Округлый туберкулёзный инфильтрат в верхней доле правого лёгкого (обзорная рентгенограмма и томограмма правого лёгкого).

Клиника инфильтративного туберкулеза легких, протекающего по типу облаковидного инфильтрата, перисциссурита или лобита, характеризуется острым началом и напоминает пневмонию, грипп или другое инфекционное заболевание. В части случаев заболевание начинается подостро. Иногда первым клиническим признаком становится кровохарканье или легочное кровотечение. Однако при тщательном расспросе у подавляющего большинства больных можно установить предвестники острой вспышки процесса в виде затяжного «катарра» дыхательных путей, рецидивирующего и длительно протекающего «гриппа», экссудативного или сухого плеврита.

Ванамнезе нередко встречается указание на контакт с бактериовыделителями. Больные жалуются на лихорадку, влажный кашель, боли в боку, умеренную одышку, плохое самочувствие. Отмечаются выраженные симптомы интоксикации (общая слабость, ночные профузные поты, лихо-радка). При лобитах определяются интенсивное притупление легочного звука, усиление голосо-вого дрожания, везико-бронхиальное дыхание, влажные мелкие или среднепузырчатые хрипы. При перисциссуритах отмечается так называемый висячий синдром в виде интенсивного притупления перкуторного звука на уровне междолевой борозды и менее отчетливого «тающего» приглушения легочного звука кверху или книзу от нее.

Облаковидный инфильтрат рентгенологически выглядит как нежная

слабоинтенсивная гомогенная тень с нечеткими, размытыми контурами с распространением на один или несколько сегментов, чаще верхних долей легких. По своей теневой картине похож на неспецифическую пневмонию, но отличается от нее рядом клинических признаков, стойкостью рентгенологических изменений, тенденцией к распаду и образованию каверны.

Диаметр инфильтратов достигает 3 – 5 см, без четких контуров, часто с полоcтью деструкции, в окружающей легочной ткани – очаговые изменения.

Исходы: деструкция, отторжение некроза с образованием рубца или очага.

Если деструкции не наступает, то образуется туберкулома.

Характер поражения при инфильтративном туберкулёзе уточняется при анализе линейных или компьютерных томограмм.

Полисегментарный инфильтративный туберкулез легких, с распадом. МБК+ (компьютерные томограммы).

Инфильтративный туберкулез с распадом в верхней доле правого легкого (рентгенограмма и линейные томограммы).

Если облаковидный инфильтрат локализуется у главной или дополнительной междолевой щели и связан с корнем легкого, то его определяют как краевой инфильтрат или перисциссурит.

Чаще всего располагается в верхней доле правого легкого. Вершина его обращена к корню легкого, а основание — к грудной стенке.

Верхняя его граница расплывчата и переходит без резких очертаний в малоизмененную легочную ткань, нижняя — четкая, соответствует междолевой плевре.

Схема изменений на рентгенограмме ОГК в прямой и боковой проекциях при перисциссурите: прилегание инфильтрата к междолевой щели и связанность с корнем лёгкого.

Распространение процесса на всю или большую часть доли легкого, четко

отграниченного междолевой бороздой, характеризует форму долевого туберку-

леза или лобита. Томографически поражение определяется в виде интенсивного сплошного затенения (гомогенный инфильтрат). Нередко выявляются центрально расположенные массивные фокусы уплотнения, единичные полости распада или много мелких полостей.

Исходы инфильтративного туберкулёза:

а)в благоприятных условиях при своевременном лечении состояние больного улучшается. Исчезают симптомы интоксикации, нормализуются показатели гемограммы, прекращается бактериовыделение. В течение нескольких месяцев происходит иногда полное рассасывание инфильтративно-воспалительных изменений и восстановление нормального легочного рисунка на рентгенограмме.

б)чаще в легком образуется индурационное поле с включением отдельных инкапсулированных очагов. Иногда длительное время могут сохранятся остаточные полости.

