Раздел по проблеме недостаточности аортального клапана (синдром аортальной регургитации)

1. Причины (этиология) аортальной регургитации, т.е. болезни ее вызывающие и анатомический патологический процесс поражения створок при органической недостаточности и расширении клапанного кольца при поражениях корня аорты.

2.Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения с объяснением патофизиологических механизмов и патанатомии.

Cхема (рис) 1. Перестройка системы кровообращения при аортальной регургитации.

1. Диастолическая регургитация крови из аорты в ЛЖ турбулентным током.

2. Объёмная диастолическая перегрузка ЛЖ, ретроградный кровоток в аорте и больших артериях.

3. Дилатация и гипертрофия ЛЖ.

4. Увеличение ударного объёма ЛЖ, АД систолического, АД пульсового, уменьшение АД диастолического.

5. Расширение аорты.

6. Снижение перфузии кровью органов и тканей.

Примечание: ЛП- левое предсердие, ЛЖ- левый желудочек, ПЖ- правый желудочек.

3. Клинические симптомы и их патофизиологический механизм (семиотика)

· Головокружение, обмороки

· Сердцебиение

· Ощущение пульсаций

· Боли в области сердца

· Анамнез (перенесенные заболевания: ангины, ревматизм, инфекционный эндокардит, сифилис). Внутривенная наркомания.

· Бледность кожных покровов, усиленная пульсация видимых артерий, симптом Мюссе, пульсация зрачков, «капиллярный пульс»

· Верхушечный толчок широкий, куполообразный, смещен влево и вниз до 6-7 межреберий

· Усиленная пульсация сонных артерий «пляска каротид»

· Границы относительной тупости сердца. Смещение левой границы влево. Границы контуров: выраженная талия сердца, аортальная конфигурация, увеличение поперечника за счет левого радиуса, расширение сосудистого пучка вправо. Абсолютная тупость иногда расширяется влево.

· Аускультация. Ослаблен I тон на верхушке, II тон на аорте; в точке Боткина-Эрба протомезодиастолический шум убывающего характера; двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье

· Пульс высокий и скорый, иногда частый

· Артериальное давление: повышение систолического, увеличение пульсового

· Данные инструментальных методов исследования. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка на ЭКГ. На ЭХОКГ: увеличение конечного диастолического объема левого желудочка и большая толщина его стенок (гипертрофия), диастолическая регургитация крови из аорты в левый желудочек при допплеровском исследовании. ФКГ: снижение амплитуды I тона на верхушке, аортального компонента II тона на аорте, в точке Боткина-Эрба, на аорте и иногда на верхушке протомезодиастолический шум, высокочастотный, снижающийся по амплитуде.

II Раздел по проблеме аортального стеноза (синдром аортальной обструкции)

1. Этиология аортальной обструкции, т.е. болезни вызывающие и анатомический субстрат поражения, приводящий к затруднению (препятствию) выброса крови в аорту из левого желудочка.

2. Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения с объяснением патофизиологических механизмов и патанатомии

Схема (рис.) 2. Перестройка системы кровообращения при аортальной обструкции.

1. Препятствие току крови из ЛЖ в аорту.

2. Турбулентный ток крови в устье аорты и грудном её отделе.

3. Удлинение систолы ЛЖ, малая объёмная и большая линейная скорость изгнания крови.

4. Повышение систолического давления в ЛЖ.

5. Большой градиент давления между ЛЖ и аортой

6. Гипертрофия миокарда ЛЖ.

7. Расширение аорты.

8. Уменьшение ударного объёма ЛЖ, АД систолического и пульсового.

9. Гипоперфуэия органов и тканей.

Примечание: ЛП- левое предсердие, ЛЖ- левый желудочек.

3. Клинические симптомы и их патофизиологический механизм

· Головокружение, обмороки

· Боли в груди по типу стенокардии

· Анамнез (перенесенные заболевания: ревматизм, инфекционный эндокардит, гипертоническая болезнь, атеросклероз)

· Бледность кожных покровов

· Систолическое дрожание на основании сердца

· Верхушечный толчок: усиленный, приподнимающий, смещённый влево и вниз, иногда до 6-7 межреберья

· Границы относительной тупости сердца. Смещение левой границы влево. Границы контуров: выраженная талия сердца, аортальная конфигурация, увеличение поперечника за счёт левого радиуса, расширение сосудистого пучка вправо. Абсолютная тупость иногда расширяется влево.

