии выброшенной кровью рывково расширяются и приходят в колебательные вибрации.

Прекратившееся сокращение миокарда желудочков приводит к снижению внутрижелудочкового давления и оно становится меньше, чем в выносящих сосудах. Этим градиентом давления захлопываются полулунные клапаны аорты и легочной артерии, остановка движения приводит в высокоамплитудные, большой частоты колебания створки клапанов и корни сосудов. Захлопывание полулунных клапанов отделяет систолу от диастолы и знаменует возникновение II тона и начало диастолы.

Диастола желудочков состоит из четырех периодов:

1. Фаза изометрической релаксации (0,05 – 0,10 сек) – интервал между началом закрытия клапанов аорты и легочной артерии до открытия предсердно-желудочковых клапанов. Рывковые вибрации структур сердца отсутствуют. В эту фазу происходит сокращение субэндо- и субэпикардиальных слоев миокарда, что обусловливает формирование шаровидной гелметрии левого желудочка, еще большему снижению давления в полости левого желудочка созданию градиента давления между предсердием и желудочком, открытию атриовентрикулярных клапанов, обеспечению присасывающего эффекта желудочков в период быстрого наполнения..

2. Фаза быстрого наполнения (0,09 – 0,11 сек) – интервал между открытием предсердно-желудочковых клапанов и сменой быстрого наполнения желудочков на медленное. В конце периода быстрого наполнения при прекращении растяжения объема желудочков возникают рывковые, низкой частоты и амплитуды колебания стенок.

3. Фаза медленного наполнения – время от начала резкого уменьшения скорости наполнения желудочков до начала систолы предсердий. Продолжительность зависит от частоты сердечных сокращений. Зависимость обратная, чем меньше частота сокращений, тем больше продолжительность периода. Существенных колебаний структур сердца нет.

4. Систола предсердий (0,09 – 0,16 сек)– время поступления крови в желудочек при сокращении предсердий. Возникает расширение желудочков внезапно поступающим объемом крови и низкочастотные колебания.

Вопрос 2.Компоненты I и II тонов, механизм возникновения III и IV тонов.

Тонамисердца называются короткие отрывистые звуки, обусловленные колебательными вибрациями анатомических структур сердца и крови при ее перемещении через камеры сердца. В норме во время сердечного цикла обязательно выслушивается два тона. I тон приходится на начало систолы желудочков, II – на начало диастолы.

I тон образуется несколькими компонентами. Основной из них – клапанный,который обусловлен колебанием створок и хорд атриовентрикулярных клапанов в момент их закрытия в фазе изометрического сокращения желудочков.

Второй компонент – мышечный, связан с вибрацией миокарда стенок желудочков в фазе изометрического, в меньшей степени асинхронного сокращения и начале периода быстрого изгнания крови из желудочков. Чем больше скорость нарастания давления в полости желудочков, тем с большей амплитудой и частотой вибрируют створки атрио-вентрикулярных клапанов, напрягающийся миокард стенок желудочков, что обусловливает большую громкость I тона.

Третий компонент – сосудистый, обусловлен колебанием начальных отделов аорты и легочного ствола при объемном растяжении их в начале периода быстрого изгнания.

Если систола предсердий в самом конце диастолы формирует вибрации миокарда, и они сливаются с вибрациями I тона, то это четвертый (предсердный) компонент, с которого начинается I тон.

II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании створок полулунных клапанов аорты (аортальный компонент) и легочного ствола (легочный компонент). Звучность компонентов зависит как от градиента давления в фазу изометрической релаксации между желудочками и сосудами (аорта, легочный ствол), так и от эластических свойств этих сосудов.

В норме у некоторых пациентов выслушивается еще физиологический III тон, который начинается через 0,12 – 0,16 сек после начала II тона. Он формируется низкочастотной и низкоамплитудной вибрацией стенок левого желудочка в конце фазы быстрого наполнения. Этот тон низкой частоты, тихий, короткий и лучше выслушивается в положении лежа на спине и на левом боку в области верхушечного толчка.

Еще реже у здоровых лиц можно выслушать IV тон. Он связан с низкочастотными и низкоамплитудными колебаниями миокарда желудочков и предсердий в самом конце диастолы во время систолы предсердий, т.е. непосредственно предшествует I тону, являясь пресистолическим тоном.

Вопрос 3. Причины усиления и ослабления тонов сердца. Причины усиления и ослабления I тона.

Ослабление обоих тонов сердца, как результат поражения самого сердца, наблюдается в первую очередь при снижении сократимости миокарда желудочков, при острой сердечной недостаточности, миокардитах, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, тяжелой дистрофии миокарда, кардиомиопатии.

Также следует учитывать, что сердечные тоны выслушиваются не непосредственно в сердце, а проводятся к уху через среду, каковой является грудная стенка, средостение, в некоторых местах и слой легочной ткани, прикрывающей сердце спереди. Состояние и толщина проводящей среды, прежде всего влияет на громкость звуков, выслушиваемых тонов сердца. К экстракардиальным причинам ослабления тонов относят: чрезмерное развитие подкожно-жирового слоя, отечность кожи, подкожную эмфизему передней стенки грудной клетки, чрезмерную величину молочных желез у женщин, выраженное развитие мускулатуры груди, наличие опухоли передней грудной стенки в области сердца, значительную эмфизему легких, и гидроторакс слева, отодвигающую сердце от передней поверхности грудной клетки, а также скопление в полости перикарда жидкости.