в) в некоторых случаях несколько очагов или округлый, хорошо очерченный фокус казеозного некроза размером более 10 мм могут превращаться в туберкулому.

г)если в результате интенсивного образования соединительной ткани резко сморщивается легочная паренхима, деформируются бронхи, утолщаются и спаиваются листки плевры, то возникает цирроз легкого.

д) ранний инфильтрат подвергается не только творожистому некрозу, но и гнойному расплавлению.

Расплавленные творожистые массы выделяются через бронхи, в результате образуется пневмониогенная каверна, знаменующая переход в форму кавернозного туберкулеза.

Дальнейшее развитие болезни может временно затихнуть и в фазе образования ранней каверны, которая сначала окружается поясом грануляций, потом и рубцовой тканью. Формируется кавернозный туберкулез легких. Иногда может быть прогрессирование с увеличением размера каверны или образованием новых каверн.

е) Творожисто- некротизированный и распавшийся ранний инфильтрат служит источником бронхогенного распространения. В участках легкого, в которые аспирируются творожистые массы, образуются новые очаги творожистой пневмонии и новые, часто крупные, каверны. В случае быстрого распространения воспалительного процес-са может развиться казеозная пневмония.

Инфильтративный туберкулез легких с распадом, образованием каверн и обсеменением

( компьютерные томограммы на разных уровнях).

Инфильтративный туберкулёз легких с обсеменением (КТ).

Казеозная пневмония (КП) характеризуется остро развивающимся необратимым обширным творожистым некрозом без четких границ, возникающим на фоне выраженного иммунодефицита при бурном и массивном размножении микобактерий туберкулеза.

Как правило, КП поражает целую долю одного или обоих легких. Заболевание начинается остро, с высокой лихорадкой, нередко гектического типа, быстро нарастающими симптомами интоксика-ции и на первых порах напоминает крупозную пневмонию. Р-картина КП представляется сначала в виде неравномерного, а затем интенсивного диффузного затенения доли легкого без существенного измене­ния её объема. Местами в ней можно обнаружить отдельные более плотные, крупные очаги, участки просветления, образующиеся в результате быстрого распада казеозных масс. Нередко процесс распространяется за пределы доли, вплоть до тотального поражения всего легкого.

n Кавернозный туберкулёз - такая клиническая форма туберкулеза легких представляет собой эволютивную форму деструктивного туберкулеза, характеризующуюся образованием хорошо очерченной сформированной каверны без выраженной перестройки окружающей легочной ткани и без выраженной очаговой диссеминации.

n Может образовываться из инфильтративного или очагового туберкулеза легких, а также при инфильтративном обострении с распадом и кавернизацией туберкулём. В значительной части случаев встречается мало-или бессимптомное течение. Нередко кавернозный туберкулез диагностируют при проверочном флюорографическом обследовании.

Изменения на Р-грамме ОГК в прямой проекции при кавернозном туберкулёзе: наличие тонкостенной полости с гладкими внутренними и наружными контурами, ограниченное очаговое поражение, отсутствие или минимальные фиброзно-склеротические изменения в прилежащей легочной ткани.

Кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого, рентгенограмма (слева) и томограмма (справа). Тонкостенная округлая полость вовтором сегменте в зоне ограниченного очагового поражения.

Фиброзно-кавернозный туберкулез (ФКТ) легких представляет собой завершающую форму прогрессирующего деструктивного туберкулезного процесса, отличающуюся хроническим волнообразным течением с повторными обострениями, увеличением протяженности поражения и очагового обсеменения и различными осложнениями,

ФКТ характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани и бронхогенными отсевами различной давности. Формируется ФКТ легких из инфильтративного, кавернозного или диссеминированного процесса при прогрессирующем течении заболевания.