· Аускультация. Ослаблен I тон на верхушке, II тон на аорте: на аорте, в точке Боткина- Эрба грубого тембра нарастающее -убывающий систолический шум, проводящийся далеко на сосуды шеи, подключичные артерии, к рукоятке грудины, иногда в межлопаточное пространство слева от позвоночника.

· Пульс медленный, малый

· Систолическое и пульсовое АД может быть снижено

· Данные инструментальных методов исследования. На ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. На ЭхоКГ: большая толщина стенок левого желудочка (гипертрофия), уменьшение расхождения створок аортального клапана, расширение восходящей аорты, кальциноз створок клапана, при допплерографии регистрируется турбулентный ток крови в аорте, большая линейная скорость кровотока и градиент давления между полостью левого желудочка и аортой в систолу. На ФКГ: снижение амплитуды I тона и аортального компонента II тона, максимально на аорте систолический ромбовидный шум.

4.5. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента.

1. Схематично изобразить нарушение гемодинамики и структурной перестройки сердца при:

а) при синдроме аортальной регургитации;

б) при синдроме аортальной обструкции

2. Изобразить границы контуров сердца с точками по межреберьям при аортальной конфигурации сердца.

3.Написать в виде таблицы сравнительную клиническую симптоматологию недостаточности аортального клапана аортальном стенозе, в которой обозначить(подчеркнуть) главные отличительные признаки в диагностике пороков.

4.6. Обучающие ситуационные задачи:

В отделение поступил больной П., 32 лет, безработный.

ЖАЛОБЫ. Ознобы, повышение температуры до 39 градусов с проливным потом, как правило, вечером. Сердцебиение, ощущение пульсации в голове и шее. Одышка при обычной ходьбе и головокружение. Во время озноба удушье, уменьшается в положении сидя. Нарастающие отеки на ногах.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. Ухудшение самочувствия в течение последнего месяца. Началось с познабливания. Через неделю вечером при ознобе измерил температуру – 39,5 градусов. К врачу не обращался, принимал парацетамол при повышении температуры. Нарастали общая слабость, одышка, сердцебиение. Появились отёки на ногах. В последнюю неделю приступообразное удушье. Вызвал скорую помощь, госпитализирован.

В 16 лет болели и опухали коленные и голеностопные суставы, была лихорадка в течение месяца. Лечился в больнице около 1 месяца. Считает, что в последующем был здоровым. На призывной комиссии врачи признали «порок сердца». В армии не служил, работал трактористом. При подъёме тяжестей были обмороки.

В возрасте 30 лет стал героиновым наркоманом. С работы уволили.

ОСМОТР. При поступлении состояние средней тяжести. В сознании. Положение в постели с возвышенным головным концом туловища. Кожа бледновата. Следы инъекций на венах предплечий и кистей рук. Мягкие, холодные отёки стоп и голеней. Температура тела 38,3 градуса.

На шее видна пульсация – «пляска каротид». Верхушечный толчок высокий, смещенный влево до передней подмышечной линии, вниз – до VI межреберья, разлитой, не резистентный. Пульс 106 в минуту, регулярный, высокий, скорый. АД 160/30 мм.рт.ст.

1. О каком пороке сердца и ведущем синдроме можно подумать из имеющейся информации?

А.Аортальная регургитация

Б.Аортальная обструкция

В последующем при пальпации установлено наличие систолического дрожания на основании сердца. Данные перкуссии сердца – типичная аортальная конфигурация, расширение сосудистого пучка на 2 см от края грудины вправо. Аускультация сердца: ослаблен I тон на верхушке и II тон на аорте; грубого тембра нарастающе-убывающий шум на аорте, проводящийся на сосуды шеи, в над- и подключичные ямки; прото-мезодиастолический сразу после II тона, убывающий, «мягкого» тембра, тихий шум в точке Боткина – Эрба.

2. Изменилось ли Ваше мнение о существующих синдромах и структуре аортального порока сердца?

А. Да

Б. Нет.

3.Какие аортальные синдромы имеются у больного?

А. Синдром аортальной регургитации

Б. Синдром аортальной обструкции

В. Оба синдрома поражения аортального клапана

4. Какими дополнительными методами можно верифицировать диагноз порока сердца?

А. ФКГ

Б. ЭХоКГ

В.Посев крови на стерильность

Г.Все перечисленное

5. Возможная этиология болезни?

А. Невоспалительная дегенерация створок клапана с кальцинозом

Б. Инфекционный эндокардит

В. Ревматизм (ревматическая лихорадка)