Экстракардиальными причинами усиления тонов являются тонкая грудная стенка, ретракция легочных краев, обнажающая всю область сердца спереди, при приближении сердца к передней грудной стенке в результате давления сзади на сердце, например, при опухолях, исходящих из заднего средостения. Звучность обоих тонов может возрастать при так называемых гиперкинетических состояниях сердца, а именно физической нагрузке, нервном возбуждении, тиреотоксикозе, повышении тонуса симпатикуса при вегето-сосудистой дистонии.

Под ослаблением I тона понимается ситуация, когда в месте аускультации митрального клапана и/или трехстворчатого клапана изменяется нормальное соотношение громкости тонов: громкость первого тона становится меньше, чем второго, либо оба звучат одинаково. Громкость тонов сердца обусловлена вкладом компонентов тонов, следовательно ослабление или усиление I, II тонов необходимо рассматривать через вклад их компонентов.

Ослабление I тона на верхушке особенно характерно для такого порока сердца, как недостаточность митрального клапана, из-за ослабления клапанного и мышечного компонентов. При этом пороке в период изометрического сокращения систолы двустворчатый клапан не способен к полному смыканию створок и перекрытию атриовентрикулярного отверстия, поэтому кинетический толчок, оказываемый на двухстворчатый клапан, аортальный клапан и стенку миокарда левого желудочка, не столь велик, как в норме. Створки митрального клапана вследствие рубцового сморщивания становятся менее способными к колебаниям, что ведет к большему ослаблению I тона на верхушке за счет клапанного компонента.

При недостаточности аортального клапана также отсутствует период замкнутой полости левого желудочка в фазу изометрического сокращения, следовательно мышечный и сосудистый компонент первого тона уменьшаются. Однако при этом степень ослабления I тона менее выражена, чем при недостаточности митрального клапана.

Кинетический толчок на створки митрального клапана и стенку миокарда желудочка уменьшается и при снижении сократимости миокарда левого желудочка. Это бывает при таких поражениях миокарда, как миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда и проявляется ослаблением I тона на верхушке сердца.

Первый тон оказывается ослабленным при таких пороках, как недостаточность трикуспидального клапана и клапана легочной артерии. При этих пороках уменьшаются вибрации мышечного компонента правого желудочка и клапанного компонента трехстворчатого клапана, а ослабление I тона констатируется в месте выслушивания трикуспидального клапана.

При усилении I тона в месте аускультации митрального и реже трехстворчатого клапанов громкость I тона значительно преобладает (более чем в 2 раза) над громкостью II тона. Усиление I тона на верхушке сердца в первую очередь характерно для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Основной механизм увеличения громкости I тона, в том числе и при митральном стенозе, обусловлен скоростью изменения внутрижелудочкового давления в начале систолы. При митральном стенозе имеется исходно низкий уровень давления в левом желудочке из-за уменьшения его наполнения в диастолу, а также высокое давление в левом предсердии вследствие затруднения его опорожнения, т. е. большой градиент давления между левыми камерами сердца. Закрытие же створок митрального клапана возможно лишь при одинаковом давлении в желудочке и предсердии. Поэтому скорость нарастания давления в левом желудочке во время его напряжения и начале систолы увеличивается, а створки митрального клапана, закрываясь в фазу изометрического сокращения, получают очень большой силовой толчок. Этот толчок и формирует высокоамплитудные и высокочастотные колебания клапанного компонента первого тона, выслушиваемого на верхушке сердца.

Вследствие того же механизма (большого градиента давления между желудочками и предсердиями в начале систолы) I тон усиливается в громкости при желудочковой экстрасистолии, атриовентрикулярной блокаде.

Вопрос 4. Причины ослабления и усиления (акцент) II тона.

Ослабление II тона распознается при наличии такого симптома, как уменьшение звучания II тона в сравнении с I или при одинаковой степени звучности обоих тонов на основании сердца (место аускультации аорты и легочной артерии).

Ослабление II тона над аортой очень характерно для порока сердца – недостаточности аортального клапана. Причиной синдрома аортальной регургитации является полное либо частичное разрушение створок клапана, их рубцовое сморщивание и уменьшение площади. При отсутствии запирательной функции клапана, кровь через щель обратно вливается (регургитирует) из аорты в левый желудочек. Уменьшение площади створок клапана и отсутствие толчка крови на створки приводит к уменьшению звучности II тона на аорте. При полном разрушении створок второй тон на аорте может вообще не выслушиваться.

Ослабление II тона на легочной артерии встречается при довольно редких клапанных пороках сердца: недостаточности клапана легочной артерии и сужении ее устья. Механизмом ослабления тона в этих случаях являются те же условия, что и при аналогичных аортальных пороках.