Рентгенодиагностика туберкулёза легких и плевры

Эпидемиология. В последние годы туберкулез стал характеризоваться высокой тенденцией к прогрессированию, быстрым образованием каверн, полирезистентностью возбудителя болезни к противотуберкулезным лекарствам.

n Возросло число больных с запущенными формами как среди детей, подростков, так и среди взрослых.

n Распространение туберкулеза связано со следующими негативными факторами:

- усиливающимся антропогенным воздействием на биосферу и вызванным этим негативным

ее влиянием на защитные функции организма;

n отрицательному отношению части населения к рентгенофлюорографическим обследованиям на туберкулез,

n увеличение числа мигрирующих групп населения, особенно из стран с высокой заболеваемостью туберкулёзом;

n нарастающая инфицированность населения туберкулезом вследствие циркуляции среди них невыявленных больных с заразными формами туберкулеза;

n развитие вспышек туберкулеза в ограниченных коллективах- тюрьмах, приютах;

n быстрое распространение ВИЧ-инфекции;

n ростом числа населения с социальной дезадаптацией.

Согласно данным ВОЗ, в мире насчитывается около 20 млн. больных туберкулезом, в том числе около 7 млн. - с открытой формой. Каждый год заболевает туберкулезом примерно 3,5 млн. человек и более 1 млн. умирает от него.

n По ХМАО- Югре отмечается некоторая стабилизация заболеваемости. Группами риска являются мигранты из других регионов, контактные лица (из семей, где близкий родственник болен открытой формой туберкулёза), асоциальные пациенты, лица, не проходящие флюорографию в течение двух и более лет, неорганизованные слои населения, алкоголики и наркоманы и т. д.

Этиология тбц. Возбудитель - микобактерия туберкулеза или палочка Коха. Аэробный организм. Оптимальная для нее температура +38 °С. Хорошо растет на средах, содержащих яйцо, молоко, картофель, глицерин. Весьма устойчива к воздействию различных факторов внешней среды, а также кислот, щелочей, спиртов. Прямые солне-чные и ультрафиолетовые лучи убивают их в течение нескольких минут, нагревание до 70 °С - через 30 мин, кипячение - в течение 5 мин. Губительно действуют дезинфицирующие средства.

n Возбудитель туберкулеза может видоизменять свою структуру вплоть до образования L-форм, когда микроб теряет оболочку и переходит в невидимую фильтрующуюся форму.

n При этом сохраняется способность к размножению и присущие микобактериям признаки;

n При определенных условиях L-формы реверсируют в первоначальное состояние и могут вызвать заболевание.

Туберкулёзная инфекция проникает в организм различными путями, но чаще – аэрогенно.

n При этом особую роль играют воздушно-капельная и пылевая инфекции.

n Инфекция может распространяться алиментарным путем - проникать с пищей и контактным - через поврежденные кожу, слизистые оболочки.

n Редко бывает внутриутробное заражение.

Патогенез. Проникновение микобактерии туберкулеза в здоровый организм человека в большинстве случаев проходит бесследно. Возникшие при этом небольшие туберкулезные изменения самопроизвольно излечиваются. Первичное заражение чаще происходит в детском возрасте, реже - в юношеском и редко - у взрослых. При первичном инфицировании туберкулез возникает лишь в 0,4-0,5 % случаев.

n Болезнь у лиц среднего и пожилого возраста чаще развивается вследствие реактивации старых заглохших туберкулезных очагов, возникших при инфицировании организма микобактериями еще в детском возрасте.

Из всех органов и систем организма туберкулезом чаще поражаются легкие. В легких в месте внедрения инфекции образуется очаг специфического воспаления (первичный аффект). Образованию первичного аффекта предшествует бактериемия. В развитии первичного очага различаются 3 этапа: туберкулезной бронхопневмонии; казеозного пере-рождения; инкапсуляции. Локализуется первичный очаг субплеврально в различных отделах обоих легких, чаще справа. Туберкулезное воспаление переходит на лимфатические пути - развивается лимфангит; затем поражается регионарная группа лимфатических узлов - развивается бронхаденит. Так формируется первичный туберкулезный комплекс, который, как правило, подвергается анатомо-биологическому заживлению и обызвествлению.

Первичный туберкулезный очаг может сразу развиваться во внутригрудных, а также в периферических или мезентериальных лимфатических узлах.

Впоследствии инкапсулированные очаги могут обостряться, так как в них сохраняются микобактерии туберкулеза в виде фильтрующихся L-форм. Вокруг этих очагов образуется перифокальное воспаление, нарушается их целостность, расплавляются участки казеозного некроза. При распаде такого очага микробы реверсируют в свою классическую форму и дают начало развитию различных форм вторичного туберкулеза (диссеминированной, очаговой и др.).

В патогенезе туберкулеза определенную роль играет и повторная экзогенная инфекция, в результате чего образуются свежие очаги в легких или обостряются старые.

Вторичный туберкулез возникает у людей, перенесших в прошлом первичную инфекцию и обладающих, хотя и ослабленным, противотуберкулезным иммунитетом. Процесс развивается на фоне слабо выраженной аллергии, протекает хронически.

Патоморфологическая картина вторичного туберкулеза легких многообразна - от мелких, отграниченных от окружающей ткани единичных очагов до крупных множественных фокусов воспаления с распадом и образованием каверн.

Методы лучевой диагностики туберкулёза:

- в основном – рентгенодиагностика.

1.Для раннего выявления туберкулёза легких и плевры во многих странах, в том числе и РФ, используют флюорографию. Современной считается цифровая флюорография. Однако ещё много плёночных флюороаппаратов с размером кадра флюоропленки 100 х 100 мм или 70х 70 мм. Часто применяется ретроспективный анализ предыдущих флюорограмм или Р- грамм.

2. Обзорная Р-графия в прямой проекции, при необходимости в боковой проекции, и томография обычная или КТ. Редко –Р- скопия.

Клиническая классификация туберкулеза отражает основные характеристики: клинические формы и локализацию поражения, особенности течения болезни, наличие осложнений и последствий. Подробно – см. распечатку.

Чаще Р- диагностика или контроль лечения проводится по поводу:

- туберкулёза легких, в разнообразных формах,

- туберкулёза в\грудных л\узлов, в разных форм.

- туберкулезного плеврита,

- первичного тбц органов дыхания.

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием инфильтрации

в легочной ткани, инфильтрацией в регионарных внутригрудных лимфатических узлах и

лимфангитом (дорожкой) между ними. Он чаще наблюдается в детском возрасте, значительно реже -у лиц в возрасте 18-25 лет с “виражом” туберкулиновой реакции.

n Иногда может протекать малосимптомно. Чаще имеют место признаки туберкулезной интоксикации, особенно при вовлечении в процесс серозных оболочек (плеврит, полисерозит) и бронхов.

Различают неосложненное и осложненное течение первичного комплекса.

При неосложненном варианте у большинства больных первичный комплекс, особенно под влиянием химиотерапии, протекает малосимптомно, подвергаясь рассасыванию, уплотнению и обызвествлению.

При осложненном течении могут наблюдаться обширный инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие ателектаза в других участках легкого, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулез.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов развивается в результате первичного заражения туберкулезом детей, подростков и взрослых молодого возраста. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имеющихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах.

Различаются инфильтративный, опухолевидный и так называемые малые варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Инфильтративный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденит)характеризуется: а)их увеличением, б) развитием инфильтративных изменений в легочной ткани, в прикорневых ее отделах. В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации.

Инфильтративный бронхоаденит (обзорная рентгенограмма ОГК у ребенка).