ОЩАЯ ПАТОЛОГИЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Нефротичесиий синдром не является самостоятельным заболева­нием, как это полагали, когда возник термин "нефроз".

Основные клинические проявления нефротического синдрома: протеинурия, гипопротеинемия, гиперлипемия и отеки, как правило наблюдается на фоне какого-то первичного заболевания либо почек, либо обмена веществ, либо инфекционного или воспалительного про­цесса.

При нефротическом синдроме первичным и наиболее существенным с точки зрения патогенеза является повреждение клубочковой мембра­ны, делающее ее легко проницаемой для белков крови. Это чаще все­го так называемые субмикроскопические изменения, обнаруживаемые только с помощью электронного микроскопа.

Повреждения мембран могут быть обусловлены токсическими воз­действиями. Но чаще всего они вызваны иммунными механизмами, аутоантителами, иммунными комплексами, компонентами комплемента, имеет место и повреждения ферментами (в частности лизосомальными): ферментами, расщепляющими гепаринсульфат, протеазами, фосфолипазами.

Через поврежденную мембрану в фильтрат начинают поступать в очень больших количествах белки крови, в первую очередь, альбу­мины.

Количество белка в фильтрате превосходит возможности канальцевой реабсорбции. Перегруженные эпителиоциты функционально исто­щены, они теряют способность расщеплять захваченные из первичной мочи белки, и поступающие в кровь вследствие гиперлипемии (см. ниже), капельки жира. Развиваются вторичные грубые морфологиче­ские изменения канальцев (белковая и жировая дистрофия), хорошо определяемые под микроскопом (традиционное положение: "нефроз -болезнь канальцев").

Почечные функции при нефротическом синдроме могут длитель­ное время осуществляться удовлетворительно.

Почечный кровоток и фильтрация остаются в пределах нормы, иногда даже увеличиваются.

Канальцевая реабсорбция и секреция (за исключением реаб­сорбции белка) сохраняются на достаточно высоком уровне и мо­гут даже активироваться под влиянием вторичного гиперальдостеронизма (см. ниже).

Количество мочи чаще всего уменьшено (вторичный альдостеронизм). Однако иногда выделяется нормальное или даже повышен­ное количество мочи ("осмотический диурез" за счет альбуминов в первичной моче).

Моча содержит много белка - массивная протеинурия. Весьма характерно выведение мочевых цилиндров - цилиндрурия.

Последствия уменьшения содержания белка в крови:

-Альбумины - гипоонкия, отеки.

-Антитромбин III - склонность к тромбозам и тромбоэмболиям.

-Факторы свертывания крови - геморрагический диатез.

-Компоненты комплемента, иммуноглобулины (IgG) - уменьшение резистентности к инфекциям.

-Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) - ускоренное развитие атеросклероза.

-Белки, транспортирующие микроэлементы - дефицит Fe, Cu, Zn.

-Белки, транспортирующие гормоны - эндокринные нарушения.

Характерная для нефрозов гиперлипемия - высокое содержание в крови триглицеридов, фосфолипидов, холестерина (количество липопротеидов очень низкой плотности нарастает по мере прогрессирования заболевания, развивается ранний атеросклероз) - тоже вероятно обусловлено нарушениями обмена белка.

Гиперлипемию связывает с нарушениями синтеза липопротеидов в перегруженном гепатоците и снижением содержания в крови липопротеидной липазы.

Отеки.Ни при каком другом патологическом процессе в организме незадерживается столько жидкости как при тяжелом нефрозе. Опи­саны случаи, когда отечная жидкость составляет 30-40% веса тела.

Характерен системный отек с накоплением жидкости в сероз­ных полостях - анасарка.

Патогенез

1. Первичный фактор - гипоонкия: жидкость, вышедшая в тка­ни, не может вернуться обратно в сосудистое русло.

2. Вторичный альдостеронизм: перемещение массы жидкости в ткани и полости сокращает клубочковый кровоток и активирует сек­рецию ренина.

3. В той или иной степени может оказаться недостаточным лимфоотток из-за очень большого количества жидкости, перепол­няющей ткани.

При нефрозе может снижаться содержание К⁺ в крови, вследст­вие его усиленной секреции в канальцах под влиянием альдостерона.

ТУБУЛОПАТИИ

Тубулопатии– это заболевания почек с первичным ведущим поражением канальцев, которое сопровождается нарушением их концентрационной, реабсорбционной и секреторной функции.

Выделяяют приобретенные и наследственные тубулопатии.

К приобретенным тубулопатиям относят: острая почечная недостаточность (ОПН) и хронические тубулопатии (миеломная и подагрическая почка).

Наследственныетубулопатии обусловлены различными формами ферментопатий. Отсутствие или депрессия транспортных ферментов, белков, эпителия канальцев, фосфолипидов мембран приводит к нарушению реабсорбции определенных веществ. Например, цистинурия, индолацетурия, фосфатурия, почечный диабет, почечный ацидоз. Наиболее тяжелым по клиническому течению является синдром Фанкони. При нем нарушается одновременно реабсорбция глюкозы, фосфатов, аминокислот, гидрокарбонатов. Также развивается ацидоз и гипокалиемия, гипофосфатемический рахит с нормокальциемией, обезвоживание организма из-за осмотического диуреза.