Исходно более опасен для развития хронического процесса инфильтративный и кавернозный туберкулез легких, затем — диссеминированный и очаговый. При наличии распада в зоне туберкулезного поражения ФКТ развивается у 1/3 больных. Образование соединительнотканной капсулы вокруг каверны является положительной защитной реакцией организма, направленной на отграничение патологического процесса и уменьшение всасывания в кровь продуктов жизнедеятельности МВТ. Клинически это проявляется уменьшением признаков специфической интоксикации в периоды относительной ремиссии.

Однако одновременно фиброзная ткань препятствует поступлению в каверну антибактериальных препаратов в достаточной концентрации, что закономерно способствует развитию МЛУ МБТ. Необратимость и распространенность фиброзных изменений в сочетании с крайне ограниченными возможностями эффективной антибактериальной химиотерапии заставляет возлагать основные надежды в лечении на хирургический метод, что становится все более актуальным в свете увеличения частоты МЛР МБТ.

Различают два клинических варианта течения ФКТ легких:

Ограниченный и относительно стабильный ФКТ (фаза относительной стабилизации), когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса с прекращением бактериовыделения и клинических симптомов. Наличие ограниченного и относительно стабильного течения ФКТ легких является лишь временной фазой патологического процесса, поэтому при неблагоприятных условиях возможен переход в фазу некупируемого регрессирования, что существенно ухудшает прогноз заболевания.

Прогрессирующий ФКТ, характеризующийся сменой обострений и ремиссий с постоянным или интермиттирующим бактериовыделением. В периоды обострения в легких появляются новые участки воспаления с образованием новых каверн, вплоть до полного разрушения легкого. Прогрессирующий ФКТ легких нередко сопровождается развитием неспецифической инфекции и различных осложнений, что усугубляет течение заболевания.

Ведущим клиническим симптомом у больных ФКТ является кашель с выделением мокроты, встречающийся у 85—87% больных.

Примерно у 2/3 больных ФКТ отмечается клинически значимая одышка.

Схема изменений на Р- грамме ОГК в пр. проекции при ФКТ :длительно существующие, хронические, сформированные каверны, тенденция к прогрессированию и диссеминации в апикокаудальном направлении, а также наличие признаков фиброзной, эмфизематозной и дистрофической перестройки окружающей легочной ткани.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, обзорная Р- грамма.В верхних долях обоих легких на фоне выраженного пневмосклероза видны каверны неправильной формы с толстыми фиброзными стенками, с неровным внутренним контуром.

ФКТ в верхней доле правого легкого с выраженным фиброзным сморщиванием доли. Инфильтративный отсев в среднем поле левого легкого. Смещение верхней части срединной тени в сторону поражения.

Характерная Р-картина выявляется у больных распространенным ФКТ с обширным, тотальным поражением одного из легких, известным под названием «разрушенного легкого». Имеются отчетливое уменьшение объема соответствующего гемиторакса, смещение трахеи и органов средостения в больную сторону, сужение межреберных промежутков, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности. Легочное поле интенсивно негомогенно затенено за счет цирротического уплотнения легочной ткани и резкого утолщения плевры. У всех пациентов с ФКТ развивается артериальная гипертензия в малом круге кровообращения и формируется хроническое легочное сердце.

Осложнения при ФКТ легких:

-туберкулёз бронхов,

-туберкулез плевры. Нередко в процесс вовлекаются висцеральная, а затем и париетальная плевры, с развитием хронической специфической или смешанной эмпиемы плевры. Острый пиопневмоторакс может сопровождаться аррозионным внутриплевральным кровотечением, бронхоплевральным и плевроторакальным свищами.

вторичная казеозная пневмония

-дыхательная недостаточность

-Легочные кровотечения и кровохарканья.

Кахексия (белково-энергетическая недостаточность), интоксикация, амилоидоз внутренних органов также являются частыми причинами летальных исходов у больных ФКТ.

У больных ФКТ легких, осложненном амилоидозом внутренних органов, прижизненно диагноз ставят путем пункционной биопсии почек, селезенки и печени.

Диссеминированный туберкулез легких —это распространенный, чаще двусторонний туберкулезный процесс с объемом поражения 3-х и более бронхолегочных сегментов, который характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов в легких в результате рассеивания микобактерий туберкулеза (МБТ) гематогенным, лимфогематогенным, реже лимфогенным и лимфобронхогенным путями.

По характеру течения туберкулезного процесса принято выделять острый, подострый, хронический варианты диссеминированного туберкулеза легких.

Острый крупноочаговый диссеминированный туберкулез легких обычно начинается под маской острого инфекционного заболевания или острой пневмонии и проявляется выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными симптомами.

В начале заболевания симптомы интоксикации не выражены и неопределенны: больных беспокоит слабость, недомогание, ухудшение сна и аппетита, диспептические расстройства, головная боль, субфебрильная температура, кашель, сухой или с незначительным выделением мокро­ты.

Однако быстро в течение 1—2 недель их состояние ухудшается, симптомы интоксикации становится более выраженными: температура приобретает фебрильный характер, поднимаясь до 39-40 градусов, появляются ночные поты, нарастают слабость, адинамия, тахикардия, акроцианоз, иногда появляется желтушное окрашивание кожных покровов. Кашель становиться влажным с выделением слизисто-гнойной мокроты, развивается одышка, возможно появление геморрагического синдрома. В легких в разгар заболевания выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы, в мокроте часто обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Р- картина при диссеминированном туберкулёзе характеризуется множественными, двусторонними густо расположенными преимущественно в верхних отделах очагами, местами сливающимися между собой, смазанным легочным рисунком. Эти очаги, сливаясь, образуют фокусы и участки инфильтрации. Иногда такую картину называют «снежная буря». Часто могут быть множественные полости распада и выделение МБК.

При прогрессировании процесса, особенно если он принимает генерализованный характер, поражаются не только легкие, но и серозные оболочки, селезенка, кишечник и другие внут­ренние органы. В подобных случаях больные при своевременно нераспознанном туберкулезе и при поздно начатом лечении быстро погибают.

При своевременно начатой и правильно проведенной комплексной терапии прогноз острого диссеминированного туберкулеза легких относительно благоприятный.

Подострый диссеминированный туберкулез легких— наиболее частый вариант течения. Клинические проявления при подостром диссеминированном туберкулезе по существу такие же, как при остром варианте течения, но степень выраженности их слабее.

Гораздо чаще заболевание развивается постепенно, в течение нескольких недель или даже месяцев. Когда больные обращаются за медицинской помощью, на рентгенограмме грудной клетки уже имеются очаговые изменения.

Подострый диссеминированный туберкулез протекает многообразно. У одних после некоторого периода недомогания повышается температура и появляются функциональные нарушения, напоминающие картину острого инфекционного заболевания, у других процесс про­текает под маской гриппа, затянувшегося бронхита, пневмонии. Этой форме туберкулезу легких может предшествовать или сопутствовать экссудативный плеврит.

Подострый диссеминированный туберкулез легких выявляется по обращаемости у 2/3 больных. Значительно реже подострый диссеминированный туберкулез протекает малосимптомно и диагностируется при флюорографическом исследовании.

Подострый диссеминированный туберкулез в Р- изображении характеризуется двусторонними изменениями, чаще распространенными, реже ограниченными в пределах 3-4 сегментов туберкулёзными очагами различных размеров. Выделяют: мелкоочаговую (2—4 мм), среднеочаговую (4—6 мм) и крупноочаговую (6-10 мм) диссеминацию. В верхушечных сегментах очаги располагаются в виде групп и скоплений, сливаются, образуя инфильтративные фокусы. Число очагов и их размеры уменьшаются к базальным сегментам. При неблагоприятном течении процесса формируются каверны. Наиболее часто они локализуются в верхушках, в подключичных зонах, а также в 6-м сегменте.